抗高血压药PPT演示课件

抗高血压药

(antihypertensivedrugs)

1又称降压药1998年美国高血压预防、评价和治疗联合委员会报告定义：

理想血压：<120/80mmHg

正常血压：<130/85mmHg

正常高限：<130～139/85～89mmHg

高血压：≥140/90mmHg（18.7/12.0kPa)21999年世界卫生组织、国际高血压联盟将高血压定义为：理想血压：收缩压<130mmHg舒张压<85mmHg

正常高限：收缩压<130-139mmHg

舒张压<85-89mmHg

高血压：收缩压>140mmHg（18.7kPa）舒张压>90mmHg

（12.0kPa)

Ⅰ期高血压：收缩压为140-159mmHg

舒张压为90-99mmHg

Ⅱ期高血压：收缩压<160-179mmHg

舒张压为100-109mmHg

Ⅲ期高血压：收缩压>180mmHg

舒张压>110mmHg

（1kPa=7.5006mmHg

）

3

原发90%,亦称高血压病继发10%，肾A狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠等疾病的一种表现。靶器官：心(左室增厚）、血管（管壁增厚）高血压可分为轻度、中度、重度及高血压危象。抗高血压药的目的：降血压的同时预防或逆转心血管重构，降低并发症的产生，降低死亡率。高血压4理想的抗高血压药的要求

高效、长效、高选择性、多器官保护作用、不良反应少，可延长生命、提高生活质量；基因治疗是治疗高血压的新途径，如转录调节药通过阻抑ＡngⅡ基因的表达而发挥抗高血压作用。5血压形成的条件1.基本因素心输出量（每搏输出量，心率）、外周血管阻力、循环血量。2.调节

压力感受器（颈动脉窦、主动脉弓）化学感受器（颈动脉体、主动脉体）交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统内皮素6影响血压的环节1、外周阻力

2、血容量

3、心输出量

4、肾素-血管紧张素-醛固酮系统

5、交感神经系统78抗高血压药作用

影响上述某一个血压调控系统，降低外周血管阻力、减少心排出量或减少循环血量，降低血压。9影响动脉血压的因素影响动脉收缩压的主要是心输出量影响动脉舒张压的主要是外周阻力。1、博出量：心博出量增加，收缩压升高。收缩压主要反映每博输出量的多少。10

2、外周阻力：主要与血管口径有关。小A、微A口径小（阻力血管）

3、循环血量和血管容积的比例循环血量减少：如利尿药，血压下降。血管容积改变：如扩血管药，血压降低。

4、大动脉管壁的弹性：可缓冲动脉血压如：老年人高血压（弹性、口径影响）11一、抗高血压药的分类一.利尿药氢氯噻嗪二.钙拮抗药硝苯地平三.β受体阻断药普萘洛尔、美托洛尔四.抑制RAAS药物1.血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）卡托普利2.血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药氯沙坦3.肾素抑制药雷米克林WHO推荐的抗高血压一线药12五.交感神经抑制药1.中枢性降压药可乐定、甲基多巴2.神经节阻断药美加明、樟磺咪芬3.去甲肾上腺素神经末梢阻滞药利舍平、胍乙啶4.肾上腺素受体阻断药（1）α受体阻断药酚妥拉明（2）α1受体阻断药哌唑嗪（3）α、β受体阻断药拉贝洛尔13六.血管扩张药1.直接扩张血管肼屈嗪、硝普钠2.钾通道开放药二氮嗪、米诺地尔3.其他扩血管药吲哒帕胺、酮色林14利尿药：氢氯噻嗪α受体阻断剂：哌唑嗪ACEI（血管紧张素酶Ｉ抑制剂）：卡托普利AT（血管紧张素受体）阻断药：氯沙坦β-肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔钙拮抗药：硝苯地平、氨氯地平等

抗高血压的临床一线用药15一、利尿药（降压基础药）

单用有抗高血压作用，可使患者血压平均降低约10%左右。（一）.降压机制

1.早期：排钠利尿，减少细胞外液和血容量2.长期应用①排钠，降低动脉壁细胞内Na+的含量，减少Na+-Ca2+交换，减少胞内Ca2+量②降低血管平滑肌对血管收缩剂NE的反应性③诱导动脉壁产生扩血管物质1617（二）.临床应用

