第二十五章腹部损伤病人的护理

第二十五章

腹部损伤病人的护理整理课件概述整理课件一、概述腹部损伤（abdominalinjury）定义：

指由于外力作用引起腹壁和/或腹腔内脏器和组织的损伤。是外科常见的急腹症发生率：平时占各种损伤的0.4%~1.8%

战时占50%

死亡率10%~20%整理课件按有无腹膜破损分按有无出口分穿透伤开放性闭合性非穿透伤贯通伤盲管伤二、分类按有无伤口整理课件实质性：脾、肾、肝、胰空腔性：小肠、胃、结肠、膀胱二、分类按损伤器官性质整理课件开放性损伤—锐性刀刺、枪弹、弹片……闭合性损伤—钝性碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢……三、病因整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件注意！损伤发生时的条件和病人情况：饱食比空腹易损伤。注意有无合并其它部位的损伤。实质性脏器较空腔脏器易受伤。空腔脏器的固定部位较游离部位易受伤。邻近骨质处的脏器易受伤。整理课件实质性脏器损伤出血失血性休克空腔脏器损伤腹膜炎感染性休克四、病理生理整理课件致伤原因及伤情不同，临床表现差异较大

（一）开放性腹部损伤可见伤口，出血、渗液、渗尿、渗粪水，甚至有内脏脱出。

五、临床表现整理课件（二）实质脏器损伤（如肝、脾、胰、肾等或大血管），引起血性腹膜炎。主要表现为：腹腔内出血征和失血性休克。即：病人面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，严重者血压下降、休克。腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹膜刺激征也不严重。体征：出血量多时可有移动性浊音，肝、脾包膜下破裂表现为腹部包块。肾损伤表现为血尿。

五、临床表现整理课件1、脾破裂（占20%-40%）

多见于左上腹钝器伤，尤其是并有门V高压、血吸虫病时更易损伤。中央型（脾实质深部）

分类被膜下（脾实质周边）真性（实质与被膜）临床多见，约85%

表现：腹腔内出血和出血性休克

五、临床表现整理课件2、肝破裂（占15～20%）多见于右上腹受伤，分型与脾破裂相似。真性肝破裂（实质与被膜）

分类包膜下血肿（实质裂伤包膜完整）中央型破裂（脾实质深部裂伤）表现：腹腔内出血和出血性休克，但因有胆汁溢出腹膜炎更明显。

五、临床表现整理课件3、胰腺损伤（占1～2%）多为上腹挤压伤（方向盘），腹膜后不易发现。胰瘘侵蚀强，死亡率高。表现：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高，CT有助诊断。五、临床表现整理课件（三）空腔脏器破裂（如胃肠道、胆道、膀胱等破裂），先化学性→后细菌性腹膜炎主要表现为：弥漫性腹膜炎和感染性休克。由于空腔脏器内容物漏出引起刺激，出现恶心、呕吐、持续性剧烈的腹痛。体征：腹肌紧张（胃穿孔呈板状腹）、压痛及反跳痛。先于损伤局部随后扩散到全腹，最后出现肠麻痹等，空腔脏器内气体游离出腹腔，可致肝浊音界缩小或消失。

五、临床表现整理课件1、十二指肠损伤（占3.7%）胆汁、胰液溢出，引起严重的腹膜炎。

表现：基本同胰腺损伤，严重腹膜炎，Ｘ线可有膈下游离气体。

五、临床表现整理课件2、小肠破裂（占20～35%）表现：腹膜炎征3、结肠破裂(占5%)表现：腹膜炎出现较晚，但严重。五、临床表现整理课件1、实验室检查实质性脏器破裂时：血常规检查红细胞计数，血红蛋白值，血细胞比容进行性下降；空腔脏器破裂时：白细胞计数及中性粒细胞明显增高；胰腺损伤时：血，尿淀粉酶值增高；泌尿系损伤：尿常规检查发现红细胞。六、辅助检查整理课件2、影像学检查（1）X线膈下游离气体、腹内积气、积液、气液平面或脏器大小、形态改变等。（2）B超：对实质脏器损伤确诊率达90%，可发现血肿、脏器破裂等。（3）CT检查：常用于B超不能明确诊断时采用。六、辅助检查整理课件3、诊断性腹穿或诊断性腹腔灌洗（是诊断准确率较高的手段，阳性率可达90%）（1）诊断性腹腔穿刺（2）诊断性腹腔灌洗术六、辅助检查５00～1000ml无菌生理盐水整理课件根据抽出液来确定是何种脏器损伤：①抽出不凝固血液-实质脏器损伤（肝、脾、肾）②抽出为胆汁-胆囊、胆管破裂（包括肝内胆管）③食物残渣-胃、十二指肠破裂（化验为酸性）④肠内容物—多为小肠破裂（化验为碱性）⑤尿液-膀胱破裂⑥混浊液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指肠损伤)若穿刺阴性是，可能是穿刺针被大网膜堵塞或未抽出腹内液体，不排除内脏损伤，应继续观察或重穿。六、辅助检查整理课件

