胃癌青岛梁军详解演示文稿

胃癌青岛梁军详解演示文稿现在是1页\一共有64页\编辑于星期日（优选）胃癌青岛梁军现在是2页\一共有64页\编辑于星期日全球每年:934000新患者，700000死亡，5年生存率20%

胃癌流行病学：亚太地区发病率高

ParkinDMetal.CACancerJClin2005;55:74–108YangL.WorldJGastroenterol.2006;12;17–2020/100000<10/1000001020/100000胃癌发病率Themajorityofgastriccancercases(42%)occurinChina现在是3页\一共有64页\编辑于星期日中国胃癌的发病率及死亡率

Incidence&MortalityofGCinChinaYangL.WorldJGastroenterol,2006现在是4页\一共有64页\编辑于星期日东西方胃癌的差异发生率

高低东亚西方食管胃结合部癌少多早期胃癌常见少见标准术式D2D0-1术后5年生存率50-70%<30%标准的辅助治疗术后化疗(S-1)术后放化疗围手术期化疗ECF晚期胃癌的标准治疗S-1+CDDPCape+CDDPECFDCF，EOX5现在是5页\一共有64页\编辑于星期日胃癌诊治现状手术：手术是胃癌最确切的治愈手段

手术率83.9%，切除率50.9%，根治性切除23.6%放疗:放疗可提高局部控制单纯放疗多用以姑息性治疗，止血，缓解疼痛等。辅助放化疗对于高危的II-IIIB期有生存率的提高，化疗：可以提高生存，改善生活质量生物靶向治疗：新的希望现在是6页\一共有64页\编辑于星期日PatientreferralEndoscopicandpathologicaldiagnosisSURGERY目前中国胃癌治疗的主要模式CurrentschemaofgastriccancermanagementItissolate,unresectable,gotochemotherapyHurry,takeittotheoperatingtableimmediately！现在是7页\一共有64页\编辑于星期日胃癌的流行病学氟尿嘧啶类药物在胃癌中应用胃癌的多学科综合治疗现在是8页\一共有64页\编辑于星期日RR

15%

20-30%23~72%

40%±1960’s1970-80’s1990’s20005-fu基础ECF,LFEP5-FU+/-LV/PFAMTXEAP,FAPFUPFAMELFUFTM卡陪他滨,S-1紫杉烷奥沙利铂CPT-11,靶向治疗OS4-5m6-7m6m8±m

1991年，JCO报道了一项EORTC的III期临床试验研究结果，显示FAMTX方案比FAM具有更高的有效率和生存优势，因此，FAMTX被许多学者推荐为当时的标准方案。DDP1993年ECF和FAMTX方案比较，中位生存时间、客观有效率更佳。在欧洲，ECF方案被认为是进展期胃癌化疗的标准方案。但是，该方案中因为表阿霉素有心脏毒性，其应用有很多争议。1997年CF与FAM及5-FU比较，CF方案的结果并不亚于ECF方案，且没有阿霉素带来的毒副反应。许多亚洲和美国学者更倾向于选择CF作为推荐方案。胃癌的化疗历程1980年JohnSMacdonald博士最先证实了FAM方案的有效性：可以使进展期胃癌患者的中位生存期达到5.5个月，且耐受性好,一度成为金标准现在是9页\一共有64页\编辑于星期日氟尿嘧啶类药物的发展历程1950196019701980199020005-FUHeidelberger1957TegafurSynthesizedin1967UFTFirstApprovedinJapan1983S-1Developed’90CapecitabineApprovedbyFDA1998FurtulonSynthesizedin19765-FUIVRoche,1962FurtulonApprovedinJapan1987肿瘤选择性,口服肿瘤内激活/口服静脉非肿瘤选择性,口服现在是10页\一共有64页\编辑于星期日卡陪他滨S-1CPT-11紫杉烷奥沙利铂靶向治疗现在是11页\一共有64页\编辑于星期日热点问题：希罗达是否能替代5-FU现在是12页\一共有64页\编辑于星期日REAL-2:首个食管-胃的III期

药物临床研究Cunninghametal.NewEngJMed2008Epirubicin50mg/m2day1Cisplatin60mg/m2vsoxaliplatin130mg/m2

day15-FU200mg/m2/daycontinuousinfusionvsCapecitabine500–625mg/m2

twicedailycontinuousFor24weeks:eightcyclesevery3weeks

Epirubicin

Cisplatin5-FU

Epirubicin

Oxaliplatin5-FUEpirubicinCisplatinXelodaEpirubicinOxaliplatinXelodaR主要研究目的:OS2X2组研究设计

