肺结核第八课件

肺结核第八版课件演示文稿现在是1页\一共有64页\编辑于星期五优选肺结核第八版课件现在是2页\一共有64页\编辑于星期五现在是3页\一共有64页\编辑于星期五现在是4页\一共有64页\编辑于星期五现在是5页\一共有64页\编辑于星期五我国疫情1、高感染率2、高患病率3、高耐药率4、死亡人数多5、患病率递减率低6、患病率地区差异大流行病学现在是6页\一共有64页\编辑于星期五肺结核的流行环节1、传染源继发性肺结核大量排菌：直接涂片法查出微量排菌：直接涂片法阴性，培养阳性现在是7页\一共有64页\编辑于星期五肺结核的流行环节2、传播途径飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播现在是8页\一共有64页\编辑于星期五肺结核的流行环节3、易感人群自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。现在是9页\一共有64页\编辑于星期五（一）病原学（二）人体的反应病因和发病机制现在是10页\一共有64页\编辑于星期五(一)结核杆菌

结核杆菌属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属。分型：人型、牛型、鼠型人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。现在是11页\一共有64页\编辑于星期五结核杆菌电镜照片现在是12页\一共有64页\编辑于星期五(一)结核杆菌形态：细长、略弯、大小3～4×0.3～0.4um

无荚膜，芽胞及鞭毛。涂片染色具有抗酸性——又称抗酸杆菌现在是13页\一共有64页\编辑于星期五(一)结核杆菌灭菌方法烈日曝晒2h70%酒精2min紫外线30min煮沸5min5～12%来苏水24h

痰吐于纸上烧掉是最简便方法现在是14页\一共有64页\编辑于星期五（二）人体反应1、免疫与变态反应结核病免疫致敏淋巴细胞→淋巴因子→CD4+T淋巴细胞分化为Th1→激活巨噬细胞→巨噬细胞聚集→吞噬杀灭细菌（细胞变大、扁平成类上皮细胞和郎罕氏细胞）→巨噬细胞分泌IL1、IL6、TNF→周围淋巴细胞聚集→结核结节→病变局限化主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。现在是15页\一共有64页\编辑于星期五1、免疫与变态反应结核病变态反应机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生Ⅳ型（迟发型）变态反应。强烈灶反应――渗出、干酪坏死全身反应――Tb中毒症状其他表现――多发关节炎、皮肤结节红斑、

疱疹角膜炎现在是16页\一共有64页\编辑于星期五2、初次感染与再次感染Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）

Tb菌鼠局部红肿、溃烂全身播散死亡（无免疫力）

Tb菌鼠局部红肿、局部红肿、

浅表溃烂愈合(无播散)(具有免疫力)初感染

10~14D

2~3D再感染现在是17页\一共有64页\编辑于星期五3、原发性和继发性结核1、原发感染——原发性肺结核(primarytuberculosis)

初次感染发病---多为小孩---缺乏免疫力、变态反应---反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。2、继发肺结核受过Tb菌感染成年人具有免疫力、变态反应病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞)Tb菌一般不沿淋巴、血行播散现在是18页\一共有64页\编辑于星期五（一）结核病的基本病变

1、渗出白细胞浸润、组织充血、水肿病理改变现在是19页\一共有64页\编辑于星期五2、增生

大单核巨噬细胞吞噬Tb菌→类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集→结核结节epithelioidcells

Langhansgiantcells

Lymphocytes

fibroblastcells

现在是20页\一共有64页\编辑于星期五3、变质为主的病变

表现为干酪样坏死菌量多，毒力强或变态反应过强→干酪坏死→空洞形成现在是21页\一共有64页\编辑于星期五

（二）基本病变的转归1、好转，痊愈

1）消散吸收

2）纤维化

3）钙化、骨化

4）空洞的转归2、恶化的进展

1）干酪样坏死

2）扩散

3）重新活动现在是22页\一共有64页\编辑于星期五(一)全身表现

发热、多为长期低热，伴夜间盗汗(二)呼吸系统症状

1）咳嗽，咳痰

2）咯血：1/3-1/2病人

3）胸痛

4）气急

临床表现现在是23页\一共有64页\编辑于星期五病变范围小、深---无体征病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎---实变征慢性纤维空洞性肺结核---类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位）体征无特异性，多在上肺部

