肛肠外科患者的术后观察及处理

肛肠外科患者的术后观察及并发症处理精选课件

概述

肛肠外科患者的术后常规处理，如术后医嘱（护理级别、饮食、体位、吸氧、置管）、输液、换药与拆线等临床医师已经掌握。下面主要介绍肛肠外科患者的术后观察及并发症处理。精选课件

术后观察

1.生命体征：术后24小时要密切观察脉搏、血压、呼吸、体温的变化，小手术应该每4-6小时、中等手术每2-4小时观察记录1次，大型手术应该持续心电监护，直到生命体征平稳；高龄、有内科基础疾病的大手术患者应该进入ICU观察治疗。2.引流：术后要观察引流管是否通畅，防止引流管扭曲、堵塞、脱落，并记录引流物的颜色、性状和引流量，避免返流，防止逆行感染。3.手术区域：要观察切口处敷料有无大量的渗血、渗液，切口有无红肿、硬结、波动等。精选课件

术后观察

4.中心静脉压：对大手术、术中出血、失液较多的患者，术后应监测cvp，并根据监测结果调整输液量。

5.小便：术后观察记录尿量，大手术及危重病人记录出入量。判断：A.少尿24h<400ml或<17ml/h；B.无尿<100ml/24h或12h内完全无尿。6.其他：可选择性监测血糖，大手术、术中出血的病人应动态观察RBC、Hb、

HCT、BUN、电解质、凝血功能、血气分析，以及心肺、腹部体征，下肢情况等。精选课件

术后常见并发症的处理

1、发热：术后24h以内者，与代谢/内分泌异常、术野残血吸收等有关，为非感染性发热；48h以后，吸入性肺炎、肺不张是常见原因；72h后发热感染可能大；如果伴咳嗽可能为肺炎，伴寒战要排除热源反应、全身炎症反应综合征。应寻找病因，作相关检查及细菌培养，针对病因治疗、抗感、补液、降温等。

2、疼痛：切口疼痛程度与手术部位、创伤大小有关，肛肠手术后疼痛与肛门括约肌痉挛有关，另外切口疼痛与麻醉作用消失有关。术后24h疼痛最剧烈，48h后减轻。可口服、纳肛/肌注止痛药，采用静脉止痛泵。精选课件

术后常见并发症的处理

3、腹胀：可能与①术后卧床过久，胃排空延迟，肠蠕动差，进食产气食品过多；②填塞肛门的敷料过多过紧，影响肛门排气；③腹部手术导致肠功能抑制，肠内积气多等有关。多数可自行缓减，如是肠麻痹、肠梗阻，应胃肠减压、肛管排气、灌肠，亦可用热敷、针炙、中药，非机械性肠梗阻可用肠动力药。4、恶心呕吐：多为麻醉、止痛药物反应，亦与低钾、胃扩张、肠麻痹、肠梗阻、颅内压增高等有关。多数可自行缓减，应针对病因治疗，排除机械性肠梗阻可以用止吐药。精选课件

术后常见并发症的处理

5、呃逆：多因胃管刺激、隔肌痉挛、隔下感染等有关。应针对病因治疗，可用镇静、解痉剂，中药、中医非药物治疗。

6、尿潴留：可能与全身或椎管内麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱括约肌反射性痉挛、前列腺增生、床上排尿不习惯等有关。应该增强自行排尿信心，可行腹部热敷、针炙、按摩等中医非药物治疗，口服特拉唑嗪、盐酸坦索辛缓释片，或肌注新斯的明，必要时导尿。精选课件

术后特殊并发症的处理

高血压：

1）原因：手术应激、麻醉、术后疼痛、置入管道、精神紧张、缺氧、咳嗽、吸痰、恶心、呕吐、呃逆、膀胱过度充盈、输液治疗（超量、含钠液和胶体液过多）、低体温、病房环境等可引起应激性高血压。

2）危害：重度高血压可能并发：脑血管意外、急性左心衰、急性心肌梗塞、心绞痛等，并可增加创口出血。

3）处理：A、监测血压；B.去除诱因；C、已经进食者，可以口服药物治疗；D、未进食者、高血压急症，采用静脉给药，选用：乌拉地尔、硝酸甘油、硝普硝、尼卡地平、呋噻米等。

