冠心病急性心肌梗死

冠心病急性心肌梗死第1页，共78页，2023年，2月20日，星期四冠心病是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病），它和冠脉功能性改变（冠状动脉痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease，IHD）第2页，共78页，2023年，2月20日，星期四冠心病的临床分型1、慢性心肌缺血综合征隐匿型冠心病稳定型心绞痛缺血性心肌病2、急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛非ST段抬高性心梗

ST段抬高性心梗第3页，共78页，2023年，2月20日，星期四冠心病常见临床表现症状（典型）1、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）2、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。3、诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时4、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内逐渐消失，一般<15分钟；5、缓解方式：停止原来活动、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分钟内缓解6、发作频率：可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作第4页，共78页，2023年，2月20日，星期四冠心病的诊断第5页，共78页，2023年，2月20日，星期四临床上常用的冠心病辅助检查心电图平板运动实验核素心肌灌注显像冠状动脉多层CT冠状动脉造影（CAG）第6页，共78页，2023年，2月20日，星期四心电图的重要性对于所有因胸痛入院的患者，均应该作十八导联心电图，如患者胸痛症状持续不缓解，应该在半小时内复查十八导联心电图、心肌损伤标志物，以明确是否为急性冠脉综合征。第7页，共78页，2023年，2月20日，星期四心电图心肌缺血的心电图可表现为ST段改变或者T波改变。临床上可发现约一半的冠心病患者未发作心绞痛时，心电图可以正常，而仅于心绞痛发作时记录到ST-T动态改变。典型心绞痛发作时，面向缺血部位的导联常显示缺血型ST段压低（水平型或下斜型下移≥0.1mV）和（或）T波倒置。约l0％的冠心病患者在心绞痛发作时心电图可以正常或仅有轻度ST-T变化。第8页，共78页，2023年，2月20日，星期四

心电图：ST-T改变、T波倒置

第9页，共78页，2023年，2月20日，星期四心电图：T波低平、倒置第10页，共78页，2023年，2月20日，星期四冠脉多层CT（螺旋CT）第11页，共78页，2023年，2月20日，星期四冠脉多层CT（螺旋CT）是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值。若患者症状不典型，且冠脉CT造影未见狭窄病变，可暂缓有创检查。缺点是对患者心律有严格要求，检查时需患者长时间屏住呼吸，而由于心脏自身搏动干扰，可能误报阴性，造成漏诊！第12页，共78页，2023年，2月20日，星期四冠状动脉造影冠状动脉造影术（CAG）利用特制得冠状动脉造影导管到达冠状动脉后，注入造影剂对冠脉的解剖结构进行放射影像学检查。

CAG对于无创检查难以确诊的患者，或无创检查禁忌的高危心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况，可明确诊断，是目前诊断冠心病的“金标准”。第13页，共78页，2023年，2月20日，星期四冠状动脉造影CAG可达到的诊断目的：1.确定冠脉有无病变2.病变程度：狭窄程度与长度3.病变范围：影响的血管数量4.有无介入治疗适应症5.为外科搭桥术提供病变的详细情况。6.冠脉有无畸形、变异，7.病变血管有无侧枝、交通情况8.冠脉功能有无异常9.左心室壁运动及其舒张、收缩功能第14页，共78页，2023年，2月20日，星期四病例1

患者石XX，男，63岁，因“反复活动后胸闷3+年，复发加重3天”入院。入院后胸闷发作时心电图提示：V2~V4ST段压低，V5、V6T波低平。考虑诊断为：冠心病，不稳定性心绞痛入院后强化抗凝、抗血小板、扩冠、稳定冠脉内膜等抗心绞痛治疗能缓解，择期为患者行冠脉造影进一步明确诊断决定下一步治疗。第15页，共78页，2023年，2月20日，星期四心电图第16页，共78页，2023年，2月20日，星期四第17页，共78页，2023年，2月20日，星期四讨论：

造影结果：患者冠状动脉未见明显异常！排除冠心病诊断！这类有典型心绞痛症状，且心电图提示缺血的病人，给临床医生对病情的判断具有极大的迷惑性。所以，通过冠脉造影，第一，明确了真实诊断，第二，避免了患者“冤枉”服药的不良后果。

第18页，共78页，2023年，2月20日，星期四病例2患者吴XX，女，85岁，因“发现血压升高20年”入院，无胸闷、气紧、心绞痛等不适。既往史：20年前测血压最高达260/80mmHg,未服用降压药物，有糖尿病、高脂血症病史。辅查：入院心电图示：

