冠心病术后康复策略

冠心病术后康复策略第1页，共48页，2023年，2月20日，星期三点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本目录定义&概念适用对象必要性&目标主要措施第2页，共48页，2023年，2月20日，星期三心脏康复（

CardiacRehabilitation，CR

）美国心研所涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素矫正、教育咨询和行为干预的综合长期程序，减少再梗和猝死的风险稳定或逆转动脉硬化过程和改善病人的心理和职业状态。WHO使冠心病患者恢复到适当的体力、精力和社会适应能力，使其通过自己的努力，尽可能地恢复正常生活。现代CR经有处方的运动锻炼、医疗教育、心理、营养、职业和社会咨询指导重新获得正常或接近正常活动状态的综合方案。第3页，共48页，2023年，2月20日，星期三适用人群近期发生的MI或ACS稳定性心绞痛PCIorCABG慢性心力衰竭心脏手术（瓣膜手术、心脏移植）心脏康复第4页，共48页，2023年，2月20日，星期三—装了支架再联合用药就一劳永逸了？—NO！PCI术无法逆转及减缓冠状动脉粥样硬化的进程，也不能消除其危险因素，术后再狭窄率仍然很高。多数患者存在的术后运动耐量下降、心理问题（焦虑抑郁等）、生活质量&社会适应能力差等问题，不仅严重影响生活质量，也给家庭及国家带来巨大经济负担和劳动力损失。大量研究表明，PCI术后康复治疗可显著降低总死亡率、心血管疾病相关死亡率、再住院率、再次血管重建发生率及减少相关功能障碍和情绪异常等临床预后，提高日常生活质量。必要性第5页，共48页，2023年，2月20日，星期三心脏康复显著改善心绞痛及运动耐量1因心绞痛恶化入院治疗患者比例(%)时间(月)28.8%17.6%前瞻性观察性研究，入选3672例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组(n=1592)和对照组(n=2080)，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响。YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2011;75(10):2379-8639%P<0.0001N=1312，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。参加36期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异。ClairMS,etal.ClinCardiol.2014;37(4):233-8第6页，共48页，2023年，2月20日，星期三心脏康复改善PCI术后支架管腔丢失239%P<0.0001本研究为随机对照临床试验，78名急性心梗PCI患者，随机分入9个月运动康复和无康复对照组，观察支架官腔丢失情况。H.Y.Lee,etal/InternationalJournalofCardiology167(2013)2617-2622第7页，共48页，2023年，2月20日，星期三心脏康复显著改善患者预后3MayoClinic:2395名PCI患者，40%参与CR。39%P<0.000110年总死亡率45%↓10年心血管病死亡率31%↓10年死亡或心肌梗死27%↓GoelK,Circulation2011;123:2344-2352第8页，共48页，2023年，2月20日，星期三点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本减少身心方面的不良影响降低猝死及再梗死风险改善心脏症状目标改善心理/社会/职业状态回归社会回归职场回归家庭第9页，共48页，2023年，2月20日，星期三点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本运动处方心理处方营养处方戒烟处方五大处方+体外震波药物处方中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275第10页，共48页，2023年，2月20日，星期三运动降低心血管病的危险因素调节血脂：高密度脂蛋白胆固醇↑低密度脂蛋白胆固醇↓甘油三酯↓；降低血压（10-20mmHg↓）；体重↓；改善高血糖及糖耐量异常；改善血液高凝状态(血液纤溶蛋白活性↑、血小板粘滞↓)；缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑。运动对心脏的影响抑制冠状动脉狭窄病变进展；改善心肌灌注；改善冠状动脉血管内皮依赖和非依赖性舒张功能；抑制左心室重构；改善左心室收缩功能及扩张功能；改善心肌代谢；提高缺血阈值，减少心绞痛发作，减轻心力衰竭症状。核心内容：个体化运动中华医学会心血管病学分会等.中国介入心脏病学杂志,2016,24(7):361-369.第11页，共48页，2023年，2月20日，星期三入院接受药物及PCI或手术治疗冠心病的症状和体征运动试验危险分层低危者可在无监护条件下进行。中、高危者要延迟运动或在医生的监护下进行康复运动康复计划常规分为三期：I期(住院期康复，急性期)

Ⅱ期(出院早期门诊康复，稳定期)

