张萍房室间期优化在生理性起搏中的作用1-哈尔滨课件

房室间期优化

在生理性起搏中的作用生理性房室间期病理性房室间期起搏房室间期及优化生理性房室间期

二、房室间期在整个心动周期中的位置生理性房室间期三、房室间期的作用收缩期舒张期保证心房辅助泵功能：心房收缩对心排出量的贡献可达20%~40%增加心室的充盈房室同步，维持正常的前负荷，保证心室在最佳时机收缩生理性房室间期正常心肌机械运动图病理性房室间期房室间期过长房室间期过短其他：房颤、三度AVB病理性房室间期一、房室间期过长等容收缩时间延长心室收缩相对提前心室有效舒张期缩短舒张期二尖瓣反流收缩期二尖瓣反流舒张功能受损、收缩功能下降收缩期舒张期房室间期过长EA融合：E峰被A峰切尾E峰＋A峰（有效舒张期）缩短

病理性房室间期房室间期过短：A峰被切尾E峰＋A峰（有效舒张期）缩短病理性房室间期房室间期对左室舒张功能的影响房室间期过短或过长时，出现A峰或E峰切尾。因为E峰+A峰是左室有效充盈期，A峰或E峰被切尾时舒张功能受损。良好的房室间期充分发挥了心房的充盈作用病理性房室间期起搏的房室间期及优化起搏的房室间期及优化生理性起搏就是使起搏器工作更趋于心脏正常的传导顺序或纠正已存在的异常传导1.尽可能减少心室起搏VVI-DDD-AAI

与VVI起搏相比，AAI和DDD起搏使心排出量增加20%或更多多项循证医学证据表明：过多的右室心尖部起搏增加房颤和卒中的发生率起搏的房室间期及优化2.具有类生理性变时功能：频率应答，AV动态滞后

启动传感器阈值运动负荷感知器信号(220-Age)x0.9Z

Z

Z

Z1618起搏的房室间期及优化3.纠正心脏电机械异常心室再同步化治疗（CRT）均需要优化房室间期80S-90S初90S中90S后现在房室同步性变时性心室同步性生理性起搏认识的三步曲起搏的房室间期及优化起搏的房室间期及优化心功能正常：AV间期对LVEF有影响起搏的房室间期及优化起搏房室间期优化的选择：1.房室传导正常者：不需要房室间期优化，AAI模式最佳2.房室间固定的传导阻滞：心功能正常时，急性期优化心功能不全时，随访优化3.房室间期变化AV间期动态滞后随访优化

起搏的房室间期及优化房室间期正常者或PR间期<350ms可选用最小化心室起搏模式（AAIsafeR，MVP等）房室间期>350ms者目前有限的文献显示，该状态下选用最小化心室起搏并不一定获益房室间期呈间歇性阻滞者：可选用最小化心室起搏模式（AAIsafeR，MVP等）心功能不全者：

需要房室同步化、室内同步化、室间同步化

起搏的房室间期及优化房室间期正常者或PR间期<350ms可选用最小化心室起搏模式（AAIsafeR，MVP等）房室间期>350ms者目前有限的文献显示，该状态下选用最小化心室起搏并不一定获益房室间期呈间歇性阻滞者：可选用最小化心室起搏模式（AAIsafeR，MVP等）心功能不全者：需要房室同步化、室内同步化、室间同步化

心衰时正常时收缩期延长心衰患者舒张功能明显受损1.舒张期相对缩短收缩功能下降，收缩期延长2.有效舒张期缩短A.等容舒张期延长B.PR短：A峰切尾PR长：E峰切尾有效舒张期更短等容舒张期延长起搏的房室间期及优化心衰时正常时收缩期延长有效舒张期更短等容舒张期延长收缩期舒张期有效舒张期（EA间期）EA起搏的房室间期及优化心衰病人有效舒张期（EA间期）明显缩短此时AV间期的不适当，可使EA间期更短，舒张功能受损更重

（1）AV间期过短：A峰被切尾，E峰＋A峰（有效舒张期）缩短（2）AV间期过长：E峰被A峰切尾（EA融合），E峰＋A峰（有效舒张期）缩短

AV间期过短QAEA间期缩短AV间期过长QAEA间期缩短CRT最佳AV间期能提高舒张功能起搏的房室间期及优化测定跨二尖瓣血流获最佳AV间期，改善舒张功能优化CRT的AV间期在超声的指导下，调整CRT的AV间期，最终获得最佳EA间期（有效舒张期），改善舒张功能起搏的房室间期及优化切尾E<A融合过短