精选课件附：静脉用抗高血压药物比较

药名

剂量起效/维持时间最佳选择/不良反应乌拉地尔0.003-0.04mg/kg.min15min/2-8h围术期高血压/头晕、恶心、疲倦硝酸甘油0.2-2ug/kg.min3min/30min高血压危象、心肌缺血、心衰/头痛、呕吐硝普钠1-3ug/kg.min立即/5min高血压危象、动脉夹层、心衰/恶心、肌抽酚妥拉明0.2-o.6ug/kg.min2min/20min高血压危象、心衰/头痛、潮红、窦速尼卡地平2-10ug/kg.min5min/1-4h高血压危象、急性肺水肿/头痛、潮红艾司洛尔0.025-0.05mg/kg.min2min/20min围术期高血压、房颤、窦速/低血压、恶心呋噻米

20-40mg/次15min/2h

术后钠敏感性高血压、心衰/低钾、低钠

精选课件静脉用抗高血压药物输液泵用法（以50kg为例）

药名

剂量ug/kg.min

配制mg/ml

浓度ug/ml

用法

ml/h

硝普钠1-350/250200/115-45

硝酸甘油0.2-2.020/25080/115-75

乌拉地尔△

3-40250/2501000/130-120

酚妥拉明＃

0.2-0.610/25040/115-45

尼卡地平☆

2-1020/100200/130-150

负荷量：

△乌拉地尔25mg+N.S20mliv/10min

＃酚妥拉明5mg+N.S20mliv/10min

☆尼卡地平5mg+N.S20mliV/10min

处方举例：①硝普钠50mg+5%G.S250ml

15-45ml/h

泵入（据血压调整，避光）②硝酸甘油20mg+5%G.S250ml

15-75ml/h

泵入（据血压调整）③乌拉地尔250mg+5%G.S250ml

30-120ml/h

泵入（据血压调整）精选课件静脉用抗高血压药物微量注射泵用法

药名配制(mg/ml)

治疗用量(ug/ml/h

)

用法(ml/h)

硝普钠50/502000/2/1、16000/8/1

2-8

硝酸甘油50/402000/2/1、16000/8/12-8

乌拉地尔100/2010000/2/1、40000/8/12-8

尼卡地平40/202/3/1、10/15/13-15

酚妥拉明

20/50

0.2/1.2/1、0.6/3.6/11.2-3.6

处方举例：①硝普钠50mg+5%G.S50ml0.6ml/h

起泵入2-8ml/h维持（据血压调整，避光）②硝酸甘油50mg+5%G.S40ml0.6ml/h

起泵入2-8ml/h维持（据血压调整）③乌拉地尔100mg+5%G.S20ml1.2ml/h

起泵入2-8ml/h维持（据血压调整）精选课件

术后特殊并发症的处理

高血糖

1)原因：麻醉、手术、创伤、感染、肿瘤等可引起应激性高血糖，术后输入含糖液及肠外营养液，没有使用胰岛素充分对抗等。

2)危害：感染机率增加，伤口延迟愈合，酮症酸中毒/高渗性昏迷。

3)处理：A.监测血糖；B.去除诱因；C.已进食者，血糖<12mmol/L可以口服降糖药，口服降糖药血糖控制不佳者使用胰岛素。精选课件术后特殊并发症的处理

胰岛素皮下注射用法起始剂量：o.3-o.8u/kg.d

（三餐前半小时），据血糖调整

。

日总量分配：早40%、中30%、晚30%。

临时医嘱：血糖8-11.1mmol/L

，观察/Ins4u；血糖11.2-13.9mmol/L，

Ins6u；血糖14-16.7mmol/L，Ins8u；血糖16.8-19.4mmol/L

，Ins

10u；血糖19.5-22.2mmol/L

，Ins

12u；即血糖毫摩尔数与胰岛素用量比例大约为2:1。血糖﹥22.2mmol/L改为静脉注射，没有进食者，可用长效胰岛素，每日定时注射1次，该药无峰时，不引发低血糖反应，起始量为0.2u/kg.d，或按测得血糖的毫摩尔数注射，并酌情调整。

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术后特殊并发症的处理

胰岛素静脉输液泵用法：Ins25u+N.s250ml10-50ml/h泵入（据血糖调整）。

调整方法：如果血糖为13.9-16.7

mmol/L，以Ins1-2u/hivgtt；血糖16.8-27.8mmol/L，以Ins2-3u/h

ivgtt；血糖27.9-33.2mmol/L，以Ins3-4u/hivgtt；如果血糖大于33.3mmol/L者，先以

Ins10uiv，然后以Ins5u/h泵入。

胰岛素静脉注射泵用法：Ins50u+N.s50ml1-5ml/h

泵入（据血糖调整）。

控制目标：血糖下降速度以每小时降低3.9-6.1mmol/L为宜，4-6小时使血糖降至<12mmol/L，最好维持在8-10mmol/L；开始治疗的6小时内，每1-2小时监测血糖、电解质/尿酮、血气分析；以后每3-4小时监测血糖、电解质；当血糖浓度降至13.9mmol/L时，可输5%的含糖液，并以胰岛素对抗，常规观察血糖。

