循证求源建立中国产科麻醉指南

第一页，共93页。第二页，共93页。

第三页，共93页。第四页，共93页。2007年10月1日

武汉协和医院住院病人手术总数252台.门诊手术50余台(整形外科两腺)

其中普外63台,ENT29台,眼科28台,手外28台妇产科24台,心胸外17台,骨科16台.神经外科7台.急诊手术20台,

亲体肾移植1台泌尿外科6台整形外科10台口腔科3台第五页，共93页。高危险

(>1/1000)一般非常安全

(<1/100K)100,00010,0001,000100101每年死亡人数1101001,00010,000100,0001,000,00010,000,000

蹦极登山遭遇事故的次数潜水化学生产特许飞行有计划的航班European

railroads核电站医疗行业医疗行业的危险Leape,LAsystemsanalysisapproachtomedicalerror.Journalofevaluationinclinicalpractice,1995;3,213-22第六页，共93页。福建一妇幼医院受医闹逼迫已停业7天(图)2007-07-1300:41:00来源:东南网(厦门)

网友评论787条

进入论坛核心提示：一名妇女在福建武夷山妇幼保健院检查治疗过程中病情出现变化，最后被迫切除子宫。病人家属用花圈堵住医院门口，找来亲属围住医院不让其营业。到目前为止该院已经停业7天，给很多患者带来不便。

第七页，共93页。广东省惠州市

24岁孕妇，第一胎急诊发作进入小金口医院分娩，夜晚2：00足月顺产诞下一女婴，当时母子平安，但是到了翌晨8点钟接到医院电话说，孕妇死亡，女婴健康，家属无法接受

围堵医院第八页，共93页。济南市长清区25岁的彭某在山大齐鲁医院产下一对双胞胎女儿后不幸死亡。彭某的丈夫梅某认为妻子死亡属医疗事故，梅某起诉山大齐鲁医院因医疗过错造成其妻死亡，并索赔45万元云南平安中西医结合医院一位姓唐的40岁孕妇在医院住院分娩，晚上顺利产下一个女婴，然而产后产妇并发羊水栓塞，虽然医护人员彻夜抢救，但唐某仍不幸死亡,要求医院赔偿50万元河南,青岛,湖北,广西等省均有产妇死亡赔偿案例第九页，共93页。婴儿赔偿代价更高2003年,武汉龙风胎赔偿283万人民币医院不作为致新生儿脑瘫被判赔偿218万元广西宜州市妇幼保健院北京新生儿脑瘫获最高额医疗赔偿费判赔116万友谊医院北京青年报最高检首次就医疗赔偿案抗诉安徽“脑瘫患儿案”再审家属要求赔偿350万包头.厦门等省市都有脑瘫巨额索赔的案例第十页，共93页。产科神经系统并发症产科麻醉后截瘫产科麻醉后股神经,坐骨神经功能异常(麻醉因素,产科因素)产科病人术后头痛(麻醉及非麻醉因素)其他第十一页，共93页。产科麻醉的特点麻醉对象均为中青年女性(特殊人群)涉及母婴的安全生理与病理状态并存患者及家属对产科风险误区麻醉及产科医师的疏忽产科麻醉涉及的内容;产科麻醉,分娩镇痛,产科术后镇痛,无痛人流第十二页，共93页。二十世纪美国公共卫生十大成就之一降低产妇及新生儿的死亡率产妇死亡率和婴儿的死亡率分别下降了100倍

1900年，与妊娠相关的产妇死亡率是1%；1岁以内的婴儿的死亡率是1/10。到1997年，分别下降到7.7/100,000和7.2/1000第十三页，共93页。分娩与产妇安全官方统计的中国人口是13亿，增长率是10/1,000产妇的年死亡率是60/100,000，死亡数是7800人/年美国的死亡率是7.7/100,000,同比死亡数是1001人/年。同比中国的产妇死亡人数比美国多6800人，是9.11.死亡数的近2倍。第十四页，共93页。分娩与优生——影响优生因素在围产期因素中主要为胎婴儿缺氧造成的脑神经细胞和大脑皮质损伤若能幸存，部分脑组织坏死或液化，日后出现各种锥体外运动系统损害的症状，运动失调及智力障碍等。出生前的原因占20%~30%。围产期的原因占70%~80%出生后的原因占10%~20%第十五页，共93页。中华人民共和国卫生部，2006

