胃食管反流病及其食管外症状

胃食管反流病(GERD)及其食管外症状呼吸内科胡瑞成2015.12.5长沙2023/4/31现在是1页\一共有64页\编辑于星期日§1GERD主要指南变迁§2GERD诊治要点简介§3GERD的食管外症状内容提纲：2023/4/32现在是2页\一共有64页\编辑于星期日1995年美国制定GERD诊治指南1§1.1GERD诊治规范之路：美洲指南国际化1995年版GERD指南历经数次更新22006年蒙特利尔GERD全球共识3美国发布2013版GERD诊治指南42023/4/33现在是3页\一共有64页\编辑于星期日2023/4/34现在是4页\一共有64页\编辑于星期日§1.2亚太地区专家共识2002年11月来自亚太地区9个国家的消化病专家在夏威夷讨论制定了亚太地区胃食管反流病专家共识，2003年10月在新加坡举行的亚太地区消化疾病学术周讨论通过。2023/4/35现在是5页\一共有64页\编辑于星期日§1.3中国GERD诊治规范之路：借鉴→共享→本土化借鉴欧美指南共享2003版亚太地区共识制订06和07版中国专家共识制订2014版中国专家共识现在是6页\一共有64页\编辑于星期日现在是7页\一共有64页\编辑于星期日2.2GERD的症状§2GERD诊治要点简介

2.1GERD的概念2.4GERD的治疗

2.3GERD的诊断2023/4/38现在是8页\一共有64页\编辑于星期日2.1GERD的概念GERDshouldbedefinedassymptomsorcomplicationsresultingfromtherefluxofgastriccontentsintotheesophagusorbeyond,intotheoralcavity(includinglarynx)orlung.——2013胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的症状和并发症。GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications.——2006胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。2023/4/39现在是9页\一共有64页\编辑于星期日2.1GERD的概念GERDcanbefurtherclassifiedasthepresenceofsymptomswithouterosionsonendoscopicexamination(nonerosivediseaseorNERD)orGERDsymptomswitherosionspresent(ERD).根据内窥镜下表现进一步分为食管糜烂性胃食管反流病和非食管糜烂性胃食管反流病。2023/4/310现在是10页\一共有64页\编辑于星期日2.1GERD的概念GERD的外延缺乏明确边界

反流性食管炎

胃食管反流性喉咽炎

胃食管反流性咳嗽

胃食管反流性哮喘

反流性鼻窦炎？

反流性肺炎？

特发性肺间质纤维化？

。。。。。。？？2023/4/311现在是11页\一共有64页\编辑于星期日2.2GERD的症状典型症状

烧心反流不典型症状消化不良胸痛早饱腹胀嗳气恶心

上腹部烧灼感食管外症状咳嗽

咽喉症状

哮喘牙蚀症等等2023/4/312现在是12页\一共有64页\编辑于星期日汪忠镐院士等对二炮总医院2006年10月至2009年11月

收治的1014例GERD患者进行分析其中临床症状典型者248例，占24.5%

主要表现为反酸、反食、烧心等症状症状不典型者766例，占75.5%

喘息、憋气、咳嗽、咳痰、咽部异物感、咽痛、胸痛

宁雅婵,汪忠镐,等。中华普外科手术学杂志(电子版).2010，4（3）:264-270

2.2GERD的症状2023/4/313现在是13页\一共有64页\编辑于星期日GERD患者出现食管外症状的比例不太清楚一项来自欧洲的研究显示，6215例具有烧心症状的GERD患者中，32.8%的患者具有食管外症状考虑到部分GERD患者缺乏典型的烧心症状，甚至

仅仅表现为食管外症状，因此相信超过三分之一

的GERD患者具有食管外症状

JaspersenD,etal.PharmacolTher.2003;17(12):1515-20.