，

ECF作为标准对照组一线治疗进展期胃癌及食道胃接合部癌现在是13页\一共有64页\编辑于星期日12Months2430.20.01.00REAL-2:EOX组的总生存明显高于ECF组HR=0.80(95%CI:0.66–0.97)

Log-rankp=0.0211.29.9EOX (n=244)ECF (n=263)概率ITTpopulationCunninghametal.NEJM2008现在是14页\一共有64页\编辑于星期日ML17032治疗直至进展主要终点:PFS非劣效既往未治疗的进展期胃癌n=316随机卡培他滨(1000mg/m2bdD1-14)/顺铂(80mg/m2D1)(XP)q3w5-FU(800mg/m2/dayD1-5)/顺铂(80mg/m2D1)(FP)q3wEstimatedprobabilityHR=0.81(95%CI:0.63–1.05)HRupperlimit<1.250PFS/Months24681012141618202224261.00.20.0XP(n=139)FP(n=137)Kangetal.AnnOncol2009现在是15页\一共有64页\编辑于星期日卡培他滨为基础的方案较5-FU为基础的方案均具有生存优势，死亡风险下降13％PS0-1PS1Age<60Age≥60局部进展期组转移组Overalleffect0.400.500.600.700.800.901.0001.40CapecitabinebetterHazardRatio5FUbetterOkines,etal.annalsofoncology2009MayMeta-analysisoftheREAL2andML17032现在是16页\一共有64页\编辑于星期日

卡培他滨成为胃癌治疗的新标准：

MarkusMoehler,Multidisciplinarymanagementofgastricandgastroesophagealcancers；WorldJGastroenterol2008June28;14(24):3773-3780各种抗体及信号传导抑制剂药物以卡培他滨作为基础化疗现在是17页\一共有64页\编辑于星期日胃癌的流行病学氟尿嘧啶类药物在胃癌中应用胃癌的多学科综合治疗现在是18页\一共有64页\编辑于星期日Surgery-orientedTreatmentModelSurgicalexplorationfirstGenerallytotalorsubtotalgastrectomywithorwithoutsystemiclymphnodedissectionAdjuvantchemotherapyforallSupportivecareformetastaticdiseases现在是19页\一共有64页\编辑于星期日SurgicalExplorationBeijingCancerHospital(1995-2005):n=2312ExplorationGastrostomyorileostomyOthersTotal3644686现在是20页\一共有64页\编辑于星期日Whatcanwedonow?Lookingbackwardtofindwhatisnotsoperfect……现在是21页\一共有64页\编辑于星期日胃癌不同分期外科治疗的地位不同GCMetastasisandTreatmentNEMRSN,WedgeD2gastrectomyD2+ChemoHPAnysurgeoncancureNosurgeoncancureSurgeon-dependent现在是22页\一共有64页\编辑于星期日SurgeonOncologistSurgeonOncologistRadiationoncologistSurgeonOncologistRadiationoncologistPathologistsRadiologistsNursing……目前推崇而且很活跃的治疗模式-MDTActiveInvolvement现在是23页\一共有64页\编辑于星期日PatientReferralConfirmatoryDiagnosisStagingDiagnosisDataCollectionMDTDecisionMaking现在是24页\一共有64页\编辑于星期日多学科的综合治疗较单纯手术治疗可明显改善患者的生存预后！现在是25页\一共有64页\编辑于星期日WecanfindthatCombinedmodalitytherapyiseffectiveforpatientswithlocalizedgastriccancer.MDTforgastriccancermanagementworldwideiswarranted.现在是26页\一共有64页\编辑于星期日SurgeryremainsthemostimportanttreatmentforGCAdequatemarginofcompleteresectionhasbecomethebasicprinciplesofradicalgastrectomyLymphadenectomyPrimarytumorresection现在是27页\一共有64页\编辑于星期日Portalsystem-LiverFromSanoT.2007现在是28页\一共有64页\编辑于星期日PeritonealseedingFromSanoT.2007现在是29页\一共有64页\编辑于星期日Lymphaticsystem–SystemiccirculationFromSanoT.2007现在是30页\一共有64页\编辑于星期日D0/D1D2RegionalnodemetastasisFromSanoT.2007现在是31页\一共有64页\编辑于星期日LymphadenectomyforGastricCancerD0D1D2现在是32页\一共有64页\编辑于星期日TheMRCRandomizedSurgicalTrial.研究病例: StageI-III胃癌

