冠脉介入术后再狭窄防治

冠脉介入术后再狭窄防治第1页，共35页，2023年，2月20日，星期三再狭窄的判断标准管腔直径较术后即刻减少≥20％；管腔直径较术后即刻减少≥30％；管腔狭窄程度≥70％；管腔面积狭窄程度≥85％；管腔面积较术后即刻减少程度≥1mm2;最小管腔直径较术后即刻减少程度≥0.72mm;最小管腔直径较术后即刻减少程度≥0.5mm;术后即刻残余狭窄＜50％，而在随访时增加到≥50％；术后即刻残余狭窄＜50％，而在随访时增加到≥70％；血管成形术所获得的管腔直径丢失≥50％；随访时管腔狭窄程度≥50％（血管直径）第2页，共35页，2023年，2月20日，星期三再狭窄的判断标准冠状动脉造影的再狭窄诊断标准人们广泛接受的还是靶病变狭窄程度在随访时超过管腔直径的50％。第3页，共35页，2023年，2月20日，星期三再狭窄病理发展过程五个阶段：①血栓形成期：血栓形成期发生于血管成形术后的1-12小时之内②炎症期：炎症期发生在PTCA术后即刻，约可持续7天左右③血管平滑肌细胞增殖期血管成形术后24-72小时血管平滑肌细胞即开始增殖，7-14天达高峰，约可持续1-2个月第4页，共35页，2023年，2月20日，星期三再狭窄病理发展过程④基质大量形成期：在介入性治疗后1-2周，即开始有基质的形成，在3个月后达高峰，约可持续1年以上⑤血管再塑期：血管的“再塑”。主要指血管壁细胞，尤其是中层VSMC的内膜下迁移、增生、肥大、细胞外基质聚积和纤维化、细胞的重排,壁腔比例和几何形状的改变第5页，共35页，2023年，2月20日，星期三支架内再狭窄的发生机制与单纯球囊扩张不完全相同

①.新生内膜的过度增殖，是支架术后再狭窄的主要原因②.血栓形成：支架置入后血栓形成的机率及严重程度与支架内再狭窄紧密相关③.其他因素，如炎症、金属支架造成的动脉损伤及内膜过度增殖第6页，共35页，2023年，2月20日，星期三介入医生必须：对患者临床评估对血管病变作分析合理选择器材最佳手术方式方法正确的术后处理第7页，共35页，2023年，2月20日，星期三患者临床评估患者相关因素：性别、年龄、民族、生活习性、病程、原发病、心功能、治疗模式、经济状况、并发症主要相关因素：性别、生活习性（吸烟）、病程（慢性、急性）并发症：糖尿病、高血压病、高脂血症第8页，共35页，2023年，2月20日，星期三血管病变性质及程度分析

血管直径：

Serruys等对3072个患者3736个病变球囊扩张术后的冠状动脉造影随访研究证实血管直径、术后即刻的最小管腔直径（MLD）与术后再狭窄明显相关。第9页，共35页，2023年，2月20日，星期三血管病变性质及程度分析

血管直径：STRESS和BENESTENT研究血管直径在3.0mm以上者球囊扩张术后的再狭窄率明显低于小于3.0mm的血管；单纯支架治疗组中血管直径在2.6-3.4mm者再狭窄率低。血管直径小于2.6mm时任何介入治疗器械的再狭窄率都非常高。第10页，共35页，2023年，2月20日，星期三血管病变性质及程度分析病变部位：左前降支(LAD)为高再狭窄率的冠状动脉分支，当病变位于LAD，血管直径又较小时，随访期间的再狭窄率更高，即LAD为在狭窄的独立预测因素。大隐静脉桥的再狭窄率（50-70）明显高于自身冠状动脉，尤其是近端吻合口及体部。第11页，共35页，2023年，2月20日，星期三血管病变性质及程度分析病变部位：

冠状动脉开口处病变、血管分叉处病变不仅即刻效果相对较差，其远期疗效也差，即再狭窄率较高。第12页，共35页，2023年，2月20日，星期三血管病变性质及程度分析介入前的血管狭窄程度MLD越小，术后的再狭窄率越高Hirshfeld等的研究显示，狭窄程度＜75％时，再狭窄率为25％狭窄程度＞82％时，再狭窄率为50％左右。第13页，共35页，2023年，2月20日，星期三血管病变性质及程度分析慢性完全闭塞病变：与血管开口处病变相似即刻成功率低(50-75%),