2.2GERD的症状2023/4/314现在是14页\一共有64页\编辑于星期日2.3GERD的诊断GERD的诊断性试验及应用指征2023/4/315现在是15页\一共有64页\编辑于星期日2.3GERD的诊断症状典型患者诊断程序

典型症状→初步诊断→PPI试验→明确诊断。↓

排除诊断←内镜检查→明确诊断↓排除诊断←动态反流监测→明确诊断2023/4/316现在是16页\一共有64页\编辑于星期日2.3GERD的诊断症状不典型患者诊断程序

不典型临床症状→检查排除GERD↓

排除诊断←内镜检查→直接或经PPI试验明确诊断↓排除诊断←动态反流监测→直接或经PPI试验明确诊断2023/4/317现在是17页\一共有64页\编辑于星期日2.3GERD的诊断食管外症状患者诊断程序不明原因慢性咳嗽、哮喘疗效不佳、不明原因喉咽炎、牙蚀症

↓评估GERD风险→排除GERD↓

疑似GERD或合并GERD↓

排除诊断←内镜检查→直接或经PPI试验明确诊断↓排除诊断←动态反流监测→直接或经PPI试验明确诊断2023/4/318现在是18页\一共有64页\编辑于星期日2.3GERD的诊断诊断注意事项

钡剂造影不用于诊断GERD

除非存在警报症状或高危患者，不推荐上消化道内镜检查

巴瑞特食管可以作为确诊GERD的依据，其他内镜下改变

对于诊断GERD，既不是充分条件也不是必要条件

不存在巴瑞特食管以及无新发症状的患者不推荐内镜复查

不推荐进行远端食管粘膜活检

不推荐常规进行HP感染情况检查和抗HP治疗

反流性喉咽炎的镜下表现缺乏特异性2023/4/319现在是19页\一共有64页\编辑于星期日2.4GERD的治疗生活方式干预减肥

抬高床头

戒烟/酒

避免夜餐

停止进食可能促进反流的食物

巧克力咖啡辛辣/酸性/高脂食物2023/4/320现在是20页\一共有64页\编辑于星期日2.4GERD的治疗PPI治疗不同的PPI疗效无显著差异,疗程8周传统PPI餐前30-60分钟服用,新型PPI服用时间自由推荐早餐前QD，效果欠佳个体化治疗夜间反流症状明显、睡眠障碍的患者推荐BID治疗无应答适当加大剂量,部分应答改BID或换药停药症状反复推荐持续用药、按需治疗或间断给药并发糜烂性食管炎、巴瑞特食管推荐持续用药2023/4/321现在是21页\一共有64页\编辑于星期日2.4GERD的治疗H2受体拮抗剂可以作为不伴有糜烂性病变并且治疗后烧心

症状有所缓解的患者在维持治疗阶段的选择性用药客观存在夜间反流的部分患者如果需要，可以在采用每日

口服1次质子泵抑制剂治疗的同时加用夜间睡前服用H2受体

拮抗剂的方案治疗胃食管反流病患者未进行诊断性评估时，不推荐应用抑酸

治疗联合促动力治疗和/或巴氯芬其他药物2023/4/322现在是22页\一共有64页\编辑于星期日2.4GERD的治疗手术治疗

减肥手术抗反流手术2023/4/323现在是23页\一共有64页\编辑于星期日减肥手术----推荐胃转流/旁路手术胃袖状切除术胃束带术2023/4/324现在是24页\一共有64页\编辑于星期日减肥手术----不推荐胃内水球胃折叠术2023/4/325现在是25页\一共有64页\编辑于星期日抗反流手术适用对象：

症状严重，反复发作，内科治疗效果不佳

合并食管狭窄、出血、慢性溃疡

合并食管裂孔疝并有压迫和梗阻症状常用术式：

贲门前固定术（Allison术）贲门后固定术（Hill术）Belsey术及Collis-Belsey联合手术食管切除、间位吻合术胃次全切除“Roux-Y”胃空肠吻合术2023/4/326现在是26页\一共有64页\编辑于星期日2.4GERD的治疗手术治疗注意事项因为疗效原因，慢性GERD选择手术治疗需慎重