Ⅲ期(院外长期康复，维持期)I期康复Ⅱ

期康复Ⅲ

期康复中华医学会心血管病学分会等.中国介入心脏病学杂志,2016,24(7):361-369.康复评估第12页，共48页，2023年，2月20日，星期三康复评估内容及方法所有患者在实施运动康复前都应进行一般功能评估、运动风险评估、运动耐量评估、心理评估，并对每位患者进行危险分层。康复评估内容及方法第13页，共48页，2023年，2月20日，星期三病情早期评估目前疾病：—急性心肌梗死后—CABG后—心力衰竭急性期—不稳定性心绞痛—起搏器术/ICD后—其他目前症状：—典型或不典型心绞痛—呼吸困难/气短—眩晕—血压/血糖是达标—其他—无既往史：—高血压—糖尿病—COPD—其他：骨关节受限目前用药情况：—抗血小板—ACEI/ARB—β-受体阻滞剂—他汀类—硝酸酯类—其他治疗效果：—有效—无效第14页，共48页，2023年，2月20日，星期三PCI术后运动康复危险分层项目低危中危高危运动或恢复期症状及心电图改变运动或恢复期无心绞痛症状或心电图缺血改变中度运动(5.0~6.9METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变低水平运动(＜5.0METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变心律失常无休息或运动引起的复杂心律失常休息或运动时未出现复杂室性心律失常休息或运动时出现复杂室性心律失常再血管化后并发症AMI溶栓血管再通或CABG后血管再通且无合并症AMI、PCI或CABG后无合并心源性休克或心力衰竭AMI、PCI或CABG后合并心源性休克或心力衰竭心理障碍无心理障碍（焦虑、抑郁等）无严重心理障碍（焦虑、抑郁等）严重心理障碍左室射血分数功能储备（METs）≥50％<40％40％～49％≥75～7

≤5心肌肌钙蛋白浓度正常升高正常PCI择期PCI，单支病变急诊PCI、部分重建PCI、多支病变急诊PCI、部分重建PCI、多支病变注：AMI，急性心肌梗死；PCI，经皮冠状动脉介人治疗；CABG，冠状动脉旁路移植术；METs，代谢当量；低危，指每一项都存在时为低危：高危，指存在任何一项为高危；不符合高危或低危时为中危第15页，共48页，2023年，2月20日，星期三评估：与介入医师的沟通冠脉病变的特点和程度是否完全血运重建有无介入相关严重并发症介入治疗径路：桡动脉or股动脉PCI术后时间术后用药情况……第16页，共48页，2023年，2月20日，星期三死亡事件：

心脏康复安全性1/752,365人次/小时心肌梗死事件：

1/219,970人次/小时1/116,906人次/小时心脏骤停事件：

其他：室颤，住院治疗等；1/81,670人次/小时

运动测试：心血管事件；6/10,000次家庭心脏康复项目，心脏事件并未增加如果逐渐增加运动量，心血管事件的危险会更低多数稳定性冠心病患者在进行中等量的运动时不需要医护人员监护较大强度运动时心脏猝死和/或心肌梗死的风险短暂上升，静坐少动个体异常增加第17页，共48页，2023年，2月20日，星期三评估：基于危险分层的建议高危：确诊的心血管疾病医学检查？中等强度训练推荐运动测试？中等强度训练推荐医学监督？次大强度训练推荐中等强度：3-6METs，40-60%VO2R，呼吸心率增加较大强度：≥6METs，≥60%VO2R，呼吸心率显著增加第18页，共48页，2023年，2月20日，星期三制定运动处方运动类型：有氧运动+抗阻运动+柔韧性练习+神经动作练习

（神经动作练习—平衡、协调、步态、灵活性、本体感觉）强度频率时间方式总量进度运动种类主要采用有氧运动（连续或间歇有氧运动），如走路、踏车、游泳、骑车、爬楼梯等都是常用的有氧运动项目。每次运动时间以30—60min为宜，体力衰弱者应适当延长热身运动时间。运动频率以每周3-5次为最佳。第19页，共48页，2023年，2月20日，星期三

