室性心律失常诊治进展

室性心律失常与心脏性猝死心脏性猝死是世界性难题；据AHA统计，心脏性猝死约占心脏疾病死亡的一半和总死亡率的七分之一。其中，60％以上的猝死发生于院外室性心律失常是引起心脏性猝死的主要原因之一。据统计我国每年约有54万人发生心脏性猝死。有临床研究发现，62％的心脏性猝死由室性心动过速引起，13％为尖端扭转性室速，还有8％为原发性室速。第一页，共31页。第二页，共31页。室性心律失常的分类以心脏基础分类

——不合并器质性心脏病

——合并器质性心脏病以预后分类

——良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常，

一般为室性早搏或短阵室性心动过速.

——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。

——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。

第三页，共31页。室性心律失常的分类根据临床症状来分类

——稳定

——血液动力学不稳定根据心电图来分类

——室性早博（偶发、频发或单源、多源）

——非持续性室速（单形性、多形性）

——持续性室速（单形性、多形性）

——束支折返性心动过速

——双向性室速

——尖端扭转型室速(TDP)

——室扑

——室颤第四页，共31页。室性心律失常的诊断VereckeiaVR单导联诊断VT第五页，共31页。第六页，共31页。第七页，共31页。第八页，共31页。第九页，共31页。室性心律失常的危险分层有猝死家族史，有冠心病心肌梗死、心功能不全及遗传心律失常病史患者易患SCD近年发现左室射血分数、T波电交替和QRS的宽度预测SCD的价值更大。第十页，共31页。室性心律失常的治疗药物治疗------抗心律失常药物------非抗心律失常药物非药物治疗------植入型心律转复除颤器（ICD)------消融------外科和血管重建治疗------基因治疗？第十一页，共31页。抗心律失常药物VaughanWilliams分类法类别机制药物Ⅰ阻断钠通道（向内）利多卡因、心律平Ⅱ阻断b受体倍他乐克Ⅲ阻断钾通道（向外）胺碘酮、索他洛尔Ⅳ阻断钙通道（向内）异搏定局限性：VaughanWilliams分类方法的资料来源于单细胞微电极记录、全细胞的电压钳制和膜片钳，较简单的显示了这些药物在正常组织中如何调节离子通道的传导性的。相对于体内的电生理作用来说，所能够提供的信息是贫乏的。抗心律失常药物(AAD)第十二页，共31页。CAST试验影响与评价：（1）CAST试验的意外结果震惊中外，是心脏病学史的里程碑，也是心律失常药物治疗领域安全性研究最重要的事件之一。（2）药物增加死亡率的机制至今不清，可能与负性肌力、致命性心律失常有关（3）美国FDA规定：I类药物不能用于心梗后无症状的室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命的恶性室性心律失常抗心律失常药物，尤其是I类药物临床应用的安全性受到了质疑与挑战。Ⅰ类抗心律失常药物受到质疑AAD转折点-----CAST试验第十三页，共31页。CAST试验后的几项药物试验结果相似IMPACT试验：美西律治疗心梗病人心律失常时，随访12个月中死亡率7.6%，明显高于安慰剂组（4.8%）。提示：

1.评价抗心律失常药物的疗效不仅要看急性短期疗效，还要重视远期预后（死亡率等）。种类多时间长经验多

※2.药物治疗的天平似乎向Ⅲ类抗心律失常药物倾斜III类I类种类少时间短经验少质疑！Ⅰ类抗心律失常药物受到质疑抗心律失常的药物治疗第十四页，共31页。第一代：溴苄胺：最经典的复极抑制剂，称为室颤的化学除颤药物，急性短期应用。第二代：胺碘酮、索他洛尔：应用较早、广泛第三代：多菲利特、伊布利特（阻滞IKr）第四代：阿米利特阻滞IKr、IKs，兼有阻滞INa、ICa作用III类抗心律失常药物的分类1.按研发时间分类Ⅲ类AAD第十五页，共31页。AAD治疗室性心律失常的困惑及挑战治疗效果不满意；不能根治室性心律失常；长期应用多数有明显的心脏和/或心脏外副作用；对于遗传性室性心律失常，多数药物治疗常常无效或效果不好；β受体阻滞剂能够减少LQT综合征和儿茶酚胺敏感性多形性VT室性心律失常的发生和猝死，但仍有8-10％的猝死率；ATHENA研究提示决奈达隆对于轻度心功能不全患者是安全的，但对于室性心律失常的治疗研究还缺乏循证医学依据；新的抗心律失常药物如Azimilide和Vernakalan等，并未显示出治疗室性心律失常的优越性。第十六页，共31页。并不是所有的心律失常都要治疗：------只有危及生命的心律失常要治疗；药物的利弊两面性：-------只有那些从治疗中获益者才接受治疗；上游治疗的重要性（病因治疗）：

------心律失常在没有发生心律失常之前，就准备心律失常治疗；如在CHFA、B阶段就开始作HF治疗类似从非抗心律失常药物中寻找抗心律失常治疗：

-------跳出AAD治疗圈子。AAD理念的变迁第十七页，共31页。

非抗心律失常药物

他汀：

WanahitaN[1]等对荟萃分析150953个病例发现他汀治疗能减少冠心病或非缺血性心

肌病31％的VT/VF发生率。ACEI:AIRE试验：Ramipril治疗近期MI，15个月猝死比对照组降低30％；TRACE试验：Trandopril治疗AMI者24-50个月，SCD比对照组降低24％；