表现为食管外症状而对PPI无应答的患者不推荐手术治疗

肥胖型GERD患者如考虑手术，建议胃改道手术

不推荐内镜下治疗以及传统胃底折叠术

需进行食管术前测压以排除贲门失迟缓以及食管硬化症

除糜烂性食管炎的患者外，术前需行动态食管pH值检测2023/4/327现在是27页\一共有64页\编辑于星期日3.6胃食管反流与心律失常

3.2胃食管反流与哮喘§3GERD的食管外症状

3.1胃食管反流性咳嗽3.4胃食管反流与口腔和上呼吸道疾病

3.3胃食管反流与COPD

3.5胃食管反流与肺炎和肺纤维化2023/4/328现在是28页\一共有64页\编辑于星期日慢性咳嗽将X线胸片无明显异常、以咳嗽为主或惟一症状、咳嗽时间＞8周咳嗽称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。胃食管反流性咳嗽（GERC）蒙特利尔共识将GERC界定为胃食管返流病导致的以咳嗽为主要

表现的呼吸道症候群中国2009版咳嗽指南将GERC定义为因胃酸和其他胃内容物反流

进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征3.1胃食管反流性咳嗽2023/4/329现在是29页\一共有64页\编辑于星期日3.1胃食管反流性咳嗽我国慢性咳嗽四大病因

咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合征嗜酸性粒细胞支气管炎胃食管反流性咳嗽慢性咳嗽的病因构成受地域影响

不同国家和地区慢性咳嗽的病因构成存在较大差异

其中GERC约占所有慢性咳嗽病例的10%~40%，平均约20%

国内研究显示GERC占慢性咳嗽的5%~21%2023/4/330现在是30页\一共有64页\编辑于星期日3.1胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽主要机制

神经反射与气道神经源性炎症

喉咽反流与微量误吸

食管运动功能失调

一方面直接增加胃内容物反流和误吸的几率

另一方面导致食管清除反流物的能力减弱，进一步通过

食管—支气管反射与气道神经源性炎症机制导致咳嗽2023/4/331现在是31页\一共有64页\编辑于星期日湖南地区GERC研究胡成平:68例慢性咳嗽患者病因：咳嗽变异型哮喘30例鼻后滴流综合征21例胃食管反流病13例（约20%）

支气管结核2例

真菌感染1例

嗜酸细胞性支气管炎1例

唐勇军,胡成平.中国医学工程.2006,14(3):267-269.2023/4/332现在是32页\一共有64页\编辑于星期日我们关于湖南地区GERC的研究（1）2012.8~2014.5月就诊我院呼吸科门诊,年龄≥15岁患者（2）咳嗽作为惟一或主要症状（3）初次就诊时病程大于8周（4）胸部正侧位X线照片未发现明确病变（5）既往已明确诊断患者不纳入研究慢性咳嗽病例纳入标准2023/4/333现在是33页\一共有64页\编辑于星期日研究设计2023/4/334现在是34页\一共有64页\编辑于星期日入组患者基本情况2023/4/335现在是35页\一共有64页\编辑于星期日胃食管反流性咳嗽诊断标准——09版中国咳嗽指南2023/4/336现在是36页\一共有64页\编辑于星期日我们自己拟订的GERC诊断标准（符合4条中的任何1条）（1）伴有典型的烧心、反酸等反流症状的患者，予以调整生活方式（避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟，夜间反流症状明显的患者入睡时适当抬高头部），并给予每天2次的PPI治疗2周，咳嗽症状明显缓解或消失。（2）烧心、反酸症状不典型，但是咳嗽具有明显的体位相关性（指弯腰或者夜间睡前转换为卧位时诱发咳嗽或咳嗽明显加重）的患者，排除窦炎等鼻部疾病，予以调整生活方式并给予每天2次的PPI治疗2~4周，咳嗽症状明显缓解或消失。2023/4/337现在是37页\一共有64页\编辑于星期日我们自己拟订的GERC诊断标准（符合4条中的任何1条）（3）烧心、反酸症状不典型且咳嗽无明显体位相关性，但是伴有胸闷、胸痛症状和/或反流性喉咽炎临床表现的患者，排除胸部占位性病变、CVA、变应性鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎等鼻部疾病后，予以行24h食管pH值监测，Demeester积分≥12.70和/或SAP≥75%。（4）不符合以上（1）~（3）条，但是具有嗳气、腹痛、上腹饱胀等消化道症状，排除胸部占位上4条标准中的性病变、CVA、EB、鼻部疾病，予以调整生活方式（同第1条）并给予胃肠促动力药物治疗2~4周，咳嗽症状明显缓解或消失。2023/4/338现在是38页\一共有64页\编辑于星期日主要研究结果总体研究对象常见病因：GERC（33例，24.1%）UACS（26例，19.0%）CVA（22例，16.1%）ACEI相关性咳嗽（18例，13.1%）CB（13例，9.5%）2023/4/339现在是39页\一共有64页\编辑于星期日主要研究结果非老年患者病因69例单一病因，2例CVA合并GERC，1例未明单一病因为CVA18例（25.0%）GERC17例（23.6%）UACS16例（22.2%）EB5例（6.9%）CB4例（5.6%）

