CRT治疗中的几个热点问题

心脏再同步治疗中的三个热点问题

---最新2009版中国CRT指南的变化精选课件我国2003年的一项心衰的流行病学资料显示，在35-74岁的人群中，心衰患病率为0.9%，推算下来，此人群约有心衰患者400万人。随着CRT应用于临床以及循证医学的推进，适应证已从III类变为I类。目前最新的2009年10月中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家组的修改版的I类适应症为：1）缺血性或非缺血性心肌病2）NYHA分级III-IV级3)窦律4)LVEF≤35%,5)QRS波时限≥120ms.精选课件自10年前最早的CRT植入以来，植入例数和水平也在不断超越，根据2008年10月到2009年9月的江苏美敦力的统计数据来说，江苏省有80台CRT/CRT-D的植入，其中CRT-D有30例精选课件三个热点问题1）伴房颤的心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？2）无症状左室收缩功能不全或轻度心衰（NYHAI-II级）的心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？3）CRT/CRT-D对窄QRS波的心衰患者是否也有效？精选课件一）伴房颤的心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？

慢性房颤患者，合乎I类适应证的其他条件可行CRT治疗，部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室---2006年中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家组慢性房颤患者，合乎I类适应证的其他条件,可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室）---2009年10月中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家组精选课件一般人群中房颤的发生率为0.4%心血管病患者的房颤的发生率为4%心衰患者中的房颤的发生率为10-50%MaiselWH,StevensonLWAtrialfibrillationinheartfailure:epidemiolody,pathopyhsiologyandrationalefortherapy.AmJCardio.2003;91(6A):2D-8D但目前CRT治疗心衰的患者比例仅2%！精选课件MUSTIC研究(第二组:AF)(NEJM2002)独特性:

第一个随机，对照研究房颤病人结论：双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量消融&植入3个月BiVRVRVBiVPt.选择Pt.选择1年3个月随机1个月N=41精选课件MUSTIC研究(第二组:AF)

双室起搏P值6M-W17%0.004QOLQuestionnaires32%0.002NYHAClass27%0.0001EF4%-PeakVO29%NSMR50%-精选课件PostAVnodalAblationEvaluationClinicalTrial

精选课件入选标准因慢性房颤（持续未间断至少1个月）进行完全性房室结消融的患者，造成完全性传导阻滞药物治疗稳定6分钟步行距离<450m.知情同意精选课件死亡率RV BiV p=0.04在3年的研究期间，17.9%RV起搏患者versus8.9%双室起搏患者死亡.精选课件射血分数p=0.04p=0.01

BiV组较RV组改善EF值更加显著精选课件步行距离显著改善(m)BIVvsRV

p=0.03TheBiVgroupwassignificantlyimproved(p=0.03)overtheRVgrouprelativetothemeandistancewalked.

0102030405060708090MetersRVBiV56.882.4精选课件结论

双室起搏的患者较右室起搏组生活质量改善更加显著.射血分数改善更加显著,RVvs.BiV(p=0.04at6weeksandp=0.02at6months).死亡率更低,8.9%BiVvs.17.9%RV(p=0.04).精选课件SPARE国际临床研究SPARE研究（2008年发表）总入组470例接受CRT患者，其中126例（27%）伴持续性房颤。评价患者基线，CRT植入后12个月的生活质量，6分钟步行试验，左室重构逆转指标结果：房颤患者和窦律患者在上述指标上均无显著差别。

TolosanaJM,MadridAH,BrugadaJ,etal.Comparisonofbenefitsandmortalityincardiacresynchronizationtherapyinpatientwithatrialfibrillationversuspatientsinsinusrhythm(ResultsoftheSpanishAtrialFibrillationandResynchronization<SAPARE>Study)<J>.AmJCardiol,2008,102:444精选课件国内的小样本试验也证实对于心衰伴房颤的，房室结消融联合再同步起搏可以提高存活率，改善生活质量华伟，陈刚，张澍，王方正，陈柯萍，陈新。房室结消融加上双心室起搏治疗心力衰竭伴心房颤动着。中华心律失常学杂志。2004，8（2）：118-120王冬梅，王祖禄，韩亚玲，藏红云，周薇薇，曹荣等。充血性心力衰竭伴慢性心房颤动房室结消融及双心室同步起搏治疗半年疗效观察。中华心律失常学杂志。2004；8（6）：383-384精选课件二）无症状左室收缩功能不全或轻度心衰（NYHAI-II级）的心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？

2006年版中国的CRT适应症指南中未涉及该类患者2009年最新指南中列为IIa类指证：EF≤35%,充分药物治疗后NYHA心功能II级，QRS波时限≥120msIIb类指证：最佳药物治疗基础上EF≤35%,NYHA心功能I-II级，在植入永久起搏或ICD时若需长期心室起搏