监测地区孕产妇死亡率(1/10万)年份Year总计Total城市Urban农村Rural199088.945.9112.5199561.939.276.0200053.028.969.6200150.233.161.9200243.222.358.2200351.327.665.4200448.326.163.0第十六页，共93页。麻醉－医疗高风险科室只有小手术！！没有小麻醉！！第十七页，共93页。外科医师治病麻醉医师保命无影灯下生命守护神第十八页，共93页。美国麻醉医师被诉讼的风险第十九页，共93页。TheNationalPractitionerDataBankandAnesthesiaMalpracticePaymentsbetween1991and2004,therewere276,274medicalmalpractice-relatedpaymentsintheUnitedStates.8297anesthesia-relatedmalpracticepaymentsweremadeonbehalfofpractitioners27.7%decreaseintheannualnumberofanesthesiamalpracticepaymentsper100,000peopleduringtheperiod2001–2004ascomparedwiththeperiodadecadeearlier1991–1994(0.26versus0.19)mediananesthesiamalpracticepayments,adjustedto2005dollars,increasedsignificantlyfrom1991to1994and2001to2004($69,330versus$205,222)AnesthAnalg2006;103:646-649

第二十页，共93页。美国：1989年，一例因麻醉造成脑损害的案，判决医疗赔偿费460万美元，创历史最高水平缺氧性脑损害患儿,获赔偿200万美圆(爱德华滋律师)在医疗事故赔偿中，有关麻醉造成损害的赔偿费最高，研究表明，10%的赔偿与麻醉有关，最高超过100万。ReneHeylen，etal//ActaAnesthesiologicaBelgica1997,48:175～182第二十一页，共93页。澳大利亚：一例缺氧性脑损害引起的赔偿高达230万美元(据1993年前资料)。英国：在一刮宫手术中，因麻醉失误导致患者永久性脑损害，医疗损害赔偿费为244000英镑(据1980年前资料)。荷兰：在请求医院给予赔偿的案件中，一半以上的案件很少超过3333美元，仅有3%的赔偿超过66666美元，其最高赔偿为55万美元ReneHeylen，etal//ActaAnesthesiologicaBelgica1997,48:175～182第二十二页，共93页。Factorsassociatedwithanaesthesia-relatedmaternalmortalityinatertiaryhospitalinNigeriaMaternalmortalityrateof678per100,000deliveries.Infection,haemorrhage,pre-eclampsia/eclampsiaandanaesthesiaweretheleadingcausesofmaternalmortality.Anaesthesiawasthesolecauseofsixmaternaldeaths.ThepatientsreceivedgeneralanaesthesiaforthesurgicalprocedureActaAnaesthesiologicaScandinavicaVolume50Issue2Page206-February2006第二十三页，共93页。Factorsassociatedwithanaesthesia-relatedmaternalmortalityinatertiaryhospitalinNigeriaDifficultairwaymanagementduringgeneralanaesthesia,inadequatesupervisionoftraineeanaesthetistsandalackofappropriatemonitorswerethemajoranaestheticreasonsformaternalmortalityActaAnaesthesiologicaScandinavicaVolume50Issue2Page206-February2006第二十四页，共93页。产科＋麻醉风险1＋1=?每分钟都有一位母亲死于妊娠和分娩并发症，每年有超过50万母亲死亡（WHO，2004a）。更有高达数百万母亲残疾。每年儿童总死亡中，将近400万是新生儿（Lawnetal，2004）*其它直接原因包括:子宫外孕、栓塞、麻醉原因

**间接原因包括:贫血、疟疾、心脏病

就业

2005世界卫生组织的报告第二十五页，共93页。产科麻醉风险在于1、产科病人的生理改变增加了风险2、产科麻醉特点：急诊多、肥胖病人多3、产科麻醉病人常伴有合并症4、产科本身的特点以及医务人员的误区第二十六页，共93页。最大的风险－没有意识到风险的存在第二十七页，共93页。剖宫产手术量巨大2004年中国剖宫产情况：总人数：13亿*出生率12.29‰*出生人数：1598万剖宫产比例：农村占总人口57%,剖宫产率25%城市占总人口43%,医院剖宫产率在40%总剖宫产手术:~500万农村剖宫产手术227万城市275万例2004年约500万的剖宫产手术在中国发生2004——2007年，人口出生率下降，但是剖宫产比例增加保守估计：2007年中国剖宫产手术量为500万。*DataFrom:2005年中国卫生年鉴第二十八页，共93页。循证医学-10年历史1987年，Cochrane根据产科RCT结果，揭示了循证医学的实质。1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提出了Evidence-BasedMedicine。1993年，成立了国际Cochrane协作网1996年，国际著名内科学家DavidL.Sackett明确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。