支气管扩张3例（4.2%）ACEI相关性咳嗽3例（4.2%）、

间质性肺疾病2例（2.8%）

变应性咳嗽1例（1.4%）2023/4/340现在是40页\一共有64页\编辑于星期日主要研究结果老年组GERC14例占21.5%2023/4/341现在是41页\一共有64页\编辑于星期日主要研究结果

非老年组咳嗽变异性哮喘的比例高于老年组（χ2=9.00,P<0.05）老年组ACEI相关性咳嗽的比例高于非老年组（χ2=10.7,P<0.05）老年组慢性心功能不全的比例高于非老年组（χ2=4.56,P<0.05）2023/4/342现在是42页\一共有64页\编辑于星期日主要研究结果非老年组男性GERC患者(9/9)例均为吸烟者老年组男性GERC患者(6/8)例吸烟者男性GERC患者吸烟比例为15/17，

高于全部男性咳嗽患者的吸烟比例43/71

（χ2=4.67,P<0.05）

提示男性患者GERC可能与吸烟相关2023/4/343现在是43页\一共有64页\编辑于星期日主要研究结果非老年组女性GERC患者(6/8)例为肥胖体型老年组女性GERC患者(4/6)例为肥胖体型女性GERC患者肥胖体型比例为10/14,高于全部女性咳嗽患者的肥胖体型比例23/66（χ2=6.38,P<0.05）

提示女性患者GERC可能与肥胖相关2023/4/344现在是44页\一共有64页\编辑于星期日主要研究结果非老年组GERC患者中(13/17)例具有典型反流症状，老年组GERC患者中(5/14)例具有典型反流症状，老年患者具有典型反流症状的比例低于非老年患者。（χ2=5.24,P<0.05）除咳嗽外，非老年GERC患者的常见临床表现为烧心、反酸、嗳气、咽喉部不适、胸闷，老年GERC患者的主要临床表现为胸闷、呼吸困难、咽喉部不适。

25/33例（占75.8%）患者叙说夜间上床睡觉时（转换为卧位）咳嗽症状明显加重。2023/4/345现在是45页\一共有64页\编辑于星期日相关研究结论湖南地区慢性咳嗽患者中GERD比例处于全国高水平，可能与湖南人饮食习惯偏辣有关。部分GERC患者（尤其是老年患者）咳嗽具有比较典型的体位相关性（夜间睡前取平卧位时咳嗽加重），该体位相关性对于诊断GERC具有重要的参考价值。2023/4/346现在是46页\一共有64页\编辑于星期日1892年Osler提出GERD与支气管哮喘之间存在一定的联系,并建议哮喘患者晚上睡觉前应尽量避免进食。1934年Bray指出过量进食所致的胃扩张可引起反流介导的支气管收缩。直到20世纪60年代初,GERD相关性哮喘的发病机制才逐渐为人们所重视。国内的研究报道始于20世纪90年代。3.2胃食管反流与哮喘GERD与哮喘的认识历程:2023/4/347现在是47页\一共有64页\编辑于星期日3.2胃食管反流与哮喘国内关于GERD与哮喘的最早研究报道:2023/4/348现在是48页\一共有64页\编辑于星期日