轻度高血压首选药

一线药：中效利尿药（氢氯噻嗪）。与其他降压药合用治疗各类高血压。

高血压危象和伴肾衰的患者:高效利尿药（三）.不良反应（1）电解质紊乱：K+Na+Mg2+

、Cl-

（2）血糖升高、尿酸升高：糖尿病、痛风患者禁用。（3）脂质代谢紊乱TCTGLDL（4）肾素活性,与β受体阻断药合用避免不良反应。18缺钾促发两种室性心律失常：

尖端扭转型心律失常

心室颤动

β受体阻滞剂19二、钙拮抗药（钙通道阻滞药）

（-）心脏（-）血管1、阻断钙通道，降低细胞（血管）内钙含量2、负性频率和负性肌力作用，减少心肌的耗氧,对缺血心肌有保护作用3、可有效逆转高血压患者的心肌肥厚降压同时可激活压力感受器介导的交感神经兴奋。BP机制：2021优点：降压时不减少肾血流量，有肾脏保护作用可预防和延缓心血管重构；与传统扩血管药相比，不易致水钠潴留不引起脂质和糖代谢异常，有抗动脉硬化作用。（区别利尿药）

缺点：短效制剂易产生体位性低血压扩血管反应2223常用药第一代：硝苯地平（稳定性差，有反射性心率加快）第二代：尼群地平、尼莫地平、非洛地平（波依定）、尼卡地平（稳定性好，高度血管选择性）第三代：氨氯地平、普尼地平（无反射性交感神经兴奋、半衰期长，作用持久）24硝苯地平特点：扩张小A，降压作用强、快。(控释剂)

降压时伴反射性心率加快，心输出量增加，肾素活性增高。临床：各型高血压。单用或与利尿药、β受体阻断剂、ACEI合用。（增强疗效，降低不良反应）

25

建议：用缓释剂或控释剂（减少血药浓度波动，降低不良反应，延长作用时间）不良反应：头痛、心悸、踝部水肿（毛细血管扩张引起，非水钠潴留所致）

短效制剂：加重心肌缺血（心率加快使冠脉灌注时间减少，且耗氧增加），伴心肌缺血的高血压慎用。26

尼群地平：似“硝苯地平”，作用强

氨氯地平

(络活喜)第三代，长效（t1/2长，40-50小时），起效缓和。每日一次。血管扩张引起的反射性作用小（优于硝苯地平）防止和逆转心血管重构；临床：用于各型高血压。27三、肾上腺素受体阻断药一、β受体阻断药

普萘洛尔

机理（5点）：心输出量减少（β1）、肾素释放减少（β1

）、降低外周交感神经活性（前膜β2

）、中枢性降压（中枢β

受体）、促前列还素的生成（与肾素抑制有关）

降压作用缓慢（连续2周才有作用）

28降压机制（-）心脏β1受体心率心缩力心输出量（-）肾脏β1受体肾素分泌RAAS（-）中枢β受体外周交感张力（-）交感突触前膜β2受体正反馈NE分泌

改变压力感受器的敏感性

增加PGI2的合成（扩张血管）缺点引起脂质代谢紊乱TCTGHDL有支气管收缩作用2930

临床（掌握）

：轻度、中度高血压尤适合伴心输出量偏高、高肾素的年轻高血压患者及伴有心动过速、心绞痛等高血压者。不易引起体位性低血压。禁忌症：心衰（晚期）、支气管哮喘、重度房室传导阻滞者。（掌握）31【不良反应】（掌握）

诱发、加重哮喘心脏抑制（禁用于严重左心衰、重度房室传导阻滞、重度心动过缓）反跳现象：长期应用禁止突然停药，诱发心绞痛血脂代谢异常（高脂血症）

32

选择性β1受体阻断药

美托洛尔/阿替洛尔

对心脏β1–R选择性高，对支气管β2-R影响较小。

α、β受体阻断药

拉贝洛尔：阻断β受体和α1受体，降压。

用于高血压伴心绞痛者。不良反应：体位性低血压（α1），

头皮有麻辣感（该药的特殊反应）。3334

卡维地洛（阻断β受体和α受体）：降压作用强于心得安，适用于轻、中度高血压或伴肾功能不全、糖尿病患者。（有舒张血管作用））35四、抑制RAAS药物（一）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利（captopril）:开博通依那普利（enalapril）:悦宁定雷米普利（ramipril）:瑞泰赖诺普利（lysinopril）:帝益洛培哚普利（perindopril）:雅施达36血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ肾素抑制药