训练策略人员培训，专门计划，急救设备熟练掌握运动康复禁忌症及适应症，能恰当地危险分层对运动试验中出现的异常情况能正确处理能正确解读运动试验的相关数据，能根据运动试验结果开具个体化运动处方，并能顺利实施运动方案患者教育运动计划调整静坐少动个体：危险分层，测试，医学监督第20页，共48页，2023年，2月20日，星期三心脏康复中心第21页，共48页，2023年，2月20日，星期三住院期早期康复根据危险分层及急诊PCI和择期PCI不同的住院特点，可拟定不同的具体康复程序；

Ⅰ期康复注：RPE，自觉疲劳程度等级，即由于穿刺伤口尚未痊愈，1周内应避免穿刺部位关节的大幅度运动，故本程序第2、3天的步行距离仅适用于经桡动脉入路患者，对于经股动脉人路患者1周内不宜进行下肢运动，代之以上肢运动。必须在心电和血压监护下进行，运动量宜控制在较静息心率增加20次/分左右，同时患者感觉不太费力。

第22页，共48页，2023年，2月20日，星期三Ⅰ期康复注：本程序适用于PCI术后危险分层属于中、高危的患者：(1)本程序应进行个体化实施，根据患者每一阶段的实施情况决定下一步的康复程序，每一阶段均可以缩短或延长；(2)康复须在心电监护下进行，应密切观察各项心血管指标的变化；(3)本程序第3天起的步行距离适用于经桡动脉入路患者，而对于经股动脉入路患者要代之以上肢运动，因1周内应避免下肢的大幅度运动；(4)暂停活动指标，活动中遇有下列情况应立即停止，然后视情况延长康复程序：①心率≥110次/min；②出现心绞痛、胸闷、气短、心悸、眩晕、晕厥、面色苍白、大汗等表现；③活动时sT段下移≥0.1mV，或上移≥0.2mV；④收缩压上升20mmHg(1mmHg=0.133kPa)或以上，或收缩压不升高反而降低；⑤出现严重心律失常；⑥运动试验可早在PCI术后1～2周进行，但要根据每个患者的具体情况由临床医师决定。第23页，共48页，2023年，2月20日，星期三运动评估方式：6分钟步行试验（6minuteswalktest，6MWT）平板运动负荷试验（Electrocardiogramexercisetest，TET）心肺功能运动试验（CardiopulmonaryExerciseTesting，CPET）