优化后

过长

AV80msAV200msAV130ms起搏的房室间期及优化切尾E<A融合过短

优化后

过长

AV80msAV200msAV130ms获得最佳跨二尖瓣血流，舒张功能改善起搏的房室间期及优化起搏的房室间期及优化起搏的房室间期及优化起搏的房室间期及优化AV间期的优化改善左室充盈AV间期的优化是调整AV间期克服PR过短或过长时的A峰或E峰切尾，因为E峰+A峰是左室有效充盈期，A峰或E峰被切尾时舒张功能受损。AV间期调整的目的是达到最佳的左房左室同步，调整时需考虑AA间期（AV间期应<AA间期）AV间期优化充分发挥了心房的充盈作用起搏房室间期及优化AV优化改善左室舒张功能机制左房对左室辅助泵作用主要在舒张期，左房的主动收缩增加了左室舒张期的充盈左房的主动收缩过程发生在P波之后，左房激动后的40－60ms（电－机械活动的偶联）1）心房颤动或三度房室阻滞时，左房的这一功能完全丧失，严重影响左室功能（全或无）2）PR间期不适时，部分丧失（非全或无）起搏房室间期及优化AV优化改善左室舒张功能的机制正常人，心房辅助泵的作用占左室功能的15％-45％，心衰病人的左室功能减退，多数合并舒张功能不全，因此，心房辅助泵的作用则更加重要AV间期优化，不仅使EA间期（有效舒张期）延长，同时也提高了心房的辅助泵作用，使左房辅助泵作用达到最佳状态，改善左室舒张功能收缩期舒张期心房辅助泵起搏房室间期及优化超声法优化房室间期的方法测定跨二尖瓣血流获最佳AV间期，改善舒张功能最佳AV间期值的获得最佳AV值的确定方法1、经验数值AV间期50~100ms时，可获得较好的心肌收缩性AV间期＝PR间期（25％~75％）PR间期＝P波起始至R波起始AV间期＝P波被感知至R波起始，大约延迟40ms AV间期PR间期2、AV间期在超声指导下的常规优化方法动态调整AV间期值动态调整相应观察：跨二尖瓣、跨主动脉瓣的血流多普勒先设置AV间期与PR间期相等（长AV间期），再逐渐缩短AV间期，直到心房波切尾现象出现（短AV间期）在短AV间期值稍做调整（略长一些）而获最佳AV间期AV间期的优化3、Ritter法（计算法，比常规法省时间）程控短AV间期：测量QA间期（QRS起点到切尾A波终点之间的间期为QA1）程控长AV间期（心室夺获）：并使二尖瓣关闭位于主动脉射血之前，测量QA2计算最佳AV间期

＝AV1+[(AV2-AV1)-(QA1-QA2)]

从公式中可以看出：AV2-AV1差值越大，最佳AV值越大，QA1-QA2差值越大，最佳AV值越小AV间期的优化4、Ishikawa法（比Ritter法更为简单）1）先程控略长的AV间期值，减去A峰结束到主动脉射血起点的间期2）两者差值即为最佳AV间期AV间期的优化该方法的本质是用一个较长的AV间期值减去其引起不良作用的舒张期二尖瓣返流的间期。AV间期的优化最新研究结果表明，最佳AV与VV间期值在CRT植入后不同时间存在动态变化，其意味每个CRT患者需要多次、反复测定AV与VV间期，寻找最佳值，这使目前应用的方法面临更大的困难。寻找准确、实用、简单的方法事在必行3M6M9M6W2W24h2005年PACE发表的一项研究结果63例患者,EF<35%NYHA≥II,QRS>150ms左室电极放置于冠状静脉侧支和侧后支结果只有3例患者未发生改变18例患者需要在每次随访时，调整最优间期值27例患者共计进行了73次VV间期调整21例患者共计进行了43次AV间期调整1O'Donnell,etal."Long-TermVariationsinOptimalProgrammingofCardiacResynchronizationTherapyDevices"PACE:Vol28

Supp

S24-S26(Jan

2005).

快捷优化AV间期的新方法目的最佳AV间期是指能最大程度改善心衰患者的舒张功能，进而改善收缩功能应当达到使已缩短的有效舒张期延长，前负荷增大保证心室收缩开始后，二尖瓣完全关闭快捷优化AV间期的新功能方法1、测定A波时限在植入后患者的腔内心电图（IEGM）上测定A波时限（即测量房间传导时间)2、计算平均A波时限测量8个心房感知事件和8个心房起搏事件中总的A波时限，求出均值快捷优化AV间期的新功能方法采集的心内电图包括右房和远场左房激动电位此心电图时限代表右左心房激动时间之和快捷优化AV间期的新功能3、计算最优AV/PV间期值应用QuickOpt™算法独有的计算公式，计算最优AV/P