产后出血研究生讲课

产后出血研究生讲课分钟胎盘娩出完整，产道纵向裂伤，出血较多，立即予以缝合，在缝合伤口过程中即在胎儿娩出后分钟时产妇烦躁不配合问题：诊治思路？如何处理？第二页，共56页。2吸取经验教训？可否早期诊断？哪些因素提示可早期诊断？第三页，共56页。3产后出血是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的主要原因，在世界上发展中国家大约有的孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有万名产妇因此而死亡据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出血造成的孕产妇死亡率为万，占我国目前孕产妇死亡的首位保障“母亲安全”目前已经成为全世界的共识。因而，如何防治产后出血，降低产后出血的死亡率，已是控制孕产妇死亡的关键所在。第四页，共56页。4产后出血（）定义发病率病因临床表现和诊断预测预防处理第五页，共56页。5

一、定义（）：胎儿娩出后小时内阴道出血≥或胎儿娩出后小时内阴道出血≥晚期产后出血：娩后小时到产后周内发生的子宫大量出血第六页，共56页。6二、发生率(）全国产后出血防治协作组年的研究结果，产后出血的发生率为（称重法和容积法）国外报道不用任何干预措施产后出血的发生率约为晚期产后出血的发生率：，产后周左右第七页，共56页。7三、病因（）子宫收缩乏力：约占胎盘因素：占产后出血致死病例的，包括胎盘滞留、粘连、植入、残留软产道损伤：如宫颈、点处；阴道、点处常见凝血机制障碍：见于、血液病等第八页，共56页。8子宫收缩乏力病因全身性因素产妇精神过度紧张过多使用镇静剂麻醉剂产程过长或难产产妇体力衰竭合并急慢性全身性疾病局部因素子宫过度膨胀子宫肌纤维发育不良子宫肌水肿与渗血第九页，共56页。9胎盘因素()胎盘剥离不全

()胎盘剥离后滞留

()胎盘嵌顿

()胎盘粘连

()胎盘植入

()胎盘和(或)胎膜残留第十页，共56页。10软产道裂伤会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁第十一页，共56页。11凝血功能障碍妊娠合并凝血功能障碍性疾病妊娠并发症导致凝血功能障碍重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生第十二页，共56页。12四、临床表现与诊断

()准确评估产后出血诊断步骤临床表现与诊断第十三页，共56页。13产后出血测量方法①容积法②称重法③面积法④休克指数～＜（～）～（～）～（～）～（～）⑤血色素：每下降约失血⑥红细胞：下降万血色素下降>（）⑦血球压积：下降约失血 第十四页，共56页。14失血性休克的分级分级

失血量()

心率(次分)

血压

呼吸(次分)

尿量()

神经系统症状(代偿性)

<

≤

正常

>

轻度焦虑Ⅱ(轻度)

>

下降>

>焦虑,易激Ⅲ(中度)

>

>

显著下降>

萎靡Ⅳ(重度)

>

>

极度下降

>

无尿昏睡第十五页，共56页。15临床表现与诊断子宫收缩乏力

症状：间歇性阴道流血体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，宫底高，轮廓不清诊断：症状，体征，收集阴道出血第十六页，共56页。16

胎盘因素：症状：胎盘娩出前阴道多量流血，多伴有宫缩乏力。诊断：检查娩出的胎盘胎膜。临床表现与诊断第十七页，共56页。17软产道裂伤症状：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝诊断：会阴裂伤：按程度分度

度：系指会阴皮肤与阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多Ⅱ度：系指裂伤已达会阴体肌层，累与阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂Ⅲ度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔与部分直肠前壁有裂伤(后者又称会阴度撕裂）

临床表现与诊断第十八页，共56页。18临床表现与诊断凝血功能障碍症状：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，表现为全身不同部位出血，最多见子宫大量出血或少量持续不断出血。血不凝不易止血。诊断：病史，实验室检查第十九页，共56页。19五、预测（）病史：多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等查体：子宫底过高、子宫张力过大辅助检查：血小板少，血清一氧化氮（）、一氧化氮合酶（）增高产程情况：产程延长、手术助产第二十页，共56页。20产后出血的预测表第二十一页，共56页。21六、预防（）产前预防：做好孕前与孕期的保健工作，不宜妊娠者与早终止妊娠积极治疗妊娠合并症产时预防：第一产程密切观察产妇情况第二产程正确掌握侧切适应症与手术时机，避免软产道裂伤正确处理第三产程，准确测量产后出血量，应用宫缩剂、按摩乳头产后预防：检查胎盘、胎膜、软产道严密观察产妇生命体征、宫缩和阴道流血情况，产后在产房至少观察小时第二十二页，共56页。22处理

针对出血原因：.子宫收缩乏力：.胎盘因素：.软产道损伤：.凝血机制障碍：剖宫产术中大出血：晚期产后出血：第二十三页，共56页。23子宫收缩乏力性出血的处理加强宫缩是最迅速有效的止血方法