T波低平:Ⅲ、avF、V5、V6。入院诊断：1、高血压病3级很高危组

2、高脂血症 3、2型糖尿病

4、冠心病待诊第19页，共78页，2023年，2月20日，星期四心电图第20页，共78页，2023年，2月20日，星期四

临床思路：考虑患者为老年女性，虽无冠心病相关症状，但有多种危险因素，如高龄、高血压、高血脂、糖尿病，且心电图有T波低平缺血性改变，故为进一步明确诊断，在行肾动脉造影同时行冠脉造影术检查。

第21页，共78页，2023年，2月20日，星期四第22页，共78页，2023年，2月20日，星期四第23页，共78页，2023年，2月20日，星期四结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病双支病变累及右冠脉、前降支讨论：本病例中，患者虽然自身无症状，但是造影结果提示冠脉存在严重狭窄，一旦血管堵塞，后果不堪设想！该患者为无症状心肌缺血患者，临床上较为常见。通过冠脉造影明确诊断，通过冠脉内支架植入术对患者行血运重建，改善了心肌缺血，大大降低患者心血管事件的发生，改善患者的预后。第24页，共78页，2023年，2月20日，星期四冠心病、心绞痛治疗原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化二个目标：缓解(终止)急性发作和预防再发作。一、发作时治疗--迅速终止发作1、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消除症状2、药物治疗：首选作用快，疗效高的硝酸酯制剂3、变异型心绞痛首选恬尔心第25页，共78页，2023年，2月20日，星期四硝酸酯制剂作用机制：扩张静脉→回心血量↓→前负荷↓扩张冠脉，促进侧支循环形成剂型：硝酸甘油针剂：10~20μg/min开始静滴消心痛：10mgtidpo

长效硝酸脂类：5－单硝异山梨醇副作用：头痛、心悸、血压下降，青光眼禁用第26页，共78页，2023年，2月20日，星期四

二、缓解期治疗—防止复发、改善冠脉循环

1、一般治疗避免各种诱因积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒劳逸适度2、药物治疗使用作用持久的抗心绞痛药物可单独、交替应用或联用第27页，共78页，2023年，2月20日，星期四缺血性心脏病四类药

硝酸酯类β-受体阻滞剂

Ca++通道阻滞剂抑制血小板聚集药物3、调整血脂药；他汀类药物4、冠脉介入治疗：经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA）及冠脉内支架植入术（stent）5、外科治疗：冠脉搭桥术第28页，共78页，2023年，2月20日，星期四第29页，共78页，2023年，2月20日，星期四·

通常在胸骨后或左胸部，呈压榨、紧迫、烧灼样。·

向左肩、左手臂内侧、背心等部位放射。·

持续时间20分钟以上。·

伴出汗、恶心、呼吸困难、眩晕。·

部分患者可无痛-如DM；老年人表现为呼吸困难；女性胸痛多不典型。·

须与肺栓塞、主动脉夹层、心肌炎、胸膜炎、带状疱疹、急腹症等鉴别。急性心梗的常见症状第30页，共78页，2023年，2月20日，星期四急性心梗的诊治要求目标的意义：时间就是心肌、时间就是生命、时间就是患者的生活质量！院前：迅速到达现场，采集病史、查体、初步处理，迅速送有条件医院。急诊科：10分钟内完成临床检查、18导心电图。病房：30分钟内开始溶栓/90分钟内开始急诊PCI。第31页，共78页，2023年，2月20日，星期四临床诊断标准缺血性胸痛的临床病史。心电图的动态改变。心肌坏死的血清标记物的动态改变。