HOPE试验：Ramipril治疗心血管病5年，心脏骤停减少37％。ARB：ELITE试验Losartan与Captopril比较NYHAⅡ-Ⅳ级，EF≤40％，48周，猝死相对危险

ARB组降低36％。醛固酮受体阻滞剂：RELES试验NYHAⅢ-Ⅳ级，LVEF≤35%，安体舒通(25mg/d)与对照组比较，SCD发生

降低29％。

可能机制：

他汀、ACEI/ARB、醛固酮受体阻滞剂等治疗效应可能与延缓心肌重构，改善心功能、干预

原发病，拮抗交感神经功能或活性，降低心律失常、猝死率。第十八页，共31页。射频消融治疗射频消融术是室性心律失常的最具前景的治疗手段，成功率高且安全，可部分替代抗心律失常药物，避免药物所致的不良反应；室性心律失常的消融可在普通标测及三维标测下进行；特发性持续性室速、反复短阵室速（RMVT）、症状性频发室性早搏射频消融作为临床首选治疗已成共识普通透视下第十九页，共31页。室性心律失常的基质：局灶起源

微折返、触发、自律性等大折返

特殊的结构部位（束支、假腱索等）

瘢痕相关因素（心梗后、术后、心肌病等）

三维基质标测射频消融治疗第二十页，共31页。特殊室性心律失常的消融器质性心脏病合并室速：

三维标测系统指导下的基质标测和线性消融已是导管消融的主流。在

大的医疗中心器质性室速近期成功率达到90％，但随访中10－50％的

患者复发。

导管消融可减少器质性心脏病室速发生率，住院率减少，但仍有一定

的复发率，消融成功组的死亡率并没发现明显改善。特发性室颤的消融：Knecht等对特发性室颤患者进行消融并进行了长达5年的随访，结果证明该方法能够有效控制室颤的复发。

尽管如此，室颤高危人群，即使成功的消融后还是应该安置ICD。

遗传性室性心律失常的消融：

如长、短QT综合征，儿茶酚胺敏感性室速，Brugada综合征等患者

消融治疗近年来也取得一定疗效，它虽不能从根本上改变现症者及

其家族的遗传学基础，但足以消除症状和改善预后。第二十一页，共31页。室性心律失常的心外膜消融

研究表明超过30%的非缺血性心肌病室速以及10-30%的心梗后室速起源于心外膜；Grimard等人对32名心内膜消融无效的室速患者实施了经皮心外膜消融，证明心外膜消融不仅成功率高，而且并发症少，是一种安全可靠的射频消融方式；Garcia等人在ARVC/D合并室速的患者中使用心外膜标测消融技术，也取得了满意的结果；心内膜消融失败时，我们应该想到还有心外膜消融。第二十二页，共31页。室性心律失常的消融治疗已取得巨大进展，特别是特发性室性心律失常，根治性治疗策略作为首选；器质性心脏病室速的消融疗效尚不理想；新型标测技术磁导航等应用和消融器械的进步已使目前消融治疗达到既往难以预想的水准；心外膜消融的必要性：研究显示心外膜标测可在3/4的病例中发现基质，心外膜消融可在超过50%的既往失败病例中获得成功。是否也是目前器质性心脏病消融成功率低下的主要原因之一？射频消融疗效评价第二十三页，共31页。ICD一级预防适应症缺血性心肌病(ⅠA)和非缺血性心肌病(ⅠB)●AMI后至少40天●LVEF≤30—35%或35—40%●长期最佳药物治疗后NYHA分级Ⅱ--Ⅲ级●合理预期生存期超过1年且心功能良好第二十四页，共31页。ICD二级预防评价

优势：●ATP转复VT：89%--91%●DF终止无脉VT/VF：98%●非开胸植入死亡率：0.5—0.8%●越高危人群获益越大

CHD：>70y，EF<35%，QRS>120ms，

CABG,SVT(EPS)心脏移植过度期：心脏移植者20%死于等待供体●ICD+CRT(CRT-D)：减少远期死亡率问题：●术后并用胺碘酮和β受体阻滞剂：减少电风暴发作●植入ICD后两年：死亡24%—30%第二十五页，共31页。60%MUSTT55年54%MADIT42年20%CIDS33年37%CASH22年31%AVID3年ICD与抗心律失常药物治疗

在降低总死亡率方面的对照0%10%20%30%40%50%60%%死亡率降低程度1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.2KuckK.ACC98NewsOnline.April,1998.Pressrelease.3ConnollyS.ACC98NewsOnline.April,1998.Pressrelease.4MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.5BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.第二十六页，共31页。ICD与导管消融多中心SMASH研究提示导管消融可明显降低ICD放电达71％，但死亡率无明显差异，提示导管消融能有效减少ICD放电次数。多中心随机对照VTACH研究ICD植入前预防性应用导管消融术延长VT复发时间，减少术后1年和2年的ICD放电次数，且有改善患者临床症状、提高生活质量的趋势。但目前研究未发现导管消融不明显降低死亡率的原因，更大规模的研究仍是值得期待。第二十七页，共31页。室性心律失常的其他治疗迷宫手术；血运重建术(间接)；瓣膜置换术(间接)；左颈胸交感神经节切除术；切除异位兴奋灶或切除病灶(室壁瘤)；骨髓干细胞