ACE

糜蛋白酶

(心肺)缓激肽失活肽ACEIAT1受体阻断药血管紧张素Ⅱ受体（AT1）（—）（—）肾素肾素血管紧张素系统及其抑制药的作用环节血管收缩、促交感神经释放NA、促醛固酮分泌、抑制排钠利尿、细胞增殖（心室、主动脉肥厚。心血管重构）37ACEI的作用收缩血管升高血压ACE局部及循环血管内皮B受体PGI2NO缓激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循环血管舒张血压下降AngII减少3839血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药

药理作用及机制1.抑制循环RAS

初期降压

直接作用：血管、肾

间接作用：影响交感神经系统及减少醛固酮的分泌2.抑制局部组织RAS

长期降压与组织ACE结合较持久

403.减少缓激肽（bradykinin,BK)的降解促EDHF（血管内皮超极化因子）和NO（内皮舒张因子）释放：扩血管及抑制血小板聚集粘附

促PGI2合成：增加扩血管效应血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药

药理作用及机制41ACEI的作用收缩血管升高血压ACE局部及循环血管内皮B受体PGI2NO缓激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循环血管舒张血压下降AngII减少42ACEⅠ作用特点（掌握）

1.降压时不伴有反射性心率加快，对心排血量无明显影响。（硝苯地平可使心率加快）

2.可防止和逆转高血压患者的血管壁增厚、心肌肥厚和心肌重构（特点）。

3.能增加肾血流（扩血管），保护肾脏。

4.改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂肪代谢改变（区别β受体阻断药）。）

5.

改善高血压患者的生活质量，降低死亡率不易产生耐受性。43ACEI临床应用用于各型高血压+糖尿病、左室肥厚、急性心梗等。

对伴心衰或糖尿病＼肾病患者首选44卡托普利

原理：抑制ACE（掌握）１、减少AngⅡ生成．２、减少醛固酮的分泌，促进水、

特异性扩张肾血管作用

钠排泄３、减少缓激肽降解（ACE又称激肽酶Ⅱ，能降解缓激肽），促进NO和PGI2的生成，扩血管。45ACEI的作用收缩血管升高血压ACE局部及循环血管内皮B受体PGI2NO缓激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循环血管舒张血压下降AngII减少46卡托普利临床应用（掌握）

用于各型高血压，对肾素活性高的高血压疗效较好。适用于合并有糖尿病、左心室肥厚、心力衰竭、心肌梗塞的高血压患者。重型和顽固型高血压可和利尿药及β受体阻滞药合用。47适用于糖尿病肾病患者：

理由：

抑制重构，可推迟或防止糖尿病肾病的发展，降低肾小球对蛋白的通透性，使尿蛋白减少，肾功能改善。

改善胰岛素抵抗48ACEI不良反应（掌握）低血压：开始剂量过大，可致低血压。咳嗽：缓激肽及前列腺素等的聚积所致。

高血钾：因为减少醛固酮分泌，排水、排Na+，留K+

。胎儿：持续应用有致畸作用其他：血管神经性水肿、肾功能受损、血锌降低禁用：孕妇（致畸）、高血钾49（二）、AT1受体阻断药AT1：血管平滑肌、心、脑

AT2：神经系统

在受体水平抑制RAAS与ACEI相比的优点：选择性强，不影响缓激肽系统，不良反应少。（掌握）血管紧张素Ⅱ受体50常用药有：氯沙坦、缬沙坦、伊白沙坦【临床应用】

氯沙坦可单独口服给药，合并应用利尿药，每天25mg，更适合于老年人、肝硬化或肾功能损害的患者。长期用可促进尿酸排泄。有效预防和逆转心血管重构功能无ACEI引起的咳嗽等不良反应。51（三）肾素抑制剂机理：抑制肾素活性，抑制血管紧张素原转换为血管紧张素I。新型抗高血压药，应用有限。代表药：雷米吉林优点：降压同时增加肾血流量，不宜用ACEI的患者可用。52五.抑制交感神经系统药物（一）中枢性抗高血压药α2RNEβR

NE交感负反馈交感正反馈咪唑啉I1RCNS交感53可乐定(clonidine)咪唑类衍生物1.降压作用机制：A.激动延髓腹外侧核吻侧端的Ⅰ1咪唑啉受体，降低外周交感张力。B.激动中枢α2受体兴奋抑制性神经元C.激动外周交感神经突触前膜的α2受体及其相邻的咪唑啉受体（负反馈抑制NE释放）D.降低肾素和醛固酮水平E

促内源性阿片肽的释放（扩张血管，镇痛）54作用特点：A.舒张小A，抑制心脏B.不减少肾血流量和肾小球滤过率C.减少肾素分泌D.抑制胃肠分泌和运动（阿片样作用）临床应用中、重度高血压，尤其适用于伴溃疡者或肾性高血压。戒毒（影响内源性阿片肽的释放），可消除戒断症状。55嗜睡、便秘等停药反应（反跳）：心悸、出汗、BP骤升等交感神经功能亢进现象。