至少具备两条！第32页，共78页，2023年，2月20日，星期四心肌梗死的定位诊断导联心室部位

供血的冠状动脉IIIIIaVF下壁右冠或回旋支IaVLV5V6侧壁前降支的对角支或回旋支V1—V3前间壁前降支V3—V5前壁前降支V1—V5广泛前壁前降支V7—V9正后壁回旋支或右冠第33页，共78页，2023年，2月20日，星期四Thrombolysis适应症两个以上相邻导联ST段抬高/AMI伴新发左束支阻滞，发病在12h以内，年龄在75岁以下。（1类）；75岁以上（IIa类）。发病在12-24h，仍有缺血性胸痛（IIb类）。血压在180/110mmHg以上，须将血压降至150/90后再溶栓（IIb类）。发病超过24h后无溶栓指征。第34页，共78页，2023年，2月20日，星期四Thrombolysis禁忌及注意事项：脑三：脑血管意外、卢内肿瘤、2-4W脑外伤。出血三：华法令2-3、2-4W活动性内脏出血、活动性溃疡。创三：2-4W创伤性心肺复苏/较长时间的心肺复苏（10M）、3W内外科大手术、2W内不能压迫大血管穿刺史。高、夹、妊、链。第35页，共78页，2023年，2月20日，星期四Assess溶栓有效的标准疼痛明显缓解。抬高的ST段在2小时之内下移1/2以上。再灌注心律失常。心肌坏死标志物高峰前移，出现于16小时之前。冠脉造影证实。第36页，共78页，2023年，2月20日，星期四Revascularization2011ACCF/AHA/SCAIGUIDE第37页，共78页，2023年，2月20日，星期四ACCF/AHA/SCAI2013

GUIDE

ForSTEMIpatient：第38页，共78页，2023年，2月20日，星期四ACCF/AHA/SCAI2013指南

ForSTEMI第39页，共78页，2023年，2月20日，星期四ACCF/AHA/SCAI2013指南

ForSTEMI：第40页，共78页，2023年，2月20日，星期四ACS临床综合治疗方案防病：综合控制多种易患因素。防事件：稳定斑块、抗血小板、抗凝。防后果：事件发生后的及时、正确、有效处理。二级预防：A-阿司匹林、ACEI、anti-angina；B-β-block

、戒烟；C-降脂、运动；D-控制血糖、健康教育。降脂：TG≤1.69；Tch≤3.12；LDL-C≤2.59；HDL-C≥1.04。（强化降脂）规范控制心力衰竭：ACEI、β受体阻滞剂，尽量用至靶剂量。第41页，共78页，2023年，2月20日，星期四病例1患者胡xx，男，65岁。因“胸痛4小时”与2012年7月27日入住我院。既往病史：否认“高血压”、“糖尿病”、“高脂血症”病史，吸烟20余年。入院查体：急性病容，双肺呼吸音清，未闻及确切干湿啰音。心界不大，心率80bpm，律齐，心音稍低，三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音。无双下肢水肿。现病史：4小时前，患者因活动后出现胸骨下段后压榨性疼痛，无牵涉痛及放射痛，持续5-6分钟经休息后缓解。3小时前休息状态下再次出现上述症状，持续不缓解，遂于金堂县中医院就诊，查心电图“ST段：Ι、avl导联下移0.05mv，V1-V5导联上抬0.1-0.3mv伴T波高尖”，考虑“急性心梗？”，遂急诊转至我院就诊。第42页，共78页，2023年，2月20日，星期四急诊术前心电图第43页，共78页，2023年，2月20日，星期四入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁ST段抬高性心肌梗死

第44页，共78页，2023年，2月20日，星期四诊疗方案1、阿司匹林肠溶片300mg嚼服st2、氯吡格雷600mg嚼服st3、阿托伐他汀40mg口服st4、美托洛尔12.5mg口服st

5、低分子肝素4000uihst6、替罗非班10ml/h静脉泵入7、急诊血运重建治疗第45页，共78页，2023年，2月20日，星期四第46页，共78页，2023年，2月20日，星期四第47页，共78页，2023年，2月20日，星期四第48页，共78页，2023年，2月20日，星期四第49页，共78页，2023年，2月20日，星期四第50页，共78页，2023年，2月20日，星期四第51页，共78页，2023年，2月20日，星期四术后治疗方案1、Asprin100mgqd2、Clopidogrel75mgqd3、瑞舒伐他汀10mgqn4、Metoplol12.5mgbid5、低分子肝素4000uihq12h×7天第52页，共78页，2023年，2月20日，星期四1月后复查第53页，共78页，2023年，2月20日，星期四心梗并发症1、心室游离壁破裂2、室间隔穿孔3、乳头肌功能失调或断裂4、室壁瘤5、左室附壁血栓6、心肌梗死后综合征第54页，共78页，2023年，2月20日，星期四心梗患者如果就诊不及时，会因为心肌长时间缺血而导致心脏结构损害，造成室壁瘤等严重并发症，严重者，室壁瘤可能会破裂，导致死亡。第55页，共78页，2023年，2月20日，星期四第56页，共78页，2023年，2月20日，星期四第57页，共78页，2023年，2月20日，星期四病例2

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