采用放射性核素显像对32例哮喘患者

及9例正常对照者进行研究

哮喘组并GER的发生率37.5%,

而对照组未发现GER说明哮喘与GER之间有密切关系戴爱国等的研究：3.2胃食管反流与哮喘2023/4/349现在是49页\一共有64页\编辑于星期日哮喘并发GERD的概率:国际文献报道约60%哮喘患者存在GERD国内大部分文献报道并发GERD概率在30%左右部分患者缺乏典型的反流症状反流症状的严重程度与哮喘的严重程度和用药相关国内有报道：哮喘急性发作期GER发生率达到87%3.2胃食管反流与哮喘2023/4/350现在是50页\一共有64页\编辑于星期日GERD与哮喘的关系:蒙特利尔共识关于反流源性哮喘与GERD之间的关系描述：哮喘与GERD相互影响哮喘通常为多因素作用的疾病过程，GERD为其加重因素GERD较少成为哮喘的单一发病因素GERD可能对哮喘产生直接或间接影响若无烧心或反流症状,不明原因的哮喘可能与GERD无关2023/4/351现在是51页\一共有64页\编辑于星期日GERD与哮喘的关系:反流引起哮喘的机制反流物刺激呼吸道引起痉挛

迷走神经反射引起支气管收缩加重气道的高反应性

酸腐蚀气道粘膜发生炎症和细菌性炎症吸入物作为抗原诱发哮喘2023/4/352现在是52页\一共有64页\编辑于星期日GERD与哮喘的关系:哮喘对GER的影响哮喘患者内源性NO抑制下食管括约肌收缩胸内负压增大影响胃食管压力梯度

膈肌下降影响解剖位置导致下食管括约肌功能障碍氨茶碱、β2受体激动剂、抗胆碱药：

降低下食管括约肌张力压力

影响食管体部的收缩幅度

2023/4/353现在是53页\一共有64页\编辑于星期日3.3胃食管反与COPD17%~78%的COPD患者合并GERD

其中20%~74%的患者无明显反流症状COPD患者较对照人群患GERD的风险比为1.43GERD患者较对照人群患COPD的风险比为1.17GERD能够预测COPD急性加重GERD与COPD患者的严重程度相关LeeAL,GoldsteinRS.IntJChronObstructPulmonDis.2015;10:1935-49.2023/4/354现在是54页\一共有64页\编辑于星期日GER对COPD的影响

33%的中重度COPD患者痰液中存在胃蛋白酶44%的COPD患者存在喉咽反流症状

食管PH监测显示70%的COPD患者存在胃食管反流

LeeAL,GoldsteinRS.IntJChronObstructPulmonDis.2015;10:1935-49.3.3胃食管反与COPD2023/4/355现在是55页\一共有64页\编辑于星期日COPD对GER的影响COPD患者下食管括约肌张力降低COPD患者存在吞咽反射障碍胸内负压增大影响胃食管压力梯度气流阻塞频繁导致下食管括约肌一过性松弛膈肌下降影响解剖位置导致下食管括约肌功能障碍氨茶碱、β2受体激动剂、抗胆碱药等药物

降低下食管括约肌张力压力LeeAL,GoldsteinRS.IntJChronObstructPulmonDis.2015;10:1935-49.3.3胃食管反与COPD2023/4/356现在是56页\一共有64页\编辑于星期日3.4胃食管反流与口腔和上呼吸道疾病GERD相关性上呼吸道疾病包括慢性中耳炎和鼻窦炎、发作性喉痉挛、喉咽反流等。喉咽反流表现为咳嗽、声嘶、发音困难等临床症状，

但是目前缺乏公认的诊断标准和治疗方案。反流频率、时间、酸度影响对牙齿的腐蚀程度。DundarA,SengunA.AfrHealthSci.2014;14(2):481-6.CiorbaA,etal.WorldJClinCases.2015;3(2):102-11.2023/4/357现在是57页\一共有64页\编辑于星期日3.5胃食管反流与肺炎和肺纤维化关于慢支的研究可能存在偏倚吸入性肺炎的高危人群识别国际IPF指南推荐抗酸治疗2023/4/358现在是58页\一共有64页\编辑于星期日Thepathophysiologyofpneumoniaintheelderlyisprimarilyduetoaspirationpneumonia(ASP).ASPcomprisestwopathologicalconditions:airspaceinfiltrationwithbacterialpathogensanddysphagia-associatedmiss-swallowing.......Swallowingrehabilitation,oralhealthcare,pneumococcalvaccination,gastroesophagealrefluxmanagement,andahead-uppositionduringthenightarenecessaryforthetreatmentandpreventionofrepeatedepisodesof