六、辅助检查4、腹腔镜检查

经上述检查仍不能确诊且疑有腹腔内脏器损伤时，考虑行腹腔镜检查，可直接观察损伤部位、性质及损伤程度，阳性率达90％以上。整理课件（一）现场救治：

1、顺序：呼吸心跳骤停通畅呼吸道止血抗休克骨折固定软组织转送。2、禁用止痛药3、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。4、疑内脏伤者应详细检查和观察，在积极抗休克的同时，争取早手术探查。七、处理原则整理课件整理课件七、处理原则（二）非手术治疗适应症1、暂时不确定有无内脏损伤者；2、诊断明确，为轻度的单纯性实质性脏器损伤，生命体征平稳者；3、血流动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，心率小于100次/分；4、无腹膜炎体征；5、未发现其他脏器合并伤。整理课件七、处理原则（二）非手术治疗措施1、严密观察（生命体征、腹部情况、其他）2、半坐卧位。3、禁食、禁饮。4、胃肠减压。5、补液、输血（水电酸碱平衡、营养支持、抗休克）5、防治感染。6、尽快做好术前准备(思想、讨论、签字、备皮等）整理课件七、处理原则（三）手术治疗适应症①腹痛腹膜刺激征进行性加重范围扩大；②肠呜音减弱或消失或出现明显腹胀者；③全身病情恶化，脉快、体温升高者；④膈下游离气体者；⑤红细胞计数进行性下降者；⑥经治疗血压不稳，休克反而加重者；⑦腹穿获气体、不凝固血液、胆汁或胃内容物者；⑧胃肠道出血不易控制者。整理课件（三）手术治疗要点：①根据损伤脏器就近选择切口；②根据腹内液性质，判断损伤的脏器。③按顺序探查，寻找损伤之脏器；④对损伤之脏器进行相应处理：

肝脾破裂：行肝脾切除或修补；胰损伤：行胰修补或部分切除；

七、处理原则整理课件（三）手术治疗要点：④对损伤之脏器进行相应处理：

十二指肠破裂：行修补、破裂口空肠吻合、闭合断端＋胃空肠吻合；小肠穿孔：肠修补、肠切除肠吻合；结肠穿孔：结肠造瘘，污染轻者肠修补或肠切除肠吻合。⑤关腹前，应仔细清理腹腔；⑥根据情况放引流。

七、处理原则整理课件1、健康史（1）受伤原因、时间、部位、姿势、致伤物、暴力大小。（2）有无合并伤，如脑、胸部伤、骨折。（3）接受治疗情况。（4）既往有无结核病、冠心病、糖尿病、高血压等，及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。如果伤者有意识障碍，可询问现场目击者及护送人员。八、护理评估整理课件三、护理评估八、护理评估2、身体状况（1）局部（腹痛、恶心呕吐、腹膜刺激征、肝浊音界缩小、肠呜音减弱等）（2)全身（出血征、感染征）(3)辅助检查（血象、X线、B超）整理课件三、护理评估八、护理评估2、身体状况评估损伤性质：是单纯性腹壁或内脏损伤或两者损伤。单纯性损伤表现为①局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑。②全身症状轻，一般情况好。③实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等辅助检查无异常发现。整理课件三、护理评估八、护理评估2、身体状况评估损伤性质：是单纯性腹壁或内脏损伤或两者损伤。内脏损伤表现为内出血或腹膜炎出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器损伤:①早期出现休克。②持续性腹痛进行性加重。③有腹膜刺激征且范围呈扩散趋势。④有气腹表现或移动性浊音。⑤有呕血，便血或血尿等。⑥直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。整理课件三、护理评估八、护理评估2、身体状况评估损伤类型：开放性损伤：评估伤口部位、深浅、方向、受伤姿势来判断有无腹腔脏器损伤。闭合性损伤：是单纯腹壁损伤还是合并有脏器损伤。整理课件恶心、呕吐、便血、气腹——胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴隐痛——泌尿系损伤膈面腹部刺激征表现同侧肩部牵扯痛