手法按摩子宫应用宫缩剂宫腔填塞纱布血管结扎术纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）介入栓塞子宫切除第二十四页，共56页。24按摩子宫()第二十五页，共56页。25宫缩剂通用名缩宫素卡贝缩宫素欣母沛米索卡孕栓用法肌肉、静脉单次静脉肌肉口服、直肠含服直肠阴道用量μμμ总量μμ起效时间分分分分分分持续时间分小时小时不详，小时？小时应用特点作用温和受体饱和性一线预防用药单次给药预防用药初步止血后预防后续再出血强而有力发生大出血时治疗性用药缩宫素缺乏时替代应用预防性用药需提前给药作用较强，预防性用药需提前用药作用部位仅对子宫体有作用，对子宫下段差同缩宫素宫体和子宫下段软化宫颈。增强宫体张力和宫内压宫体和子宫下段副作用个体敏感性差异较大，抗利尿作用可致水中毒同缩宫素恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高血压等胃肠道反应较重，发热、寒战舌下含服给药胃肠道反应较重，呕吐腹泻第二十六页，共56页。26宫腔填纱～宽，～长，～层大纱条由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔适用于剖宫产术中第二十七页，共56页。27宫腔填纱记录宫底高度预防感染小时取出纱布，取出前应用宫缩剂休克患者不能宫腔填纱注意隐性出血第二十八页，共56页。28（）血管结扎术子宫动脉结扎术子宫动脉上行支结扎术子宫卵巢动脉吻合支结扎术髂内动脉结扎术第二十九页，共56页。29盆腔血管结扎术第三十页，共56页。30子宫动脉上行支缝扎术第三十一页，共56页。31髂内动脉结扎术第三十二页，共56页。32子宫缝合术第三十三页，共56页。33选择性血管造影栓塞术选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术，代替了传统的开腹手术（髂内动脉结扎术和子宫切除术），可以避免开腹手术创伤保留再生育能力的丧失，保留了生育功能与子宫的内分泌功能，还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负担，同时还具有微创、迅速、安全、高效和并发症少等优点是近年来治疗产后大出血的一种较为理想的新方法。第三十四页，共56页。34经皮子宫动脉造影第三十五页，共56页。35经皮双子宫动脉动脉栓塞第三十六页，共56页。36经皮双子宫动脉动脉栓塞第三十七页，共56页。37第三十八页，共56页。38子宫切除子宫次全切除子宫全切除子宫次切子宫全切第三十九页，共56页。39胎盘因素若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘胎盘胎膜残留，清宫胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘胎盘植入，切除子宫第四十页，共56页。40软产道损伤与时、准确地修补、缝合裂伤宫颈裂伤阴道裂伤会阴裂伤第四十一页，共56页。41凝血机制障碍妊娠早期：人工流产妊娠中、晚期：积极治疗祛除病因分娩期：.针对病因治疗：成分输血.补充凝血因子：输新鲜血凝血酶原复合物纤维蛋白原.积极止血：宫缩剂介入子宫切除

第四十二页，共56页。42补充血容量与纠正休克保持静脉通路补充新鲜血补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐根据中心静脉压进行补液应用调节血管紧张度的药物：多巴胺纠正酸中毒第四十三页，共56页。43补液原则首选晶体液可补充血管与组织间液的液体与电介质，先输入，分钟内输入，小时内应输入液体，以后根据患者基本情况、血压、心率与实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液与胶体液第四十四页，共56页。44输血—强调成分输血

浓缩红细胞:血红蛋白降至／时应考虑输血无活动性出血的病人每输注单位(全血)的红细胞其血红蛋白升高约／，血细胞压积升高约％第四十五页，共56页。45输血治疗

新鲜冰冻血浆：输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆每单位大约，包含纤维蛋白原，和所有的凝血因子。输入可以提高纤维蛋白原第四十六页，共56页。46输血治疗

冷沉淀：内含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纤维蛋白原等，对大量输血后并发凝血异常的病人与时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子与纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正凝血异常第四十七页，共56页。47输血治疗

凝血酶原复合物每单位大约有，包括纤维蛋白原、凝血因子Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、维生素依赖性凝血因子，一次可输血浆当量单位第四十八页，共56页。48转诊前处理立即向上级医院电话汇报病情(包括血型)开放静脉，输液输血止血(宫腔填塞纱)携带所有病历与辅助检查资料向家属交代病情第四十九页，共56页。49转诊时处理①平卧双下肢抬高、饱暖、吸氧、吸粘液，保持呼吸道通畅②避免剧烈搬动③严密监测生命体征与出血量、尿量分钟④保持静脉通畅⑤到达转诊医院介绍病情与途中情况，等待医院接受病人后方可离开医院第五十页，共56页。50病例讨论患者岁，宫内孕足月，孕产，未规律产检，规律腹痛小时入卫生院，查宫口开大，小时后自娩一活婴，分钟胎盘娩出，一直有活动性鲜血流出血第五十一页，共56页。51查胎盘胎膜完整