感染性休克的循环功能支持

感染性休克的循环功能支持精选课件循环功能支持治疗—目的维持血压以保证重要脏器的灌注和功能保证足够的组织氧合精选课件液体复苏治疗纠正低血容量第一个24小时内输注晶体液10–20升或更多液体的选择等张溶液乳酸林格氏液，生理盐水胶体液血液 — 血容量丢失超过30%白蛋白 — 治疗晚期精选课件液体复苏治疗晶体液价格低廉增加血管内容量增加血管外间隙（外周水肿）胶体液急性复苏后增加胶体渗透压减少血管外间隙精选课件液体复苏治疗临床病例精选课件血管活性药物目的用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压适应证充分的液体复苏PAWP15–18mmHgMAP<60mmHg精选课件血管活性药物争论1：如何维持肾脏血流？Isdopaminetherightanswer?精选课件血管活性药物—肾脏保护多巴胺vs多巴酚丁胺前瞻性、随机、双盲研究自身对照(n=23)入选标准Ccr>30ml/minCr<3.4mg/dlUO>0.5ml/kg/hr精选课件血管活性药物—肾脏保护分组（各5hr)多巴胺 200g/min多巴酚丁胺 175g/min安慰剂 5%GS结果pH，电解质，Cr和PAWP无差异精选课件血管活性药物—肾脏保护精选课件血管活性药物—肾脏保护精选课件血管活性药物—肾脏保护多巴酚丁胺改善肾脏灌注多巴胺仅具有利尿作用精选课件血管活性药物—肾脏保护多巴胺vs肾上腺素动物试验腹腔内感染模型分组（各4hr）Dopa 2g/kg/minEpi 40g/minEpi+Dopa精选课件血管活性药物—肾脏保护精选课件血管活性药物—肾脏保护多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响 健康对照 腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi精选课件血管活性药物—肾脏保护多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响 多巴胺 肾上腺素 多巴胺+肾上腺素健康对照腹腔感染精选课件血管活性药物—肾脏保护多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响 健康对照 腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi精选课件血管活性药物—肾脏保护健康对照腹腔感染多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响 多巴胺 肾上腺素 多巴胺+肾上腺素精选课件血管活性药物—肾脏保护精选课件血管活性药物—肾脏保护肾上腺素组肾血流明显增加Ccr先降低，之后增加多巴胺组多巴胺＋肾上腺素组肾血流和Ccr无明显增加精选课件血管活性药物—肾脏保护QuestionIncriticallyillpatientswithoratriskforacuterenalfailure(ARF),doeslow-dosedopaminereducetheincidenceorseverityofARFmortalityortheneedforhemodialysis?精选课件血管活性药物—肾脏保护DatasourcesStudiesinalllanguagesMEDLINEsearchfrom1966to1999Studyselectionclinicaltrialsormeta-analysesevaluatinglow-dosedopamine(<5µg/kg/min)forthepreventionortreatmentofARFinhumansreportingoutcomedataformortality,needfordialysis,ordevelopmentorworseningofARF精选课件血管活性药物—肾脏保护Mainresults58studiesidentified1oftheprimaryoutcomesreportedin24studies17RCTs(854pts)includedintheanalysis精选课件血管活性药物—肾脏保护WeightedeventratesOutcomeRCTNo.ptsdopaminecontrolRRR(95%CI)PvalueMortality115084.9%5.6%14%(-66to56)0.69DevelopmentofARF1151117.9%19.5%20%(-14to44)0.50Needforhemodialysis1061816.2%16.5%10%(-21to34)0.86KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed.2001Aug;29:1526-31精选课件血管活性药物—肾脏保护KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed.2001Aug;29:1526-31精选课件血管活性药物—肾脏保护amulticenter,randomized,double-blind,placebo-controlledstudyptswithat>2criteriaforSIRSandclinicalevidenceofearlyrenaldysfunction(oliguriaorincreaseinSCr)328psadmittedto23ICUswithcontinuousivinfusionoflow-dosedopamine(2g/kg/min)orplaceboprimaryendpointpeakSCrduringtheinfusion精选课件血管活性药物—肾脏保护Dopamine(n=161)Placebo(n=163)PvaluePeakScr2451442491470.93DeltaScr62107661080.82No.ofptswithScr>30056560.92No.ofptsrequiringRRT35400.55DurationofICUstay131414150.67Hospitalstay292733390.29No.ofdeaths6966BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43精选课件血管活性药物争论2：去甲肾上腺素有益抑或有害？Isnorepinephrinethewrongchoice?精选课件血管活性药物—去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs多巴胺前瞻性、随机、双盲临床试验入选标准：休克外周血管阻力下降心指数升高器官灌注减少发热，菌血症，感染灶明确MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31精选课件血管活性药物—去甲肾上腺素分组DOPA (n=16) 2.5–25g/kg/minNE (n=16) 0.5–5.0g/kg/min治疗终点恢复器官灌注持续6hrMAP>80mmHgCI>4.0L/min/m2UOMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31精选课件血管活性药物—去甲肾上腺素NEDOPA剂量(g/kg/min)1.51.210–25有效率93%(15/16)‡31%(5/16)换用药物后有效率0%(0/1)91%(10/11)存活率59%17%出院病人数96MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31精选课件血管活性药物—去甲肾上腺素结论与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NEMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31精选课件血管活性药物—去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs多巴胺随机、对照试验20名经过液体复苏治疗的感染患者入选标准：CISVRIMAP<60mmHgFrom：JAMA1994;272:1354精选课件血管活性药物—去甲肾上腺素分组DOPA 263.8g/kg/minNE 0.180.06g/kg/min精选课件血管活性药物—去甲肾上腺素NEDOPAbaseline3hrbaseline3hrMAP55876387CI4.24.74.25.3PAWP15161516SVRI1110140510351221DO2498569573703VO2145162183221pHi7.167.237.247.18精选课件血管活性药物—肾脏功能作者病人数NEDOPADOBU结果Desjars220.5–1.52–3–Cr,BUN,CH2O

