口腔颌面外科学 病例书写规范

PAGE南方医科大学南方医院病历记录姓名:张润媚科室:口腔科床号:4病案号:524268PAGE第2页南方医科大学南方医院入院记录科别：口腔科病室：1102床号：4病案号：524268第1页姓名：张润媚 出生地：广东省广州市病史属实：性别：女 职业：一般人员年龄：13岁 入院日期：2010-6-27，10：50民族：汉 记录日期：2010-6-27。12：00婚姻状况：未婚 病史陈述者：患者父亲主诉：腭部裂隙影响发音13年。现病史：患儿出生后即被其父母亲发现腭部裂隙，进食时呛咳，出生后至广州市儿童医院就诊，因患儿年龄较小，不能耐受手术治疗，建议推迟手术治疗。而后学说话时语音含糊不清，特别是后鼻音消失，长大后患者发音未见改善。现患者及其家属因其语音不清，影响其社会交流，前来我院就诊，门诊拟“先天性二度腭裂”收入院。患者自入院以来，精神状态良好，饮食睡眠正常，体重无异常改变，大小便正常。过去史：身体一般，无结核病史，无咯血、呕血、黑便史。无外伤手术史，无药物及食物过敏史。疫苗接种史不详。个人史、婚育史：出生于广东省广州市，否认疫源接触史，否认疫区长期居住史。无食生鱼史。无毒物、放射性物质接触史。未婚未育。月经史：13岁，5~6天，2010-2-20.家族史：父亲母亲身体健康，有妹妹1人，健康。直系亲属均无此病症，否认家族性遗传病史。体格检查体温360C，脉搏68次/分，呼吸16次/分，血压100/60mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。头部无畸形，五官端正。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染。外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，鼻窦无压痛。咽峡无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸运动不受限，触诊无摩擦感，双肺部叩诊未见异常，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，呼吸音清晰，未闻及罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧1cm处，无震颤及摩擦感，心界不大，心律齐，心率68次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹壁平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无触压痛，未扪及肿块，肝脾肋缘下未触及，无移动性浊音，肠鸣音存在。双肾区无叩击痛。外阴及肛门未见异常。脊柱四肢无畸形，运动自如，关节无红肿，双下肢无凹陷性水肿。膝腱反射、跟腱反射存在，巴彬斯基征阴性。专科情况面部两侧对称，腭部从悬雍垂至硬腭前1/3处完全裂开，裂隙长约5.0cm，宽约2.5cm，从口腔可直视鼻甲部，裂隙两侧组织薄，粘膜无充血，牙槽突发育良好，腭裂语音明显。上下颌咬合关系正常，张闭口正常，张口度正常，双侧颌下淋巴结及颏下淋巴结未触及。双侧扁桃体无肿大，咽腔无红肿。唇部未见裂隙，牙槽突正常。恒牙列正常。口腔卫生一般。辅助检查（无）最后诊断:初步诊断:先天性Ⅱ度腭裂先天性Ⅱ度腭裂***2010-6-27***/***2010-6-272010-6-27，13：00病程记录病人张润媚，女，13岁，腭部裂隙影响发音13年，于2010-6-27日10：50入院。病情特点：青年、女性，腭部裂隙出生时即有。以腭部裂隙影响发音13余年为主要症状。3、专科检查；面部两侧对称，腭部从悬雍垂至硬腭前1/3处完全裂开，裂隙长约5.0cm，宽约2.5cm，从口腔可直视鼻甲部，裂隙两侧组织薄，粘膜无充血。上下颌咬合关系正常，张闭口正常，张口度正常，颌下淋巴结及颏下淋巴结未触及。唇部未见裂隙，牙槽突正常。恒牙列正常。口腔卫生一般。初步诊断：先天性Ⅱ度腭裂诊断依据及鉴别诊断：1、病史：先天性腭部裂开，影响发音13年。2、专科检查：面部两侧对称，腭部从悬雍垂至硬腭前1/3处完全裂开，裂隙长约5.0cm，宽约2.5cm，从口腔可直视鼻甲部，裂隙两侧组织薄，粘膜无充血。