循证医学证据检索(20121219第一附属医院)

两个故事、两篇文献、一句名言从剪指甲、洗手说起……第一页，共88页。两个故事（1）产褥热

1847年Semmelweis

维也纳大学研究产科学，观察发现：

很多产后妇女死于“产褥热”普通医生/实习医生接产13-18%助产士或接受过接生训练医生接产2%再观察：普通（实习）医生经常在接触死尸后不洗手直接助产。强烈建议：孕妇产前，医生必须洗手!但这一建议未被采纳。在当时强制医生洗手既让部分医生抱怨不已，也难于推行。而另外一些医生对这一建议十分恼火，导致Semmelweis失去维也纳医学院教职。2年后其助理教授被取消，离开维亚纳回布达佩斯，找不到工作。5年后在一所公立精神病院悄然离世（47岁）第二页，共88页。两个故事（2）幽门螺旋杆菌1979~1982年，BarryMarshall、RobinWarren在《柳叶刀》发文：消化性溃疡病是由幽门螺旋杆菌引起的。服用某抗生素2周后可清除，从而治愈。当时传统观点认为:过度胃酸分泌和精神应激是导致溃疡的关键。胃肠病学家和药厂研发很多抗酸药物。能治愈，但炎症反应依然存在。很多病人在首次治愈1-2年后复发，被建议精神情感咨询，降低工作负荷应激。疑问、质疑、批判（出于商业目的）、不信任。一位杰出胃肠病学专家甚至生气地说“这两个疯子在说一些疯话而已”。1994年，抑酸药物专利保护期限结束，NIH一次会议接受上述结论，此后批评销声匿迹。2005年，BarryMarshall等被授予诺贝尔生理学与医学奖。第三页，共88页。文献一：1989年的一项研究：在产科经常使用的226种方法中，临床试验或系统评价证明：

20%有效或疗效大于副作用

30%是有害或疗效可疑

50%缺乏随机试验证据第四页，共88页。文献二：从1950s起，医学教科书推荐利多卡因作为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。从1960s-1990s的9项8745人的随机对照试验研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。第五页，共88页。哈佛大学医学院院长SydneyBurwell教授曾对学生说过这样一段话：在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。

第六页，共88页。·经验其实并不可靠；·医学干预，不管新旧，都应接受严格的科学评估；·应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践。·所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上。启示：第七页，共88页。循证医学

evidence-basedmedicine,EBM1990s兴起新兴交叉临床医学基础学科“21世纪的临床医学”第八页，共88页。内容提要循证医学概述循证医学资源证据检索策略证据管理工具循证医学及证据检索启示第九页，共88页。一、循证医学概述（1）循证医学的产生与发展社会革命、历史发展、学科产生必不可少的三个条件技术条件（实力）思想条件（想法）奠基人、开拓者（牛人）第十页，共88页。技术条件循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关1948年，英国统计学家Hill领导开展世界上第一个临床随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial,RCT），评估了链霉素治疗肺结核的疗效1976年，美国心理学家Glass首次提出Metaanalysis一词及其统计学分析方法1982年，英国Chalmers提出了累积性Metaanalysis概念第十一页，共88页。思想条件相关学科学术思想的发展，为循证医学的产生奠定了学术基础综述：研究的起点、阶段进展的总结、临床诊疗措施的评价….传统的“叙述性文献综述”（Narrativereview）始于1970年代的系统评价（SystematicReview,SR）为循证医学的产生提供了最好的证据第十二页，共88页。奠基人ArchieCochrane

（1909-1988）DavidSackettIainChalmersWho?Evidence-basedmedicine:Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine，JAMA，1992－－GordonGuyatt开拓者第十三页，共88页。（2）循证医学基本理念“Evidence-basedmedicine（EBM）istheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.”

--DavidSackett《Evidence-basedmedicine:howtopracticeandteachEBM》2nd.

2000第十四页，共88页。（2）循证医学基本理念

“Evidence-basedmedicine（EBM）istheintegrationofclinicalexpertise,patientvalues,andthecurrentbestevidenceintothedecisionmakingprocessforpatientcare.