1999年，我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心。

第二十九页，共93页。循证医学证据的分类依据按质量和可靠程度大体可分为以下五级(可靠性依此降低)：一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta分析二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究四级：无对照的系列病例观察五级：专家意见或基于生理、病理生理和基础研究的证据第三十页，共93页。循证医学文献的类型Meta-analysisRCTSystematicreviewsCochranereviewsReviewofeffectsorclinicaltrails第三十一页，共93页。Cochrane系统评价的基本步骤提出问题收集随机对照试验确定纳入和排除标准资料提取各试验的质量评估统计学处理敏感性分析可靠性分析结论第三十二页，共93页。证据来源—原始研究证据PubMed数据库Embase数据库(EmbaseDatabase)中国生物医学文献数据库(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。国立研究注册(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一个由英国国立卫生服务部（NationalHealthServiceNHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。

第三十三页，共93页。证据来源—二次研究数据库

Cochrane图书馆(CochraneLibrary，CL)Ovid循证医学数据库美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库（NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTechnologyAssessmentStatements，NIHCS&TAS）由美国NIH的医学应用研究事务所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch,OMAR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。

第三十四页，共93页。证据来源—期刊

循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）

双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）联合主办。美国内科医生学院杂志联合（ACPJournalClub）

双月刊，由ACP和美国内科协会（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办。Bandolier单月刊，由NHS主办。循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）

季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办循证卫生保健杂志（Evidence－BasedHealthCare）

季刊，由英国出版。。

第三十五页，共93页。证据来源—指南国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构（AgencyforHealthcareResearchandQualityAHRQ）、美国医学会（AmericanMedicalAssociation,AMA）和美国卫生健康计划协会（AmericanAssociationofHealthPlans,AAHP）联合制作。指南（Guidelines）经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛津医学科学研究院（InstituteofHealthSciences,IHS）制作。第三十六页，共93页。部分循证医学数据库HealthcareSeries《美国临床医生事实型数据库》

Ovid循证医学数据库：ClinicalEvidence、ACPJournalClub、ConchraneControlledTrialsRegister(CCTR)、CochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR)、DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE)等第三十七页，共93页。循证医学金字塔第三十八页，共93页。美国产科麻醉学会于1999年发表了产科麻醉的临床指南（PracticeGuidelineforObstetricalAnesthesia）。但此后，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改。在美国，产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业。这不仅是因为产科麻醉充满了挑战，而且因为产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占的比例极高。在美国，因产科麻醉的併发症所引起的产妇死亡占所有妊娠死亡的第六位第三十九页，共93页。2007年美国麻醉医师学会发表的

产科麻醉临床指南简介

2007年中国产科麻醉指南大纲第四十页，共93页。ASAPracticeParametersPracticeStandardsPracticeGuidelinesPracticeAdvisoriesPolicystatementsOtherdocuments第四十一页，共93页。中国产科麻醉临床指南(2007年)一，妊娠期生理改变二，麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响1、麻醉性镇痛药2、镇静安定药3、全身麻醉药4、局部麻醉药第四十二页，共93页。中国产科麻醉临床指南(2007年)三、剖宫产的麻醉1.麻醉前的评估2.剖宫产麻醉注意事项3.麻醉方法4.高危妊娠产科麻醉第四十三页，共93页。中国产科麻醉临床指南(2007年)四、分娩镇痛1、椎管内阻滞的时机2、椎管内阻滞的药物及浓度3、连续硬膜外镇痛（CIE）4、联合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞5、可行走式分娩镇痛6、病人自控的硬膜外镇痛（PCEA）7、椎管内阻滞对子宫收缩的影响8、椎管内阻滞对分娩方式的影响9、分娩镇痛的管理第四十四页，共93页。妊娠期间孕妇生理的改变Whataretheimplications?第四十五页，共93页。

呼吸系统的改变

O2Consumption +20to+50%MinuteVentilation +50%TV +40%PaO2 +10%PaCO2 -15%HCO3 -15%FRC -20%第四十六页，共93页。心血管系统的改变

BloodVolume +35%PlasmaVolume +45%Hb -20%plt -10to20%ClottingFactors +50to+75%CO +40%SV +30%HR +15%to30%第四十七页，共93页。神经系统的改变