精选课件MiracleICDII研究结果精选课件研究人群18岁；NYHAClassIIQRS130msec；LVEF35%LVEDD55millimeters(echomeasure)心衰药物治疗稳定1monthACE-Ior类似药品,如果耐受β-blocker–剂量稳定3monthsICD适应征由于室速造成的心脏骤停复发性持续性VT(自发或可诱导)心梗后,LVEF35%,有证据表明非持续性室速和诱发性室速精选课件Control(n=85)

CRT(n=69)心脏容积和直径的改善表明CRT改善心脏功能和结构精选课件REsynchronizationreVErsesRemodelinginSystolicleftvEntriculardysfunction:ResultsoftheREVERSETrialCeciliaLinde,Stockholm,SwedenWilliamT.Abraham,Columbus,U.SMichaelR.Gold,Charleston,U.S.Jean-ClaudeDaubert,Rennes,France

OnBehalfoftheREVERSEInvestigatorsandCoordinators(JAmCollCardiol2008;52:1834–43JAmCollCardiol2008;52:1834–43精选课件为了确定有或没有ICD后备的CRT对无症状患者和轻度症状性心力衰竭合并心室不同步状态患者的随访12个月影响随机，双盲，平行对照临床试验目的与设计精选课件NYHAClassIIorI（先前有症状）QRS120ms;LVEF40%;LVEDD55mm优化的药物治疗

(OMT)无永久心脏起搏有或没有ICD适应征入选标准精选课件基础评估CRT成功植入随机1:2CRTOFF(OMT±ICD)CRTON(OMT±ICD)U.S.,Canada:at12Months,allpatientsrecommendedCRTONEurope:at24Months,allpatientsrecommendedCRTON1212Months12个月研究示意图精选课件一级终点:心衰的临床复合反应，比较CRTOFF和CRTON两组中病情恶化的患者比率复合终点包括：全因死亡，心衰住院，HF恶化的交叉，NYHA分级，和病人在双盲方式下的globalassessment评估预期的二级终点:比较CRTOFF和CRTON两组左心室收缩末容积指数（lvesvi

）由两个中心实验室评估LVESVi(1inEurope,1inU.S)研究终点精选课件REVERSE是第一个大型，随机，双盲的研究，表明在无症状和轻度症状的药物优化治疗的心力衰竭患者中CRT：逆转左室重构减少心力衰竭住院的风险可改善临床结果，通过临床复合反应方式评估Note:FDAhasnotyetreviewedtheclinicaldatatodeterminewhetherornotCRTsystemsaresafeandeffectiveinthispatientpopulation.Conclusion结论精选课件MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialwithCardiacResynchronizationTherapy

(MADIT-CRT)NEnglJMed2009;精选课件MADIT-CRT研究随机，多中心临床研究研究假设:在轻度症状的缺血(NYHAIorII)或非缺血(NYHAII)，宽QRS(>0.13s),低EF(<0.30)的患者中，与单独的ICD治疗相比，CRT-D能降低全因死亡或HF事件复合终点，无论哪个先发生精选课件MADIT-CRT入选标准:缺血性心脏病:过去3个月内NYHA分级I或II级;入选3个月之前有一次或多次临床记录的心肌梗死，3个月之前有一次或多次冠状动脉旁路移植或PCI术.或非缺血性心脏病包括扩张型心肌病过去3个月内NYHA分级II级同时满足以下条件：稳定优化的药物治疗.射血分数<or=0.30QRS间期>or=130ms.窦性节律（包括RBBB和I度房室阻滞PR<250ms.)年龄大于21岁精选课件MADIT-CRT一级终点：任何原因的死亡或非致命的心衰事件，无论哪个先发生精选课件MADIT-CRTn=1820ICD(n=731)CRT-D(n=1089)125个中心3:2入选和随访平均随访2.4年精选课件MADIT-CRT:结论在无症状或轻度症状的缺血或非缺血心肌病(↓EFand↑QRS)患者中，CRT-D降低34%死亡或心力衰事件风险CRT-D益处来自于降低41%第一次HF事件风险女性比男性，较宽QRS与较窄QRS患者相比CRT治疗更有效CRT-D有效预防轻度症状心脏病患者的心衰风险精选课件三）CRT对窄QRS波的心衰患者是否同样有效？2006年中国CRT适应症：IIB适应证：QRS<120ms并符合I类适应证的其他条件，经超声心动图或组织多普勒(TDI)检查，符合下列不同步条件任两条者：主动脉射血前时间>140ms心室间机械延迟>40ms左心室后外侧璧激动延迟2009年中国最新CRT适应症未列入精选课件158Consecutivepatientswithadvancedleftventriculardysfunction(EF<35%)

EuropeanHeartJournal200425,571-578虽然有些依据。。。精选课件InterventricularDysynchrony

Interventricularmechanicaldelay>40msEuropeanHeartJournal200425,571-578精选课件左室内收缩不同步

(Difference>50msamongregionalpre-ejectionperiods)EuropeanHeartJournal200425,571-578精选