母婴保健技术人员执业合格证审批表

母婴保健技术人员执业合格证审批表申请人姓名：申请母婴保健技术服务项目：执业机构名称：填报时间：年月日注：此表后附申请人身份证、学历、职称、执业资格、执业机构《医疗机构执业许可证》（正副本）、培训等证明材料复印件、两张两寸个人照片。表1-1《母婴保健技术人员执业合格证》审批表姓名性别照片学历毕业医学院校所学专业技术专科技术职称电话专业技术培训简历专业技术工作经历表1-2单位意见单位盖章负责人签字年月日部门审批意见单位盖章年月日主管领导意见单位盖章负责人签字年月日母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号机构性质申请日期年月日同意文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表1填表说明□内用划“√”方式填报。科目；未划分二级学科旳（专业组）旳，只填报到一级诊断科目；未开展旳服务科目不必填报。附表2医疗保健机构简况机构名称机构评审同意等级：级等登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）从属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码：姓名性别□男□女□

姓名性别□男□女 □出生年月专业出生年月专业职务职称 职务职称最高学历最高学历服务方式□小区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注附表3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置状况表请在□中划“√”代码诊断科目备注代码诊断科目备注□01.妇女保健科□06内科□01.01青春期保健□01.02围产期保健□07外科□01.03更年期保健□01.04妇女心理行为□08眼科□01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□09耳鼻咽喉科□01.07其他□10口腔科□02小朋友保健科□02.01集体小朋友保健□11皮肤科□02.02小朋友生长发育□02.03小朋友营养□12精神科□02.04小朋友心理行为□02.05小朋友五官保健□13传染科□02.06小朋友康复□02.07其他□14麻醉科（手术室）□03婚检专科□15医学检查科□03.01男性婚检□15.01常规检查□03.02女性婚检□15.02生化检查□15.03内分泌检查□04妇产科□15.04临床免疫□04.01妇科□15.05细胞检查遗传检查：分子检查□04.02产科□15.06其他□04.03计划生育□04.04内分泌□16病理科□04.05生殖健康□04.06其他□17医学影像科□17.01X线诊断专业□05儿科□17.02超声诊断专业□05.01新生儿急救□17.03心电诊断专业□05.02小儿传染病□17.04□05.03小儿消化□17.05神经肌肉电图专业□05.04小儿呼吸□17.06其他□05.05小儿心脏病□05.06小儿肾病□18中医科□05.07小儿血液病□05.08小儿神经病学□19其他□05.09小儿内分泌□05.10小儿遗传病□05.11小儿免疫□05.12小儿营养不良性疾病防治□05.13其他附表4人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士小朋友保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检查师副主任检查师主管检查师检查师检查员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员

附表5母婴保健技术服务仪器设备状况婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传染病诊断设备有(数)设备项目名称（1）妇科检查台、检查床（1）B型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）一般双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和X光机辅助设备（4）一般电冰箱、一般离心机（5）其他（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有(数)（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量一般、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药物或制剂（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备急救设备及物品件（11）一般天平、分析天平（6）手术包（12）PCR热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器（8）供氧、急救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设备（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检查等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其他

附表6提交文献、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务许可登记提交旳文献、证件名称上级主管部门签订意见（章）年月日附表7审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表8核准登记事项登记号（医疗机构）：医疗保健机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（重要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：附表9核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告状况同意文号核准日期领证人签字：