反跳机制：突触前膜α2-R下调，NE过多释放，再用可乐定或用酚妥拉明取消。

莫索尼定：用于轻、中度高血压，不良反应低于可乐定（主要激动Ⅰ1咪唑啉受体，α2激动作用不明显）。无停药反应。

可乐定不良反应56(二）神经节阻断药竞争N1受体美卡拉明：作用广泛，副作用多，基本不用。（三）NE神经末梢阻滞药利舍平（reserpine）降压灵机理：抑制囊泡摄取NE、DA，影响递质的合成、摄取等，导致递质耗竭。作用缓慢持久，不良反应多，已不单独使用。复方制剂中加入。57四、α1受体阻断药——

哌唑嗪(prazosin)

药理作用：

1.选用选择性α1受体阻断剂，扩张动脉和静脉，（对α2受体无影响）

2.增加患者血浆的高密度胆固醇，降低低密度胆固醇，甘油三酯和总胆固醇，减少冠脉病变；(对高血压伴高脂血症者有益).3.缓解前列腺增生病人的排尿困难。58临床：轻、中度高血压及伴肾功能障碍者。重度高血压需联合用药（利尿药或β受体阻断剂）。

高血压伴前列腺肥大者、高血压伴高脂血症者，可选用。59

不良反应

首剂现象----部分病人首次给药后0.5~1h，出现严重体位性低血压、晕厥、心悸等。（掌握）首剂减半用0.5mg卧位或睡前服，可避免。用药数次后可消失。60六.扩血管药

扩张小A，降低外周阻力，伴反射性交感肼屈嗪

直接扩张小A、V

硝普钠

缺点：

1.激活交感神经，增加心肌耗氧，诱发心绞痛

2.增强肾素和醛固酮分泌，使血压升高；

3.久用易耐药

掌握：

+利尿药及β受体阻断药合用，减少不良反应。61肼屈嗪(hydralazine)应用+利尿药及β受体阻断药，用于中、重度高血压。口服不良反应：诱发心绞痛(冠心病人慎用)长期大剂量使用可致风湿性关节炎或红斑狼疮样综合征。（不良反应）62硝普钠(sodiumnitroprusside)硝基扩血管药Na2Fe(CN)5NO2H2O，是NO的前体药。

降压作用

降压迅速、强大、短暂（维持1-3分钟），静滴给药。

机制：与血管内皮细胞接触，释放NO，激活平滑肌及血小板GC，使cGMP增加，激活依赖于cGMP的蛋白激酶，促进肌球蛋白轻链去磷酸化，松驰血管平滑肌。

应用（掌握）

高血压危象、难治性心衰、急性心梗、麻醉时控制血压

遇光分解，滴注容器须用避光纸包裹

6364（二）钾通道开放药(potassiumchannelopeners)二氮嗪(diazoxide):强效、速效舒张平滑肌增加肾素分泌抑制胰岛β细胞分泌降压机制:

促血管平滑肌ATP敏感性K+通道开放，K+外流增加，膜超极化，电压依赖性Ca2+通道难激活，胞内Ca2+

（外钙内流减少，内钙被结合增多），血管舒张。6566米诺地尔(minoxidil)、吡那地尔

降压机制同前，主要用于轻、中度高血压，与利尿药及β受体阻断药合用提高疗效。67（三）其他扩血管药

酮色林（ketanserin）阻断5-HT、α1R、H1受体抑制5-HT的血管收缩及血小板聚集作用降低血脂，不影响糖代谢老年患者疗效优。68（三）其他扩血管药吲哒帕胺（indamide）具有扩血管作用的利尿药排Na+利尿直接舒张小A

促内皮产生EDRF临床及不良反应：

轻、中度高血压

伴水肿者及高脂血症者可用吲哒帕胺替代噻嗪类大剂量可致低血钾严重肝肾功能不良慎用降压机制69抗高血压药物的应用原则1.根据高血压程度选药一联：利尿药二联：利尿药+β受体阻断药/ACEI/钙拮抗药三联：以上药+米诺地尔等血管扩张药702.根据并发症选药合并严重CHF，用氢氯噻嗪、ACEI等β受体阻断药合并窦性心动过速，年龄<50岁，宜用β受体阻断药合并肾功能不良，宜用ACEI、硝苯地平等合并消化性溃疡，宜用可乐定利舍平合并支气管哮喘，宜用钙拮抗药β受体阻断药合并糖尿病，痛风者宜用ACEI二氮嗪、噻嗪类、713．长期用药（维持量）4.个体化治疗治疗个体化：根据患者的年龄、性别、种族、同时患有的疾病和接受的治疗72高血压合并痛风者降压药的选择