(UICCTNMCancerStage)总生存情况（胃癌相关死亡）CuschieriAetal.BrJCancer79:1522-1530,1999两组间并未看到明显的生存差异现在是33页\一共有64页\编辑于星期日DutchD1D2trial共1078例患者入组，其中711例（D1组381例；D2组331例）纳入研究D1=standardizedlimitedlymphadenectomy.D2=standardizedextendedlymphadenectomy.IlfetSongun,etal.LancetOncol2010;11:439–4915-YEAROVERALLSURVIVALD1:21%(85of380,95%CI17–26);D2:29%(98of331,24–34)(P=0.34).15years’Overallsurvival现在是34页\一共有64页\编辑于星期日死亡原因胃癌相关死亡D1组的胃癌相关死亡率显著高于D2组（P=0.01）DutchD1D2trialIlfetSongun,etal.LancetOncol2010;11:439–49现在是35页\一共有64页\编辑于星期日患者复发、转移情况D2组的局部复发及区域复发率均显著低于D1组，而两组从随访2.5年开始体现出这种趋势（40of330[12%]vs82of380[22%]；37of330[11%]vs65of380[17%]）DutchD1D2trialIlfetSongun,etal.LancetOncol2010;11:439–49现在是36页\一共有64页\编辑于星期日胃癌的根治性淋巴结清扫D0D1D2淋巴结清扫范围在国际上仍有争论但已开始逐步达成共识胃癌根治术应在大规模的肿瘤中心由有经验的外科医生完成，同时需包括区域淋巴结——胃周淋巴结清扫（D1），以及伴随腹腔干具名血管的淋巴结（D2）。——NCCN胃癌指南v2010.2现在是37页\一共有64页\编辑于星期日PerioperativechemothrapyNEnglJMed(2006)355(1):11–20PFSOS现在是38页\一共有64页\编辑于星期日MAGICtrial

CurrentControlledTrialsnumberISRCTN93793971

RandomlyAssignedPatientsWithResectableAdenocarcinomaStomachEsophagogastricJunctionLowerEsophagusTherapyPerioperativeChemotherapy&Surgery(250Patients)SurgeryAlone(253Patients).ChemotherapyThree

PreoperativeCyclesofECFThreePostoperativeCyclesofECFMedianFollow-up

of4YearsThePrimaryEndPointWasOverallSurvival现在是39页\一共有64页\编辑于星期日MAGICtrial

CurrentControlledTrialsnumberISRCTN93793971

ThePerioperative-chemotherapyGrouphad

aHigherlikelihoodofOverallSurvival&Progression-free

SurvivalOverallSurvival(OS)HazardRatioForDeath,

0.7595%ConfidenceInterval,0.60To0.93;P=0.009Five-yearSurvivalRate,36PercentVs.23PercentProgression-free

Survival(PFS)HazardRatioForProgression,0.6695%Confidence

Interval,0.53To0.81;P<0.001现在是40页\一共有64页\编辑于星期日5-FU/LVfor5daysRadiation45Gy+5-FU/LV5-FU/LVfor5daysX2SurgeryaloneStageIB~IVM0R0resectionn=556进展期胃癌术后辅助放化疗研究（美国）IntergroupStudyINT-0116Macdonaldetal.NEnglJMed2001;345:731-8现在是41页\一共有64页\编辑于星期日AdjuvantChemoradiation:INT0116现在是42页\一共有64页\编辑于星期日TheimportanceofcurativesurgerynecessitatesneoadjuvantchemotherapyforadvancedgastriccancerSurvivalcurveofdifferentsurgeryofgastriccancerpatients(Kaplan-meiermethod)0:curativeresection;1:palliativeresection(p<0.05)现在是43页\一共有64页\编辑于星期日FromAugust2005toDecember2007,193eligiblepatientswererecruited,NACT105casesMulticenterClinicaltrialsonNeoadjuvantChemotherapyinBeijing,ChinaPI:ProfessorJiafuJi,M.D.OrganizedbyChineseSurgicalAssociation&ChineseAnticancerAssociation8largehospitalsenrolledinthisstudyStudygroup:Oxaliplatin/CF/5-FuTime:2005-2007Oxaliplatinand5-flurouracil/leucovorin(FOLFOX7)asPerioperativeTreatmentversusAdjuvantAloneinLocallyAdvancedResectableGastricCancer:BJSA-01StudyDesignandInteriumResults.JiJF,LiZY,WuAW,LiuYH,ZhangZT,WangS,YeYJ,LiR,LiZXASCOGImeeting2007现在是44页\一共有64页\编辑于星期日新辅助化疗的优势