(好发:双上肺尖后段、下叶背段)体征现在是24页\一共有64页\编辑于星期五(一)痰结核菌检查1、痰涂片检查2、痰结核菌培养3、其他检测方法：PCR、核酸探针检测结核菌地DNA片段等。实验室检查和其他辅助检查现在是25页\一共有64页\编辑于星期五结核菌素试验OT（oldtuberculin）——结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提纯的结核蛋白衍生物常用浓度：OT5IU0.1ml

PPD1:10000实验室检查和其他辅助检查现在是26页\一共有64页\编辑于星期五结核菌素试验判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2）

<5mm（—）

5－9mm弱阳性（+）

10-19mm阳性（++）

20+mm或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（+++）现在是27页\一共有64页\编辑于星期五结核菌素试验临床意义：

5IU阳性,成年人表示曾受结核菌感染,不一定患病,(我国成年人70+%阳性)

＜3岁儿童,提示有活动性结核高稀释度(1IU)强阳性(+++),代表有活动结核

5IU(－),一周后重复(增强)试验仍(－)或100IU(－)大多可除外结核感染。现在是28页\一共有64页\编辑于星期五结核菌素试验临床意义：下列情况可出现结核菌素试验阴性：①受结核菌感染小于四周②重症结核病或严重营养不良③使用免疫抑制剂（激素时）④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、糖尿病等）现在是29页\一共有64页\编辑于星期五影像学检查1、胸部X线检查部位：肺上叶尖后段、下叶背段、后基底段形态：多种形态，渗出、增殖、纤维化、干酪样和钙化样病灶等2、胸部CT检查利于发现微小或隐蔽的结核病灶利于与其他原因引起的肺部病变的鉴别利于肺门、纵隔淋巴结肿大的发现现在是30页\一共有64页\编辑于星期五支气管镜检查直接镜下观察刷检、冲洗行结核菌检查取病灶组织病检适合痰菌阴性和临床诊断困难的患者现在是31页\一共有64页\编辑于星期五现在是32页\一共有64页\编辑于星期五（一）诊断程序（二）临床分型及诊断要点（三）不典型肺结核（四）肺结核诊断记录方法诊断现在是33页\一共有64页\编辑于星期五（一）诊断程序（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查（2）x线异常阴影：系统检查，确定是否为肺结核（3）确定有无活动性结核：x线是否有炎性成分，有无症状（4）是否排菌：查痰现在是34页\一共有64页\编辑于星期五（二）结核病的分类和诊断要点1999年中华结核病分会，结核病分型：

1：原发型肺结核

2：血行播散型肺结核

3：继发型肺结核

4：结核性胸膜炎

5：肺外结核

6：菌阴肺结核现在是35页\一共有64页\编辑于星期五1、原发性肺结核包括原发综合征、支气管淋巴结结核；原发综合征：肺部原发灶、引流淋巴管炎、肿大的肺门淋巴结X线表现为：哑铃形。肺内原发病灶表现为急性渗出性实变，呈边界模糊，云絮状影淋巴管炎呈条索状致密影，肺门及纵隔淋巴结肿大现在是36页\一共有64页\编辑于星期五原发综合征现在是37页\一共有64页\编辑于星期五2、血行播散型肺结核

急性血行播散性（粟粒性）肺结核亚急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核现在是38页\一共有64页\编辑于星期五血行播散性肺结核