高尿酸血症是长期嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，长期高尿酸血症可引发痛风。高伴高尿酸血症或痛风患者选择药物时，必须考虑到高尿酸血症及对肾脏的损害，故建议使用对肾脏有保护作用的血管紧张素转换酶抑制剂（如依钠普利）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如氯沙坦）。此类患者不宜使用可抑制尿酸排泄的抗高压药物如噻嗪类利尿剂、含噻嗪类利尿剂的复方制剂（降压0号、复方降压片）。73高血压合并糖尿病者降压药的选择

合并糖尿病的患者，不宜用氢氯噻嗪以及含有氢氯噻嗪成分的复方制剂。氢氯噻嗪可以干扰糖代谢，长期服用出现糖耐量异常的比例相当高，可加重糖尿病症状，还可以使血总胆固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白及尿酸升高。合并糖尿病的患者也不宜用β受体阻断药，尤其是胰岛素依赖型患者，因β受体阻断药可掩盖低血糖症状，从而延误低血糖的发现。患者可选用对糖代谢影响小的利尿扩血管药吲达帕胺，血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利(改善胰岛素抵抗)，α受体阻滞剂哌唑嗪和四喃唑嗪没有明显的代谢作用，对血脂也有良好的影响，它能降低总胆固醇与低密度脂蛋白、甘油三脂，适用于糖尿病。74高血压合并冠心病者降压药的选择

1、高血压合并心绞痛者

血压升高可导致心绞痛加重或心梗范围扩大，应将血压逐渐将至正常水平。可选用β受体阻断药和钙离子拮抗剂。因两均有降压及缓解心绞痛的作用

。钙离子拮抗剂、β受体阻断药禁用于心动过缓。肼屈嗪能增快心率，增加心肌耗氧量，禁用。

2、高血压合并心律失常患者

房性心律失常者可选用硝苯地平加维拉帕米，两者虽都是钙通道阻滞剂但作用于细胞膜的部位不同，产生的效果也不一样，联合应用不但对房性早搏及室上速的发作有效，且具有协同作用。但维拉帕米不能与普萘洛尔联用，两者联用对心肌收缩和传导功能造成严重抑制。当静脉应用维拉帕米时一定要查明患者是否用过普萘洛尔，如6h内用过普萘洛尔，则不能使用维拉帕米，以免发生心动过缓、低血压、心脏停搏。对室性心律失常可选用硝苯地平加心律平或美心律。

75高血压合并心力衰竭者降压药的选择

高血压合并心力衰竭者，可选用能减轻心脏负荷的药物，如血管扩张药、α1受体阻断药、ACEI、利尿剂。β受体阻断药临床应用应十分慎重，待心衰情况稳定后，首先从小剂量开始，逐渐增加，务必与强心及利尿等常规抗心衰疗法联合应用。严重心衰禁用。76高血压并发肾功能不全者降压药的选择

长期高血压可引起肾小动脉硬化，肾功能逐渐受损有效而适当的降压可阻滞肾功能恶化。此类患者宜选择甲基多巴、卡托普利等药物。甲基多巴降压的同时能降低肾血管的阻力，而又不减少肾血流量和肾小球滤过率。胍乙啶能减少肾血流量不宜使用。β受体阻断药可引起肾血管收缩，可导致肾血流量和肾小球滤过率下降不宜使用。77高血压合并高脂血症者降压药的选择

高血压合并高脂血症的患者，可首选哌唑嗪。本品在肝脏能可抑制磷酸二酯酶，抑制脂类在肝脏的合成，可轻度降低血脂。单用本品不佳时可加用硝苯地平或卡托普利。不宜用噻嗪类利尿剂、β受体阻断药尤其是普萘洛尔，因这两类药物均可升高甘油三脂和低密度脂蛋白，对血脂代谢产生不良影响。78高血压合并妊娠者降压药的选择

可首选肼屈嗪。因其能降低周围血管阻力致心输出量的增加，亦可使子宫血流量显著增加。硝苯地平能抑制子宫收缩。利尿剂可减少胎盘灌注，影响胎儿生长。β受体阻断药可对胎儿和新生儿产生不利的影响，尤其是心动过缓，因此