产道异常与胎位异常

产道异常与胎位异常一、重点要求掌握：异常分娩中产力、产道及胎位异常的临床表现。熟悉：异常分娩发生原因及诊断。理解：异常分娩可能发生的并发症、对母儿的影响及其防治措施拓展：手术产〔剖宫产、产钳、胎头吸引器〕的适应症、方法及并发症。二、主要内容1.导致难产的四个因素，产力、产道、胎儿、精神因素是互相影响，亲密关联的。2.产力异常的类型，各种产力异常的临床表现、诊断、对母儿影响及防治，以子宫收缩乏力为重点。3.骨产道异常的分类为扁平骨盆、类人猿型骨盆、漏斗骨盆、均小骨盆等。各种骨产道异常的诊断、及其对母儿的影响及处理。4.胎儿异常包括胎位异常、宏大胎儿及胎儿畸形，重点以头位难产为主，理解臀位及横位发生的原因、分类、诊断、危害性及妊娠期的处理。教学大纲2021/1/122异常分娩〔〕2021/1/123产道异常骨产道异常真骨盆骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面软产道异常子宫下段、宫颈、阴道、外阴、骨盆底组织2021/1/124一、骨产道异常狭窄骨盆〔〕骨盆径线过短或骨盆形态异常，使骨盆腔容积小于胎先露部可以通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，成为狭窄骨盆。2021/1/125骨产道的三平面及重要径线入口前后径11入口横径13坐骨棘间径10坐骨棘坐骨结节间径9耻骨弓角度骶尾关节活动度2021/1/126四种骨盆女型类人猿型(三个平面横径均狭窄)扁平型(入口平面前后径狭窄)男型(中骨盆与出口平面均狭窄)2021/1/1271.1狭窄骨盆的分类骨盆入口平面狭窄中骨盆平面狭窄骨盆出口平面狭窄均小骨盆畸形骨盆2021/1/128以扁平型骨盆最为常见根据入口平面狭窄程度的不同，可分为三级：根据形态不同，将扁平骨盆分为两种：单纯扁平骨盆、佝偻病性扁平骨盆2021/1/1291.1.2中骨盆平面狭窄主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆，以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主。中骨盆平面狭窄分为3级：2021/1/12101.1.3骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄相伴行，多见于男型骨盆。其入口呈前窄后宽的鸡心形，骨盆入口各径线值正常，由于骨盆侧壁内收及骶骨直下使坐骨切迹＜2横指、耻骨弓角度＜90°，呈漏斗型骨盆〔〕。2021/1/12111.1.4骨盆的三个平面狭窄骨盆外形属女型骨盆，骨盆三个平面各径线均比正常值小2或更多，但骨盆形态正常时，称为均小骨盆.2021/1/12121.1.5畸形骨盆指骨盆丧失正常形态及对称性所致的狭窄，包括跛行及脊柱侧突所致的偏斜骨盆及骨盆骨折所致的畸形骨盆。偏斜骨盆/骨盆骨折2021/1/12131.2狭窄骨盆的临床表现1.骨盆入口平面狭窄的临床表现〔1〕胎先露及胎方位异常〔腹形〕〔2〕产程进展异常相对性头盆不称，埋伏期及活泼期早期；绝对性头盆不称〔3〕其他胎膜早破、排尿困难、病理缩复环等2.中骨盆平面狭窄的临床表现〔1〕胎方位异常持续性枕后位〔2〕产程进展异常减速期及第二产程〔3〕其他继发性宫缩乏力，排尿困难，子宫破裂3.骨盆出口平面狭窄的临床表现骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄并存。假设为单纯骨盆出口平面狭窄，第一产程进展顺利，而胎头达盆底后受阻，导致继发性宫缩乏力及第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口。2021/1/12141.3狭窄骨盆的诊断2021/1/1215胎头跨耻征检查排尿后仰卧，两腿伸直，检查者一手放在耻骨结合上方，另一只手向骨盆腔方向推压胎头胎头低于耻骨结合平面，〔-〕，头盆相称胎头与耻骨结合在同一平面，胎头跨耻征可疑阳性，头盆可能不称胎头高于耻骨结合平面，〔+〕，头盆不称2021/1/12161.4狭窄骨盆对产程及母儿影响对产程：使产程延长及停滞对产妇：继发性宫缩乏力，产程延长，手术产及产后出血增多，产道受压过久，可形成尿瘘或粪瘘。严重产道梗阻处理不及时可致前兆子宫破裂，甚至破裂。胎膜早破及手术助产，增加感染时机。对胎儿：发生胎膜早破、脐带脱垂时机增多，导致胎儿窘迫甚至死亡。产程延长，胎头受压过久，缺氧缺血易发生颅内出血。