再狭窄率高(50%左右)，再闭塞率高患者的症状常常不能准确的反映冠状动脉的再狭窄情况，第14页，共35页，2023年，2月20日，星期三血管病变性质及程度分析病变长度：大规模、前瞻性临床研究证实病变的长度与术后的再狭窄率具有相关性病变或置入的支架长度超过15mm时，术后的再狭窄率将增加尤其是在血管直径较小（例如血管直径在2.5-2.6mm以下时）的长节段病变再狭窄率更高。第15页，共35页，2023年，2月20日，星期三血管病变性质及程度分析再狭窄病变：再狭窄病变介入治疗的成功率较高，并发症率低再次再狭窄率较高，达到25－50％。第16页，共35页，2023年，2月20日，星期三合理选择器材，最佳手术方式治疗相关因素介入治疗后即刻所获得的管腔直径越大，晚期的再狭窄率越低冠状动脉支架的置入使患者获得了较大的管腔，在随访时仍能维持较大的血管内径，改善了远期预后。第17页，共35页，2023年，2月20日，星期三合理选择器材，最佳手术方式治疗相关因素术后冠脉内超声检测的血管横断面积是再狭窄的重要预测指标Mintz等研究：对360个病变进行临床、冠状动脉造影及冠脉内超声随访证实，冠脉内超声的血管横截面狭窄程度是再狭窄的独立预测因素。第18页，共35页，2023年，2月20日，星期三合理选择器材，最佳手术方式治疗相关因素冠脉介入术后的残余狭窄程度是再狭窄的重要预测因素M-HEART研究结果显示，如果术后的残余狭窄超过21％，则再狭窄率将明显上升可高达45-50％；而残余狭窄小于21％者，再狭窄率则在30％左右第19页，共35页，2023年，2月20日，星期三合理选择器材，最佳手术方式减少血管损伤保护血管内皮导引导丝球囊长度、直径扩张范围，确定病变范围，避免损伤正常血管球囊扩张压力第20页，共35页，2023年，2月20日，星期三合理选择器材，最佳手术方式支架应用非危险病变，提倡直接支架术必须进行预扩张的病变：左主干病变严重钙化病变成角、迂曲病变弥漫性、长病变远端具有良好侧支供血的慢性病变应用药物洗脱支架（EDS）第21页，共35页，2023年，2月20日，星期三合理选择器材，最佳手术方式支架应用——普通支架（BMS）提倡直接支架术优点：损伤血管内皮少血管撕裂、夹层发生率低操作时间短使用：尽量覆盖病变全程选择金属面薄，支架直径/血管直径=1:1

合理扩张压力（10-12atm）

第22页，共35页，2023年，2月20日，星期三合理选择器材，最佳手术方式多个支架应用能用一个长支架，则不用二个短支架尽量选择同一品牌、类型支架注意血管前后直径差异同支血管多处病变，期间有正常血管段，可分别用二个支架，保留正常段长病变植入多个支架，前后支架必须重叠，但避免支架间重叠过多第23页，共35页，2023年，2月20日，星期三治疗相关因素Kuntz等研究：比较球囊扩长术、激光血管成形术、支架植入术、斑块消蚀技术等治疗方法的再狭窄率，发现一些新的介入治疗技术的晚期管腔丧失程度高于单纯球囊扩张术但由于其可以获得较大的即刻管腔直径，故再狭窄率仍然低于单纯球囊扩张术。第24页，共35页，2023年，2月20日，星期三多个冠状动脉支架置入多个冠状动脉支架：研究显示，在冠状动脉内置入多个支架能增加再狭窄的发生率无论相连的支架是否重叠，它们的内膜增生、晚期管腔丧失和再狭窄都相似置入的支架越多，被覆盖的血管段越长，再狭窄率越高。第25页，共35页，2023年，2月20日，星期三药物涂层支架

Cypher（

Rapamycin）

ControlRapamycinAnimalHistologyIVUSlateFU第26页，共35页，2023年，2月20日，星期三PrePost1y2ySirolimus-ElutingStent（SlowRelease）第27页，共35页，2023年，2月20日，星期三药物涂层支架RAVELtrialLateLoss=0Restenosis=0TargetVesselRevacularzation=0StentThrombosis=0第28页，共35页，2023年，2月20日，星期三SIRIUS400–

QCA分析支架旁再狭窄率(PSR)<0.00132.39.2病变内0.1415.52.0远端处1.0005.85.7近端处<0.00131.12.0支架内P-valueControl(%)(n=210)CYPHER™Stent(%)(n=190)5mm5mm支架内近端远端l病变内5mm第29页，共35页，2023年，2月20日，星期三第30页，共35页，2023年，2月20日，星期三New*SIRIUS—

手术技巧使用更长的支架（覆盖整个病变）优化支架的扩张（支架直径尽量配合参考血管直径RVD）使用更短的球囊来进