--DavidSackett

2002

第十五页，共88页。

循证医学（evidence-basedmedicine,EBM）是遵循证据的医学，强调医师对患者的诊断和治疗必须基于当前可得到的最佳临床研究证据；结合医师个人的临床技能和经验；并尊重病人的选择和意愿。三者缺一不可，从而保证患者得到当前最好的治疗效果。－－李幼平《循证医学》2004（2）循证医学基本理念第十六页，共88页。促进临床决策科学化；促进临床医师素质提高；促进临床科学研究的发展；促进临床教学水平提高；有利于卫生行政决策科学化；有利于患者监督医疗，保障自身权利（3）了解循证医学的意义第十七页，共88页。二、循证医学资源综合性（医学）文献数据库循证医学专业数据库循证医学期刊资源其他重要循证医学相关数据库临床实践指南数据库循证医学专业搜索引擎中文期刊资源第十八页，共88页。NationalCenterforBiotechnologyInformation,U.S.NationalLibraryofMedicine

（免费摘要及OA期刊、商业库链接）Copyright©2011ElsevierB.V.9:8081/index.jsp汕医图书馆本地镜像©2012中国医学科学院北京协和医学院医学信息研究所/图书馆

综合性文献数据库/第十九页，共88页。第二十页，共88页。EMBASE按研究问题检索CochraneReviewControlledclinicaltrialMetaanalysisRandomizedcontrolledtrialSystematicReview第二十一页，共88页。随机对照试验Meta分析第二十二页，共88页。CBM中原始研究文献（RCT）去掉纯动物研究的原理及方法#56假定为当前查到的原始研究文献的总体#57动物inCT(或特征词：动物）#58人类inCT(或特征词：人类）#59#57NOT#58#60#56NOT#59当前文献总体纯动物文献混合研究文献纯人类文献第二十三页，共88页。循证医学专业数据库免费检索摘要CochraneDatabaseofSystematicReviewsDatabaseofAbstractsofReviewsofEffecsCochraneCentralRegisterofControlledTrialsCochraneMethodologyReviewsHealthTechnologyAssessmentDatabaseNHSEconomicEvaluationDatabaseAbouttheCochrane第二十四页，共88页。循证医学专业数据库Copyright(c)2000-2012OvidTechnologies,Inc.

第二十五页，共88页。循证医学期刊资源第二十六页，共88页。循证医学期刊资源英国OxfordHSR&DDirectorate于1994年创办可免费获取全文美国内科医师协会和美国内科协会联合主办第二十七页，共88页。

其他重要循证医学资源以Q&A方式呈现的循证医学的数据库“电子书”临床决策数据库，整合CE偏重于诊断与治疗指南EBSCO公司遵循EBM原则所开发的一个专门为医护人员提供及时临床咨询，解答临床问题的一个实证医学资料数据库。支持移动设备个人创立－基金资助－公司收购第二十八页，共88页。第二十九页，共88页。美国临床暨循证医药学数据库事实型数据库即时实证医学及临床医疗资讯个人创立－基金资助－公司收购检索DARE,NHSEEDandHTA

英国第三十页，共88页。临床实践指南数据库注：临床实践指南（ClinicalPracticeGuidelines）：是对恰当的治疗方案进行系统完善后的说明；主要用于协助临床医生和患者针对特定的临床情况，选择合理的治疗方案。免费第三十一页，共88页。临床实践指南数据库苏格兰校际指南重点关注癌症、心血管和心理卫生领域新西兰临床实践指南研究组英国国家卫生保健示范研究所第三十二页，共88页。循证医学专业搜索引擎/第三十三页，共88页。清华同方重庆维普北京万方数据中文（全文）期刊资源第三十四页，共88页。中国人民解放军北京军区总医院免费阅读全文四川大学华西医院中国循证医学中心免费阅读全文第三十五页，共88页。广东省循证医学科研中心;广东省人民医院;中山医科大学附属第三医院

免费阅读全文复旦大学免费阅读全文CNKI、维谱、万方数据等收录第三十六页，共88页。三、证据检索策略策略分解问题合理选词证据分类根据级别选择资源全面检索第三十七页，共88页。分解问题:将临床问题分解成若干要素第三十八页，共88页。合理选词第三十九页，共88页。证据分类第四十页，共88页。根据级别(新九级）第四十一页，共88页。首选CochraneLibrary（OVIDEBMR）CDSR；CochraneLibrary（OVIDEBMR）DARE，CCTR

Evidence-BasedMedicine,ACPJournalClub，Bandolier，中国循证医学杂志，循证医学；PubMed,EMBASE,中国生物医学文献数据库(CBM)原始研究杂志：Lancet、BMJ、JAMA、NEJM等临床实践指南:NGC，CMACPGs，SumSearch，TRIP其据证据资源:MD，BMJBP/CE，DynaMed等选择资源