中枢神经系统对麻药的敏感性增高吸入麻醉药的MAC明显降低椎管内麻醉所需的局麻药用量明显减少第四十八页，共93页。消化系统的改变

胃酸分泌增加，PH值降低胃排空能力明显减弱幽门部抬高，胃内压增加食道喷门括约肌张力降低反流、误吸的危险性增加第四十九页，共93页。泌尿及内分泌系统的改变

GFR +50%Cr 0.5to0.6mg/dLBUN 8to9mg/dLGlucosuria 1to10gm/24hrProteinuria 0.3g/day[Normal0.25g/day]糖耐量减弱T3、T4水平增高第五十页，共93页。孕妇生理改变对麻醉的影响循环系统负荷增加，并发症增多氧耗增加而储氧能力减少，易缺氧对各种麻药的需求明显减少返流误吸的危险性增加困难气管插管比率增加妊娠合并症对麻醉有一定影响第五十一页，共93页。产科麻醉风险的防范心肺功能评估，困难气道评估困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因

PRACTICEGUIDELINESFOROBSTETRICANESTHESIAAnUpdatedReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonObstetricAnesthesia*(LastamendedonOctober18,2006)第五十二页，共93页。产科麻醉风险的防范禁食情况：择期手术至少禁食6小时，防止返流误吸

待产期间，提倡适当地饮用无渣液体饮料有肥胖症、糖尿病、胃食管反流、困难气道、有需手术分娩的可能性，譬如：胎儿健康情况不明、产程进展缓慢等情况不适合应用饮料第五十三页，共93页。产科麻醉风险的防范常规检查:应增加凝血功能检查，特别是血小板计数

并发症评估：产前子痫,妊高征,HELLPsyndrome,肥胖和糖尿病等第五十四页，共93页。麻醉前相关处理不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加可增加产妇的耗氧)准备麻醉机（即使是采用局部麻醉）和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗。预防大出血，建立快速输液输血通道PRACTICEGUIDELINESFOROBSTETRICANESTHESIAAnUpdatedReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonObstetricAnesthesia*(LastamendedonOctober18,2006)第五十五页，共93页。麻醉方法的合理选择

－减少麻醉风险第五十六页，共93页。AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists(ACOG);2002Jul.15p.

(ACOGpracticebulletin;no.36).[116references]Thecasefatalityrateofgeneralanesthesiaforcesareandeliveryisestimatedtobeapproximately32per1,000,000livebirthscomparedwith1.9per1,000,000livebirthsforregionalanesthesia.Failedintubationoccursin1outof250casesofgeneralanesthesiaadministeredtopregnantpatients.Thisrateisapproximately10-foldhigherthanitisinthenonpregnantpopulation全麻与局麻死亡率比较第五十七页，共93页。麻醉选择的建议全身麻醉时的产妇死亡率要比区域性麻醉时的产妇死亡率高在全麻下出生的新生儿的评分（ApgarScore）比在区域性麻醉下出生的新生儿的亚普格氏评分低因此产科麻醉椎管内阻滞是首选除非有禁忌症

对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管PRACTICEGUIDELINESFOROBSTETRICANESTHESIAAnUpdatedReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonObstetricAnesthesia*(LastamendedonOctober18,2006)第五十八页，共93页。分娩镇痛的方法局部麻醉骶管阻滞硬膜外镇痛腰麻-硬膜外联合镇痛静脉自控镇痛吸入麻醉镇痛充分镇痛尽少的运动阻滞第五十九页，共93页。美国——85%的产妇分娩时做到分娩镇痛，剖宫产率为10%-20%英国——1970年后分娩镇痛率达98%。1999年剖宫产率为18.5%加拿大剖宫产率：19%日本剖宫产率：7.3%

我国的分娩镇痛率不足5%，而剖宫产率却高达50%，甚至更高世界卫生组织倡导的剖宫产率为15％

第六十页，共93页。剖宫产麻醉与镇痛第六十一页，共93页。硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻醉（CSE）少用全麻麻醉方式的选择有赖于：剖宫产的原因(急症等)患者要求麻醉师的综合判断对患者安全舒适对新生儿镇静作用最小优化手术医生的工作条件剖宫产麻醉方式的选择第六十二页，共93页。全麻相关的死亡率非常高