——上腹脏器损伤：肝（右）脾（左）下位肋骨骨折——有肝、脾破裂的可能骨盆骨折——有直肠、膀胱、尿道损伤的可能提示！整理课件三、护理评估八、护理评估3、心理——社会状况腹部损伤多意外情况下突然发生，加之腹壁有伤口，出血，内脏脱出等，病人多表现出紧张、恐惧、焦虑、痛苦等心理变化，同时又对治疗及预后产生担忧。整理课件体液不足与损失之腹腔内出血，严重腹膜炎、呕吐、禁食等有关急性疼痛与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关恐惧与意外损伤刺激、出血、内脏脱出及担心预后有关潜在并发症失血性休克、急性腹膜炎、腹腔脓肿等九、常见护理诊断/问题整理课件nsmc病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳病人自诉腹痛缓解或得到控制，舒适感增加病人恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定病人未发生并发症或并发症能被及时发现和处理

十、护理目标整理课件十一、护理措施整理课件（一）急救护理

腹部损伤常合并多发性损伤，在急救护理时应分清主次和轻重缓急。首先处理危及生命的情况。1、心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸等；2、对已发生休克者应迅速建立通畅的静脉通路，及时补液，必要时输血；3、对开放性腹部损伤，应妥善处理伤口，及时止血，做好包扎固定。4、如有肠管脱出，切勿强行回纳腹腔，以免加重腹腔污染，可用消毒碗覆盖保护后包扎，送医院处理十一、护理措施整理课件（二）非手术治疗及手术前护理1、休息与体位绝对卧床、半坐卧位2、病情观察3、禁食、禁饮、禁灌肠。4、胃肠减压5、维持体液平衡和预防感染（水电酸碱平衡、营养支持、抗休克、抗感染）6、镇静、止痛诊断未明确前禁用吗啡，哌替啶等镇痛药物。7、心理护理8、尽快做好术前准备(备皮等）

十一、护理措施整理课件病情观察①注意生命体征的变化，每15～30分钟测呼吸，脉搏和血压各一次。②动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋白值，必要时每1小时检查一次。③观察腹部症状、体征的变化，每30分钟巡视一次。④注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生。观察每小时尿量，准确记录出入量。十一、护理措施整理课件（三）术后护理：

①定时监测生命体征、腹部情况、伤口情况。

②酌情给止痛剂。

③BP平稳后取半坐卧位，病情好转时，鼓励下床活动。

④禁食，持续胃肠减压，肛门排气后拔除胃管，开始流汁进食。

十一、护理措施整理课件⑤补液：抗休克，维持水电解质及酸碱平衡，给营养支持。

⑥妥善固定各种引流管，保持通畅，观察记录引流液性状、颜色和量。

⑦有效抗菌素，防治感染。

⑧鼓励深呼吸，协助翻身，拍背咳痰及雾化吸入，防止肺部并发症。

⑨并发症的观察受损器官再出血、腹腔脓肿十一、护理措施整理课件（四）健康教育

①社区宣传宣传劳动保护，安全生产，遵守交通规则，避免意外损伤。

②及时就诊腹部损伤后及时确诊，以免贻误病情

③急救知识普及发生意外时，简单急救或自救。

④出院指导出院后适当休息、加强锻炼、增加营养，保持大便通畅，防止暴饮暴食。如有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等不适，应及时就诊。

十一、护理措施整理课件nsmc

患者，男，38岁，左上腹、右背部尖刀刺伤3小时。病史:3小时前，患者被刀刺伤，伤及左上腹，右背部，伤后觉伤处疼痛，伤口出血，继之觉气紧，腹痛；并发现肠管经腹部伤口，突出体表。气紧较轻，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，并渐加重，自觉口渴、心慌。患者无呕血、便血。检查:T36℃，P84次/分，R23次/分，BP100/75mmHg，神清；检查合作，头颈无异常