精选课件术后特殊并发症的处理1、原因：胸腹部手术、麻醉（返流、误吸）呼吸运动受限、潮气量减少肺泡和支气管内分泌物积聚如不能排出肺部感染堵塞支气管肺泡内压降低肺泡壁收缩肺不张肺炎/肺不张1.原因：手术、麻醉/感染呼吸运动受限、潮气量减少肺泡和支气管内分泌物积聚如不能排出肺部感染堵塞支气管肺泡内压降低肺泡壁收缩肺不张精选课件术后特殊并发症的处理

肺炎/肺不张

2、临床表现及体征：烦燥、胸闷、咳嗽、呼吸困难，唇绀、呼吸和心率增快、血压变化、体温升高等，肺部体征、白细胞计数升高和X线胸部改变等。

3、处理：（1）呼吸功能训练：鼓励深呼吸，以双手保护伤口（陪伴协助），用力咳嗽、咯痰，解除支气管梗阻和使不张的肺膨胀起来。其方式是：A、缩唇呼吸（吹气球、吹沙子）；B、膈肌作功；C、深吸气——屏住呼吸——用力咳嗽；（2）吸痰；（3）超声雾化吸入；（4）气管切开；（5）药物：抗感染、解痉、祛痰；（6）避免过度镇静，加强术后营养支持。

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术后特殊并发症的处理

出血

1、原因：（1）手术操作不慎，止血不完善；（2）术前使用血管收缩剂，术中小动脉断端处于痉挛状态未被发现，术后血管扩张而出血；（3）创面渗血；（4）吻合口出血；（5）凝血因子减少，凝血功能障碍。

2、判断出血的主要依据：（1）局部情况；（2）引流情况；（3）生命体征；（4）临床表现；（5）动态观察RBC、Hb、HCT、BUN，必要时作超声、X线、腹穿。经充分扩容后，休克征象及相关检测指标没有好转或加重，或一度好转后又加重者，是判断术后出血的主要依据。

3、处理：一旦确诊，如短期内保守治疗无改善，应尽快再次手术，探查止血。精选课件

术后特殊并发症的处理

吻合口瘘

1.原因：与肠道准备差、吻合技巧、线头滑脱、肠壁水肿、吻合口张力过高、引流不畅、吻合口感染、基础疾病（如糖尿病、营养不良、低蛋白血症、贫血、肥胖、高龄、肝硬化门脉高压）等有关。2.诊断：常发生于术后3-9天，术后72小时出现发热、腹胀、会阴部坠胀感，盆腔引流出粪便、气体或混浊脓液，结合肛门指捡、腹部体征、X线、B超、肠镜、外周血象等可确诊。3.处理：控制感染、营养支持、充分引流，一旦出现全身中毒症状和腹膜刺激体征应急诊手术。精选课件

术后特殊并发症的处理

少尿/无尿

1、原因：（1）肾前性（功能性）；（2）肾原性（器质性）；（3）肾后性（梗阻性）：多见于术中输尿管损伤/手术误扎。

2、输尿管断裂/损伤/误扎的诊断依据：（1）术后突然出现少尿/无尿，患者自觉同侧肾区胀痛；（2）体检可触及同侧肾肿大、压痛、叩击痛；（3）切口漏尿；（4）术后出现腹水，腹穿抽出尿液；（5）B超示同侧肾盂积水，腹腔积液；（6）术后发热、腹腔感染。

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术后特殊并发症的处理

4、处理：（1）肾前性：A、补液试验：5%GS500mlivgtt

半小时内滴完，观察2h，如病人的尿量增加至40ml/h，提示血容量不足；B、呋塞米试验：补液试验后，尿量无明显增加者，可用呋塞米40-200mgiv，观察2h，判断方法同前；C、若确定为肾前性，应积极扩容，出现休克则按低血容量性休克处理。（2）肾原性应治疗原发病，去除诱因，并应避免使用对肾功能有损害的药物，保持容量平衡，纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，处理并发症及透析等。（3）输尿管损伤/误扎的病人，一旦确诊，应尽快手术。精选课件术后特殊并发症的处理