6MWT简便易行，初步评估TET通用而普及CPET全面而精确第24页，共48页，2023年，2月20日，星期三心肺运动试验评价心肌缺血程度和心脏功能危险分级以确定监护级别和运动强度评价药物和/或介入治疗临床效果预测临床预后指导日常生活和工作中的活动评价心肺对运动的耐受性，制定精确的运动处方不同运动刺激器CPET价值——制定运动处方的金标准不同的运动策略跑台功率自行车美国常规应用VO2peak检测较功率自行车高10%-20%尽量少借助扶手，否则影响结果适合步态或平衡障碍、严重肥胖、骨关节疾病或需运动负荷影像检查者需检测者配合踏车转速约60rpmVS第25页，共48页，2023年，2月20日，星期三冠心病患者运动评估可能的风险猝死恶性心律失常心力衰竭——急性左心衰心肌缺血——心绞痛、心肌梗死血压升高或降低脑血管意外晕厥……第26页，共48页，2023年，2月20日，星期三CPET的安全性保障急性心肌梗死（2天内）高危不稳定型心绞痛未控制的伴有临床症状或血流动力学障碍的心律失常有症状的严重主动脉狭窄临床未控制的新力衰竭急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎急性主动脉夹层分离冠状动脉左主干狭窄中度狭窄的瓣膜性心脏病血清电解质紊乱严重高血压（收缩压>200mmHg和/或舒张压>110mmHg）快速性心律失常或缓慢性心律失常肥厚型心脏病或其他流出道梗阻性心脏病精神或体力障碍而不能进行运动试验高度房室传导阻滞！严格掌握禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症第27页，共48页，2023年，2月20日，星期三CPET的安全性保障！密切注意运动注意事项医务人员咨询与指导下进行，必要时监护备急救药品，抢救设备运动中足以注意观察病人血压、脉搏、呼吸（多询问，多观察）避免病人过度训练运动前行危险分层理解个人的限制小量开始，逐渐增量（循序渐进）选择适当的运动，避免竞技性运动只在感觉良好时运动定期检查和修正运动处方，避免过度训练警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、劲或者小颔）无力、气短、骨关节不适等一旦出现，停止运动，及时就医第28页，共48页，2023年，2月20日，星期三第一步第二步点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本运动训练。有氧训练是基础，抗阻训练、柔韧性训练等是补充。准备活动，即热身运动。多采用低水平的有氧运动，持续5～10min，目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的不良心血管事件及运动性损伤。Ⅱ期康复第三步放松运动，时间5～10min。。训练总时间30～60min，频率3～5次/周，至少3次/周。第29页，共48页，2023年，2月20日，星期三有氧训练：根据患者心肺运动能力评估结果，制定和执行相应的有氧运动处方。常用的确定运动强度的方法如下：Ⅱ期康复个体化高强度功率自行车运动法：以高于本人CPET气体交换测定或血乳酸阈值测定的无氧阈值(AT)时自行车功率强度制定运动处方。如若选择功率低于AT，虽然安全性得以提高，但康复治疗效果却显著降低。心率、血压及血氧饱和度监测仅为确保安全。心率储备法：最常用于正常人靶心率=(最大心率一静息心率)×靶强度％+静息心率。目标心率法：在静息心率基础上增加20～30次/min，相对比较粗略。自我感知劳累程度分级法：多采用Borg评分，建议运动10～16min。第30页，共48页，2023年，2月20日，星期三点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本柔韧性训练：以肩部、腰部和腿部为主，以缓慢、可控制的方式进行，逐渐加大活动范围。方法为每部位拉伸时间6～15s，逐渐增至30～90s，期间正常呼吸。强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3～5次，总时间10min左右，3-5次/周，可适当融入部分协调及平衡训练动作。抗阻训练：每次训练8～10组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，应注意训练前必须有5—10min的有氧运动热身或单纯的抗阻训练热身运动，切记运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气，避免Valsalva动作。Ⅱ期康复第31页，共48页，2023年，2月20日，星期三Ⅱ期康复注：△50％功率，实际最大功率与实际无氧阈值功率的中位数，即=[(测得最大功率一功率递增速率×0.75)+(测得无氧阈值功率一功率递增速率×0．75)]÷2，也就是=(测得最大功率+测得无氧阈值功率)÷2一功率递增速率×0.75。第32页，共48页，2023年，2月20日，星期三Ⅲ期康复在第二阶段康复运动的基础上进一步逐渐增加运动强度，目的是改善心功能，为走向工作岗位回归社会做好准备，运动方式为步行或骑自行车，逐步提高速度和距离，增加运动强度和时间，运动强度为3METs-6METs。