(Hawkins1997,Hibbard1996,Rasmussen1994)全麻其他的危害:FailedendotrachealintubationAspirationpneumonitisPostoperativenauseaandvomitingSedationofthebaby+++GeneralAnesthesiaindicatedforseverefetaldistressWeighrisk/benefitratiosLowerthebartoperformawakeintubationUsealgorithms全麻很少用于剖宫产手术第六十三页，共93页。Maternalhypotensionisthemostfrequentcomplicationofspinalanesthesia(100%intheabsenceofprophylaxis)Untreatedhypotensioncanposeseriousriskstoboth:themother(unconsciousness,nauseavomiting,apnea,cardiacarrest)thebaby(hypoxia,fetalacidosis,evenneurologicaldamage)麻醉低血压发生率高危害严重第六十四页，共93页。母体低血压的预防和治疗HypotensiondefinedasfallinMAP30%ProphylaxisofhypotensionishighlyrecommendedArangeofstrategiescouldbeusedtominimizehypotension:MaternalpositionVasoconstrictorsInfusionoffluidsColloidcrystalloid第六十五页，共93页。母体低血压预防和治疗－体位AortocavalSyndrome（仰卧位低血压综合征）LeftUterineDisplacement(LUD)DisplacesweightoffIVC15%respondtoRUDPlaceimmediatelyfollowinginduction第六十六页，共93页。低血压预防治疗－血管活性药ProphylacticEphedrineFailuretoprovideprophylaxisAdvocatetreatmentofhypotensionwith5-10mgIVPhenylephrineadministrationSmalldosesof10-25mcgIV血管活性药减少胎盘的氧供，影响胎儿第六十七页，共93页。低血压预防和治疗－液体管理IntravenousfluidadministrationpriortoanesthesiaforC-SectionisacceptedstandardpracticeCrystalloidsaregenerallyrecommendedonthebasisoftheperceivedrelativerisksofcolloids:Uterinecontracture+++(Dextrans)anaphylactoidreactions(Dextrans–Gelatins)impairedcoagulation(Dextrans–HES200/0.5)concernsaboutriskofhepatitisCandbovinespongiformencepholopathytransmission(Albumin–Gelatins)第六十八页，共93页。产科容量治疗新进展已经很清晰的表明，术前输入胶体液可以有效的改善母体低血压有研究表明Co-load的效果优于pre-load随着对胎儿研究的不断深入，发现不同的方法尽管都可以维持母体血压正常，但可能对胎儿产生不同的影响，如治疗不当，胎儿可能出现低氧，酸中毒等近期，越来越多的研究表明，监测Uterinebloodflow相对来说更准确使用晶体液即使可以短暂的位置母体血压正常，但此时子宫胎盘的血流量已经下降，影响了胎儿的氧供Dyeretal,AnaesthIntensCare2004;32:351-7GogartenWetal.EurJAnaesthsiol.2005;22(5):359-62第六十九页，共93页。麻醉前的评估

1． 病史和体检：产妇的病史和体检方面，目前仍基本沿用1999年发表了产科麻醉的临床指南。但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。如果选择区域性麻醉，应进行必要的背部和脊柱检查。为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利，麻醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者的具体情况进行讨论。在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切联系的联系第七十页，共93页。2． 产妇的血小板检查：是否应对每个产妇做血小板检查，曾经有过争议。在美国，对健康的产妇不需要常规做血小板的检查。但对患有能改变血小板浓度疾病（譬如：妊娠高血压）的患者应做血小板的检查。因此，临床决策应根据每个患者的具体情况而定第七十一页，共93页。3．血型鉴定和抗体筛选（Type&Screen）不是每个患者都需要接受输血，应根据每个患者的具体情况来决定是否做输血准备，包括血型鉴定和抗体筛选（Type&Screen），或者血型鉴定和交叉配血（Type&Crossmatch）第七十二页，共93页。4．胎儿心率的监测至于胎儿心率的监测，在美国，对妊娠超过20周的产妇实施区域性麻醉的前和后，都应由专业人员监测胎儿的心率第七十三页，共93页。产科患者的饮食要求液体饮料：在待产期间，适当地饮用液体饮料可使病人减少口渴、提神、补充能量、以及增加舒适感。这里指的是无渣的液体饮料（clearliquid），也就是清流食，譬如：清水、无渣滓的水果汁、汽水、清茶、和不加牛奶的咖啡等。产妇饮用的液体种类比饮用的液体容量更有临床意义。饮用液体应因人而异，如产妇有下列情况应适当限制液体的饮用：胃肠动力失调，譬如：肥胖症、糖尿病、胃食管反流等情况困难气道。有需手术分娩的可能性，譬如：胎儿健康情况不明、产程进展缓慢等情况第七十四页，共93页。2． 固体食物： 在美国，目前的共识是，生产期间应禁忌固体食物。择期剖腹产的患者应与其他择期手术的患者一样禁食8小时或8小时以上。手术的时机应依据进食的种类和量而定第七十五页，