以检索治疗证据（评价干预措施疗效）为例第四十二页，共88页。全面检索所有的循证医学资源（根据检索目的）

循证医学专业数据库、综合性书目数据库、临床实践指南数据库、循证医学专业电子期刊、经典教科书、循证医学专业搜索引擎每个数据库中的查全、查准举例：在中国生物医学文献数据库（CBM）查找“高血压药物疗法的系统评价”第四十三页，共88页。举例1：在中国生物医学文献数据库（CBM）查找“高血压药物疗法的系统评价”高血压/全部树/DT/ZD-限定:Meta分析

检索到38篇

第四十四页，共88页。第四十五页，共88页。第四十六页，共88页。第四十七页，共88页。扩展检索策略：#1高血压/全部树/DT/ZD#2抗高血压药/全部树/AD/AE/CT/PO/TU#3高血压and(中药治疗OR药物治疗OR药物疗法OR中草药治疗……）#4#1OR#2OR#3第四十八页，共88页。#5系统评价OR系统性评价OR系统综述OR系统性综述OR（英文题目:systematicreview）OR（英文题目:metaanalysis）OR（英文题目:metaanalyses）ORmeta分析OR主成分分析OR系统性分析OR汇总分析OR集成分析OR荟萃分析第四十九页，共88页。#6Meta分析/全部树/全部副主题词#7Meta分析（主题）/全部树/全部副主题词#8#5OR#6OR#7#9#4AND#8检索到102篇第五十页，共88页。举例：PubMed检索例2:β受体阻滞剂在治疗高血压病中的地位的重新评价

β受体阻滞剂的问世和临床应用深刻改变了心血管疾病治疗的模式,具有明确抗心肌缺血、抗心律失常作用,在治疗心肌梗死、慢性心力衰竭等疾病中具有非常重要作用,还可能通过降低心脏输出量、抑制肾素释放以及降低交感输出等机制降低血压,因此也被欧美、中国等多个指南认定为治疗高血压病的一线药物。但是一些系统回顾分析在综合过去的临床试验后,对β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位提出了质疑,一篇系统评价更明确提出是该结束将β受体阻滞剂作为治疗高血压病一线药物的时代了。第五十一页，共88页。第五十二页，共88页。第五十三页，共88页。第五十四页，共88页。第五十五页，共88页。第五十六页，共88页。第五十七页，共88页。第五十八页，共88页。HypertensionANDsystematic[sb]第五十九页，共88页。第六十页，共88页。β受体阻滞剂在治疗高血压病中的地位的重新评价PubMed初步检索策略#1Hypertension/DT#2Adrenergicbeta-Antagonists/TU(+)#3(#1AND#2)ANDsystematic[sb]

如何实现?第六十一页，共88页。第六十二页，共88页。第六十三页，共88页。第六十四页，共88页。第六十五页，共88页。第六十六页，共88页。第六十七页，共88页。第六十八页，共88页。第六十九页，共88页。第七十页，共88页。("Hypertension/drugtherapy"[Mesh])AND("Adrenergicbeta-Antagonists/administrationanddosage"[Mesh]OR"Adrenergicbeta-Antagonists/adverseeffects"[Mesh]OR"Adrenergicbeta-Antagonists/contraindications"[Mesh]OR"Adrenergicbeta-Antagonists/poisoning"[Mesh]OR"Adrenergicbeta-Antagonists/therapeuticuse"[Mesh]OR"Adrenergicbeta-Antagonists/toxicity"[Mesh])第七十一页，共88页。第七十二页，共88页。第七十三页，共88页。("Hypertension/drugtherapy"[Mesh])AND("Adrenergicbeta-Antagonists/administrationanddosage"[Mesh]OR"Adrenergicbeta-Antagonists/adverseeffects"[Mesh]OR"Adrenergicbeta-Antagonists/contraindications"[Mesh]OR"Adrenergicbeta-Antagonists/poisoning"[Mesh]OR"Adrenergicbeta-Antagonists/therapeuticuse"[Mesh]OR"Adrenergicbeta-Antagonists/toxicity"[Mesh])ANDsystematic[sb]

第七十四页，共88页。第七十五页，共88页。第七十六页，共88页。第七十七页，共88页。第七十八页，共88页。第七十九页，共88页。第八十页，共88页。四、证据管理、评价与利用工具Meta分析软件RevMan5第八十一页，共88页。快速挖掘分析信息的工具：●数据库自带的信息分析功能或工具●引文图谱分析工具软件HisCite－－汤森路透●文献分析软件RefViz●文献分析软件Quosa第八十二页，共88页。合成生物学（syntheticbiololgy），2000年之后发展起来的、并在近年广受关注的学科。在wos里以syntheticbiology进行检索，2009年10月30日可以获得