康复运动的主要形式为步行，亦可采取相当运动强度的其他训练形式，如爬楼梯、骑自行车等，可配合太极拳、跳舞、体操等运动，均为非监测下的康复训练：速度由慢逐渐加快，以自我感觉有点累为度，运动强度以最大心率的65％～80％作为靶心率，运动时间为20-40min，活动结束后再进行5-10min的放松运动，以使血压、心率恢复至运动前热身水平。运动频率每周至少2～3次，运动分为热身期、锻炼期、恢复期。患者运动中出现不适，随时进行药物调整和危险因素控制。所有患者在术后2周及3个月观察6min步行试验、心绞痛发作情况、生活质量满意度评分。第33页，共48页，2023年，2月20日，星期三实例：心肌梗死后运动康复心肌梗死后的运动康复风险评估和危险分层危险因素危险分层低风险中风险高风险左室收缩功能无明显功能异常LVEF>50%轻中度异常40%≤LVEF≤49%重度异常LVEF<40%复杂心室心律失常静息及运动状态下均无静息无但运动可诱发静息状态下即存在运动诱导的心肌缺血无有有运动耐量≥7METs5-6.9METs<5METs运动后的血流动力学反应正常收缩压或者心率不升高或者降低临床数据非复杂性心梗/CABG/PTCANYHA一级NYHA二级心梗或者介入手术过程中出现心源性休克或者肺水肿介入术后持续心肌缺血发作NYHA三至四级第34页，共48页，2023年，2月20日，星期三2天内的急性心肌梗死不稳定型心绞痛失代偿心力衰竭静息状态下SBP>200mmHg，DBP>100mmHg复杂室性心律失常严重瓣膜疾病休息时发作阵发性室上性心动过速运动诱发复杂心律失常无起搏器的III度房室传导阻滞心包炎或者感染性心内膜炎动脉栓子或血栓性静脉炎其他运动可诱发的严重疾病心肌梗死后运动康复禁忌症第35页，共48页，2023年，2月20日，星期三心肌梗死后运动康复—运动评估评估人群心肌梗死后7天，心力衰竭恢复为心功能NYHA2级，PCI术后2天，心外手术出院前评估方法6MWTCPET第36页，共48页，2023年，2月20日，星期三治疗目标：低水平运动试验阴性；正常行走100～200m或上下1，2层楼；运动能力达到2,3MET治疗方案：生命体征一旦稳定，无并发症即可开始，需要医生监护下实施具体实施方案：1、床上活动；2、关节运动；3、慢走15米往返；4、中速行走22米往返；5、上下几个台阶，行走91米，每日两次；6、下一段楼梯，坐电梯上来，行走152米，每日两次；7、重复6心肌梗死后运动康复—Ⅰ期第37页，共48页，2023年，2月20日，星期三心肌梗死后运动康复—Ⅱ期在出院后的2至12周期间冠心病患者将开始下一个康复程序。患者可以在家附近的医疗中心或社区医院进行康复治疗患者可在密切监护下逐渐增加活动级别主要推荐健身车运动最佳方式是步行，逐渐达到10-15分钟/次，3-4次/周还可以选择其他形式的运动作为辅助遵循医疗专家的建议，最好不要在家进行康复治疗。第38页，共48页，2023年，2月20日，星期三心肌梗死后运动康复—Ⅲ期后期恢复期一般是指出院后大约6至12周开始的程序，一般持续3至6个月这段时间患者可以在医学监护下，尤其是在康复中心科学锻炼以及指导药物治疗等也可以遵循医疗专家的建议，自己在家进行康复治疗，定期随访。继续接受营养，生活方式，控制体重的健康教育和相关医学咨询。第39页，共48页，2023年，2月20日，星期三时间：术后1-2周安全注意并发症：心率—房颤？；胸口伤口—疼痛？（愈合不良）；低血压—多因素（药物减量？）；外周神经病变—臂丛术后心理反应运动方式：机体需要？上肢？CABG患者的特殊问题第40页，共48页，2023年，2月20日，星期三体外心脏震波（cardiacshockwavetherapy，CSWT）体外超声震波的主要作用机制第41页，共48页，2023年，2月20日，星期三体外震波技术的应用前景无创、无痛、安全、有效无需麻醉，不影响正常生活不影响心率、血压无剂量依赖性增加内源性血管内皮生长因子明显增加心肌灌流量明显减少心绞痛症状明显增加运动承受能力CSWT八大技术优势第42页，共48页，2023年，2月20日，星期三1） AMI或CABG术后1个月内（因患者处于心脏事件急性期，血流动力学不稳定）2） 心脏移植术后（震波的生物机制或会增加移植心脏的排斥反应）3） 金属瓣膜置换术后（干扰震波源聚集和释放）4） 心腔内血栓（虽低能量震波对冠脉内血栓无作用，但至今尚不能证实是否会击碎心腔内血栓引起栓塞）5） LVEF低于30%的血液动力学不稳定者（不能长时间平卧）6） 频率低于40bpm或高于120bpm的药物难以控制的心律失常7） 治疗区域皮肤破溃或感染8） 严重的阻塞性肺病（肺气干扰影响超声定位）9） 假乳置入术后（硅胶影响超声定位）10）严重凝血功能障碍或血小板减少（治疗部位皮下毛细血管出血倾向）11）主动脉瘤（瘤壁破裂风险）CSWT的禁忌症第43页，共48页，2023年，2月20日，星期三每个月治疗1周，休息3周，每个治疗周内震波3次，分别在治疗周的周1、3、5进行，持续3个月，累计9次为1个疗程。治疗周期缩短为1个月密集治疗法：在1个月完成9次治疗，每周治疗3次，连续3周。每个月治疗3周，休息1周，每周治疗1次，连续3个月，累计9次治疗为1个疗程。根据病人情况可重复1-4个疗程。CSWT治疗方案第44页，共48页，2023年，2月20日，星期三P