,FNaUO,ClcrMartin241.16–178–14MAP,UO,Cr,ClcrRedl-Wenzl560.1–2.02.5–Clcr753510243精选课件血管活性药物争论3：如何评价对内脏灌注的影响？Systemicversusregionaloxygenation精选课件血管活性药物—内脏灌注CriticalCareMed1993;21:1296精选课件血管活性药物—内脏灌注动物试验表明多巴胺可以增加肠道血流但到达肠道粘膜血流减少失血性休克动物模型（犬）多巴胺使肠道摄取氧的能力下降精选课件血管活性药物—内脏灌注多巴胺增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2增加肠道粘膜氧需？肠道粘膜血流重新分布降低肠道VO2增加内脏氧债？精选课件血管活性药物—内脏灌注肾上腺素vs去甲肾上腺素前瞻性，随机，对照，交叉临床试验12名感染性休克患者治疗终点MAP70–80mmHgCritCareMed1999;27:893精选课件血管活性药物—内脏灌注NEEpiMAP7474PAWP1514CI4.45.2DO2563671VO2150158O2ER0.280.24pHi7.247.25DeltaPCO21313GMP256350GMP/DO20.520.46精选课件血管活性药物—内脏灌注肾上腺素vs去甲肾上腺素感染性休克动物模型（猪）分组EpiNEDopex（多培沙明）治疗终点MAP>70mmHgAnnSurg1998;228:239精选课件血管活性药物—内脏灌注精选课件血管活性药物—内脏灌注肾上腺素vs去甲肾上腺素临床试验30名感染性休克患者分组EpiNE+Dobu治疗终点MAP>80mmHgIntensiveCareMed1997;23:282精选课件血管活性药物—内脏灌注精选课件血管活性药物—内脏灌注精选课件血管活性药物—内脏灌注精选课件血管活性药物—内脏灌注肾上腺素增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2(GMP)增加肠道粘膜和全身氧需增加乳酸降低pHi，导致肠道损害精选课件血管活性药物—内脏灌注肾上腺素vs去甲肾上腺素+多巴酚丁胺前瞻性，随机，对照，交叉试验12名感染性休克患者分组EpiNENE+Dobu 5g/kg/min治疗终点MAP70–80mmHgCritCareMed1999;27:893精选课件血管活性药物—内脏灌注NENE+DobuEpiMAP747474PAWP151414CI4.44.75.2DO2563621671VO2150152158O2ER0.280.250.24GMP256419350GMP/DO20.520.610.46精选课件血管活性药物—内脏灌注去甲肾上腺素+多巴酚丁胺21名感染性综合征患者多巴酚丁胺0,5,10g/kg/minCritCareMed1994;150:324精选课件血管活性药物—内脏灌注精选课件血管活性药物—内脏灌注多巴酚丁胺改善肠道缺血剂量依赖关系机制增加DO2，同比例增加肠道DO2血流重分布：血流从肠壁向粘膜分布精选课件血管活性药物—内脏灌注精选课件血管活性药物—内脏灌注精选课件血管活性药物—内脏灌注去甲肾上腺素+多巴酚丁胺增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2(GMP)降低乳酸增加pHi精选课件血管活性药物—内脏灌注11名感染性休克患者NE+Dopa3g/kg/min结果：多巴胺对肠道的影响肠系膜血流超过CO的30%者：无明显影响肠系膜血流不足CO的30%者：增加胃肠道血流灌注pHi均无明显改善IntensiveCareMed1997;23:31精选课件血管活性药物—内脏灌注去甲肾上腺素+多巴胺增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2？仅当肠系膜血流不足CO的30%时不能改善肠道缺氧精选课件血管活性药物—内脏灌注去甲肾上腺素增加CI,DO2,VO2增加肠道DO2增加pHi精选课件血管活性药物争论4：超正常的氧输送是否有益？Issupranormalleveltherightendpoint?精选课件血管活性药物—超正常氧输送前瞻性、随机、对照临床试验危重病患者急性呼吸功能衰竭，感染性休克，高危术后治疗措施输液治疗（达到适当的PAWP）小剂量多巴胺(2g/kg/min)精选课件血管活性药物—超正常氧输送治疗组(n=50)药物多巴酚丁胺5–200g/kg/min终点CI4.5DO2600VO2170对照组(n=50)药物终点CI2.8精选课件血管活性药物—超正常氧输送结果治疗组CI,DO2