AdvantageofNeoadjuvantchemotherapyNACincreasestheR0resectionratebyshrinkageofthemetastaticnodesandprimarytumor.PostAdjuvantChemo(PACx)showsusuallylowercomplianceduetohighmorbidity,mainlycausedbycombinedresectionofpancreasforadvancedcases,andweaknessandchangeofdigestiveorganfunctionaftergastrectomywhichoftencausedifficultyoforalintakeandappetiteloss. NACshowshighcompliance.Earlytreatmentofmicrometastasisindistantsitemayimprovesurvival.现在是45页\一共有64页\编辑于星期日

多学科综合治疗现在是46页\一共有64页\编辑于星期日术后化疗多学科治疗胃癌术前化疗手术术前放化疗手术食管-胃交界肿瘤术前化疗手术术后化疗手术术后放化疗手术现在是47页\一共有64页\编辑于星期日多学科治疗胃癌术前化疗手术食管-胃交界肿瘤现在是48页\一共有64页\编辑于星期日病变局限的食管癌和食管-胃交界肿瘤的术前化疗OEO2手术术前化疗5-FU/Cisplatin两个周期，然后手术n=400n=402USIntergroup113手术术前化疗5-FU/Cisplatin三个周期，然后手术，再续以两个周期术后化疗n=216n=227MRCLancet2002AllumetalJClinOncol2009KelsenetalNEJM1996JCO2007现在是49页\一共有64页\编辑于星期日长期总生存p=NSOEO2USIntergroup113AllumetalJCO2009;KelsenetalJCO2007中位随访:6years中位随访:8.8yearsp=0.03现在是50页\一共有64页\编辑于星期日基于个体患者资料的术前化疗meta分析ThirionetalASCO2007现在是51页\一共有64页\编辑于星期日多学科治疗胃癌术前化疗手术术前放化疗手术食管-胃交界现在是52页\一共有64页\编辑于星期日食管-胃交界处腺癌

术前化疗

vs.术前放化疗：

德国POET研究

术前化疗 术前放化疗病例数 64 62pCR 2% 15.6%总生存中位 21.1months 33.1months3-year 27.7% 47.4%局部肿瘤无进展率3-year 59% 76.5%住院期间死亡率

3.8% 10.2%StahletalJClinOncol2009现在是53页\一共有64页\编辑于星期日StahletalJClinOncol2009HR:0.67;95%CI:0.41,1.07;p=0.1食管-胃交界处腺癌

术前化疗

vs.术前放化疗：

德国POET研究现在是54页\一共有64页\编辑于星期日多学科治疗胃癌术前化疗手术术前放化疗手术食管-胃交界肿瘤手术术后化疗现在是55页\一共有64页\编辑于星期日胃癌术后辅助治疗的Meta分析作者 杂志 纳入

病例数

死亡的Oddsratio

研究数

(95%CI)Hermans(1993) JClinOncology 11 2,096 0.88(0.78-1.08)Earle(1999) EurJCancer 13 1,990 0.80(0.66-0.97)Mari(2000) AnnOncology 20 3,658 0.82(0.75-0.89)Janunger(2002) EurJSurg 21 3,962 0.84(0.74-0.96)Panzini(2002) Tumori 17 3,118 0.72(0.62-0.84)Zhao(2008) CancerInvest 15 3,212 0.90(0.84-0.96)现在是56页\一共有64页\编辑于星期日SunetalBrJSurg2009胃癌术后辅助治疗的Meta分析现在是57页\一共有64页\编辑于星期日胃癌术后S1单药辅助化疗—III期临床随机对照研究（ACTS-GC，日本）1059例(stageII/III，D2)随访3年S-1单药组529casesOS:80.1%OS:70.1%单纯手术组530cases备注：S-1治疗12个月，80mg/m2/dx4周,休息2周；78%的病例完成了6个月治疗，71%完成了12个月

3/4度毒性反应少见(恶心、腹泻3-4