现在是39页\一共有64页\编辑于星期五亚急性、慢性粟粒型肺结核现在是40页\一共有64页\编辑于星期五现在是41页\一共有64页\编辑于星期五3、继发型肺结核以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、纤维硬结钙化为主病变。包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核现在是42页\一共有64页\编辑于星期五现在是43页\一共有64页\编辑于星期五慢性纤维空洞型肺结核现在是44页\一共有64页\编辑于星期五结核球现在是45页\一共有64页\编辑于星期五干酪性肺炎现在是46页\一共有64页\编辑于星期五4.结核性胸膜炎干性结核性胸膜炎渗出性结核性胸膜炎结核性脓胸现在是47页\一共有64页\编辑于星期五结核性胸膜炎现在是48页\一共有64页\编辑于星期五5、其他肺结核按部位及脏器命名：如骨关节结核、肾脏结核、膀胱结核等现在是49页\一共有64页\编辑于星期五6、菌阴肺结核1、典型结核症状x线表现2、抗结核治疗有效3、临床排除其它非结核疾病4、PPD强阳性、Tb－抗体（＋）诊断标准现在是50页\一共有64页\编辑于星期五6、菌阴肺结核5、PCR和探针检测（＋）6、肺外组织病理证实Tb7、BAL液检出抗酸菌8、支气管或肺组织病检（＋）具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊。诊断标准现在是51页\一共有64页\编辑于星期五（三）不典型肺结核1、免疫损害者2、免疫损害的肺结核3、极度免疫功能低下4、爱滋病合并肺结核5、糖尿病合并结核6、支气管结核现在是52页\一共有64页\编辑于星期五（四）肺结核的记录格式

痰菌结果涂（+）（－）集（+）（－）培（+）（－）未查无痰按结核病的分类病变的部位范围痰菌情况化疗史化疗史初治：既往未用抗结核前治疗，或用药时间＜1月新发病例。

复治：既往抗结核1月以上新发病例、复发病例、初治失败病例记录举例：继发型肺结核双上涂（＋）复治现在是53页\一共有64页\编辑于星期五慢性支气管炎支气管扩张肺炎肺脓肿肺癌淋巴瘤结节病发热病（伤寒、败血症、白血病）鉴别诊断现在是54页\一共有64页\编辑于星期五1、支气管扩张2、慢性阻塞性肺疾病和肺源性心脏病3、肺外播散并发症现在是55页\一共有64页\编辑于星期五化学治疗

对症治疗手术治疗治疗现在是56页\一共有64页\编辑于星期五化学治疗适应症：活动性肺结核原则：早期、联用、适量、规律、全程。目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。现在是57页\一共有64页\编辑于星期五化学治疗杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂INH、RFP——对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂）

SM——对细胞外Tb菌有杀灭作用

PZA——对细胞内Tb菌有杀灭作用抑菌剂：EMB、PSA等半杀菌剂现在是58页\一共有64页\编辑于星期五化学治疗毒副作用神经系统：INH（神经炎）、EMB（视神经炎）、SM、KM（前庭、听神经）消化道反应：RFP、PZA、PAS

肝脏损害：INH、RFP、PZA肾脏损害：SM、KM现在是59页\一共有64页\编辑于星期五表2-5-1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应药名缩写每日剂量间歇疗法一制菌作主要不良反应

(g)日剂量(g)用机制异烟肼H，INH0.30.6~0.8DNA合成周围神经炎、偶有肝功能损害利福平R，RFP0.45~0.6＊

0.6~0.9mRNA合成肝功能损害、过敏反应链霉素S，SM0.75~1.0△0.75~1.0蛋白合成听力障碍、眩晕、肾功能损害吡嗪酰胺Z，PZA1.5~2.02~3吡嗪酸抑菌胃肠不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛乙胺丁醇E，ENB0.75~1.0＊

＊

1.5~2.0RNA合成视神经炎对氨基水P，PAS8~12＊＊＊

10~12中间代谢胃肠不适，过敏反应、肝功能损杨酸钠害丙硫异烟胺132lTh0.5~0.750.5~1.0蛋白合成胃肠不适、肝功能损害卡那霉素K，KM0.75~1.00.75~1.0△

蛋白合成听力障碍、眩晕、肾功能损害卷曲霉素Cp,CPM0.75~1.00.75~1.0△

蛋白合成听力障碍、眩晕、肾功能损害

注：＊体重＜50kg用0.45，≥50kg用0.6；S、Z、Th用量亦按体重调节；

△老年人每次0.75g；＊

＊前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg；＊＊＊每日分2次服用(其它药均为每日一次)。现在是60页\一共有64页\编辑于星期五化学治疗首选——INH（异烟肼H）、RFP（利福平R