产道狭窄手术助产时机增多，易发生新生儿产伤、感染等疾病。2021/1/12171.5狭窄骨盆分娩处理骨盆入口平面狭窄：相对性狭窄产力好，胎儿不大，胎位胎心正常，可试产2～4小时绝对性狭窄应行剖宫产术中骨盆平面狭窄宫口开全，胎头双顶径已达坐骨棘程度或以下，多能自然分娩，假设宫口开全已1小时以上，产力良好而胎头双顶径仍在坐骨棘程度以上，或伴有胎儿窘迫征象，则应行剖宫产骨盆出口平面狭窄原则上不能阴道试产骨盆三个平面均狭窄在胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可以试产胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘迫时，应行剖宫产畸形骨盆应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小及产力等详细分析凡畸形严重、头盆明显不称者，应及时行剖宫产术完毕分娩2021/1/1218软产道异常先天发育异常阴道纵膈阴道横隔软产道瘢痕常子宫下段瘢痕宫颈瘢痕阴道瘢痕盆腔肿瘤子宫肌瘤卵巢肿瘤宫颈癌其他阴道锋利湿疣2021/1/1219二、胎位异常头先露异常〔最常见〕肩先露臀先露其他2021/1/12201.持续性枕后位、枕横位临产后凡胎头以枕横或枕后位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆前方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位()。2021/1/1221【原因】1、骨盆异常男型骨盆与类人猿型骨盆容易发生持续性枕后位或枕横位。扁平骨盆及均小骨盆容易使胎头枕横位嵌顿在中骨盆形成持续性枕横位。2、其他【诊断】1、临床表现坠胀及排便感，宫口未开全过早屏气，第二产程延长2、腹部检查胎背偏向母体前方或侧方3、肛门检查及阴道检查4、B超检查2021/1/1222【分娩机制】枕后位多数可成枕前位分娩胎头俯屈较好胎头俯屈不良2021/1/1223胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致时，称为胎头高直位〔〕高直前位：胎头枕骨向前靠近耻骨结合，枕耻位〔〕高直后位：胎头枕骨向后靠近骶岬，枕骶位〔〕2021/1/1224分娩机制及处理高直前位：临产后，胎头极度俯屈，以胎头枕骨在耻骨结合前方为支点，使前囟和额部先后滑过骶岬，沿骶骨下滑入盆衔接、下降，胎头极度俯屈姿势纠正后，不需内旋转，按枕前位分娩。处理：高直前位使应给予阴道试产时机，加强产力同时指导其侧卧或半卧位，促进抬头衔接、下降。假设试产失败或伴明显骨盆狭窄，应剖宫产分娩高直后位：胎儿脊柱与母体脊柱相贴，胎头枕部嵌顿在骶岬上方，阻碍抬头俯屈及下降，使胎头高浮无法入盆，因为很难经阴道分娩。处理：高直后位一经诊断，应行剖宫产分娩。2021/1/1225()枕横位入盆的胎头侧屈以其前顶骨先入盆〔〕胎头持续以额部为先露入盆并以枕颏径通过产道〔〕胎头以颜面为先露，常由额先露继续仰伸形成，以颏骨为指示〔〕胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同时进入骨盆入口。以头手复合先露最为常见。2021/1/12266、臀先露〔〕产前最常见且最容易诊断的一种异常胎位，以骶骨为指示点【分类】1、单臀先露〔〕最多见。2、完全臀先露〔〕又称混合臀先露，较多见。3、不完全臀先露〔〕：少见。2021/1/1227【诊断】临床表现妊娠晚期季肋部受顶胀痛感，宫缩乏力及产程延长腹部检查四部触诊阴道检查肛门、坐骨结节、骶骨、胎足〔与手相鉴别〕B超2021/1/1228【分娩机制】胎臀——上肢与肩——胎头2021/1/1229【处理】2.分娩期〔1〕剖宫产〔2〕经阴道分娩1〕第一产程尽可能防止胎膜破裂2〕第二产程接产前应导尿，初产妇应行会阴后-侧切开术3种分娩方式：自然分娩、臀助产式、臀牵引式3〕第三产程积极抢救新生儿窒息及预防产后出血1.妊娠期(<30周)〔1〕胸膝卧位〔2〕激光照射或艾灸至阴穴〔3〕外转胎位术手术指征：狭窄骨盆、软产道异常、预测胎儿体重>3500g或胎儿双顶径>9.5、胎头仰伸、足先露、高龄初产、既往有难产史及新生儿产伤史、胎儿窘迫等滑脱法助娩胎肩旋转胎体法助娩胎肩2021/1/12307.肩先露〔〕胎先露部为肩，以肩胛骨为指示点，胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口