上下颌咬合关系正常，张闭口正常，张口度正常，双侧颌下淋巴结及颏下淋巴结未触及。双侧扁桃体无肿大，咽腔无红肿。唇部未见裂隙，牙槽突正常。恒牙列正常。口腔卫生一般。3、鉴别诊断：根据病史及临床检查，明确诊断，无需鉴别。检查计划：完善三大常规检查、心电图检查、胸部正位片检查、血生化检查、免疫功能检查等常规术前检查。治疗计划：待各项术前检查完善行腭裂整复术。王立超/任晓旭2010-6-28殷学民副主任医师查房记录今日为患者入院后第一日，患者精神较好，饮食及睡眠正常。无不适主诉。检查见：面部两侧对称，腭部从悬雍垂至硬腭前1/3处完全裂开，裂隙长约5.0cm，宽约2.5cm，从口腔可直视鼻甲部，裂隙两侧组织薄，粘膜无充血。上下颌咬合关系正常，张闭口正常，张口度正常，双侧颌下淋巴结及颏下淋巴结未触及。双侧扁桃体无肿大，咽腔无红肿。唇部未见裂隙，牙槽突正常。恒牙列正常。口腔卫生一般。殷学民副主任医师查房示：现患者精神较好，今日完善各项术前检查，完善三大常规检查、心电图检查、胸部正位片检查、血生化检查、免疫功能检查等常规术前检查。拟于明日全麻下行先天性腭裂整复术。已遵医嘱执行。王立超/任晓旭术前小结病情特点：患者张润媚，女，13岁，腭部裂隙影响发音13年，于2010-6-27日10：50入院。入院查体见：面部两侧对称，腭部从悬雍垂至硬腭前1/3处完全裂开，裂隙长约5.0cm，宽约2.5cm，从口腔可直视鼻甲部，裂隙两侧组织薄，粘膜无充血。上下颌咬合关系正常，张闭口正常，张口度正常，双侧颌下淋巴结及颏下淋巴结未触及。双侧扁桃体无肿大，咽腔无红肿。唇部未见裂隙，牙槽突正常。恒牙列正常。口腔卫生一般。术前诊断：先天性二度腭裂手术指征：先天性腭部裂开，影响语音和进食等功能，非手术疗法难以治愈；术前检查未见明显手术禁忌症。拟手术名称和方式：先天性腭裂整复术拟麻醉方法：经口插管全麻术中术后注意事项：注意止血，减少损伤，保护腭大神经血管等重要结构，术后抗炎支持治疗。王立超/任晓旭2010-6-29，14：00术后病程记录病人张润媚，女，13岁，腭部裂隙影响发音13年，于2010-6-27日10：50入院。查体见腭部从悬雍垂至硬腭前1/3处完全裂开，裂隙长约5.0cm，宽约2.5cm，从口腔可直视鼻甲部，裂隙两侧组织薄，粘膜无充血，牙槽突发育良好，腭裂语音。入院后术前各项常规检查未见明显手术禁忌，于今日经口插管全麻下行腭裂整复术。术中出血40ml，手术顺利，术后患者生命体征平稳，麻醉清醒后安返病房。嘱心电监护、低流量给氧，术后常规抗炎，已遵医嘱。王立超/任晓旭2010-6-30殷学民副主任医师查房记录今日为全麻下行腭裂整复术后第一天，患者一般情况良好，晨起体温正常，呼吸通畅。晨起体温：37.2℃王立超/任晓旭王立超主治医师查房记录今日为全麻下行腭裂整复术后第二天，患者一般情况良好，晨起体温正常，呼吸通畅，诉昨日呕吐少量咖啡色胃内容物。晨起体温：37.2℃，脉搏：96次/分，心率22次/分。口内伤口缝线稳固，未见裂开，渗出明显减少。王立超主治医师查房示：现患者术区未见明显感染，术区愈合较好，可停止使用抗生素，每日换药保持术区清洁。已遵医嘱执行。王立超/任晓旭2010-7-3殷学民副主任医师查房记录今日为全麻下行腭裂整复术后第三天，患者一般情况良好，精神较好，晨起体温正常。晨起体温：37.2℃王立超/任晓旭出院小结患者张润媚，女，13岁，腭部裂隙影响发音13年，于2010-6-27日10：50入院。于2010-7-4日出院。患儿出生后即被其父母亲发现腭部裂隙，进食时呛咳，出生后至广州市儿童医院就诊，因患儿年龄较小，不能耐受手术治疗，建议推迟手术治疗。而后学说话时语音含糊不清，特别是后鼻音消失，成年后患者发音未见改善。现患者及其家属因其语音不清，影响其社会交流，前来我院就诊，门诊拟“先天性二度腭裂”收入院。患者自入院以来，精神状态良好，饮食睡眠正常，体重无异常改变，大小便正常。专科检查；面部两侧对称，腭部从悬雍垂至硬腭前1/3处完全裂开，裂隙长约5.0cm，宽约2.5cm，从口腔可直视鼻甲部，裂隙两侧组织薄，粘膜无充血。上下颌咬合关系正常，张闭口正常，张口度正常，颌下淋巴结及颏下淋巴结未触及。唇部未见裂隙，牙槽突正常。恒牙列正常。口腔卫生一般。于2010-6-29日经口插管全麻下行