,O2ERICU病死率住院病死率试验中途终止精选课件血管活性药物—超正常氧输送提示多巴酚丁胺加重微循环中血流分布异常减少胃肠道灌注增加MOF的发生精选课件血管活性药物—超正常氧输送临床试验分组正常CI 2.5–3.5超正常CI 4.5正常SvO2

70%其他治疗措施扩容强心药物（多巴胺，多巴酚丁胺）血管扩张药升压药物（肾上腺素，去甲肾上腺素）精选课件血管活性药物—超正常氧输送结果所有3组ICU病死率相似6个月病死率相似精选课件总结感染性休克的血流动力学治疗积极的容量复苏血管活性药物治疗目的维持血压保证器官灌注和功能选择当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素精选课件应用血管活性药物的适应证足够的心脏充盈CVP,PAWP:12–15mmHg心脏指数(CI)>3–4L/min/m2或SvO2

65–70%MAP60mmHg少尿精选课件评价血管活性药物疗效的标准MAP>70–75mmHgCI或SvO2不降低尿量恢复血乳酸水平下降皮肤灌注良好意识清楚精选课件调整血管活性药物的标准CI降低(15–20%)或SvO2(<65%)考虑使用多巴酚丁胺MAP80–90mmHg精选课件儿茶酚胺类药物的选择