案例学习手术室QCC

海南省人民医院手术室现在是1页\一共有49页\编辑于星期五病理标本管理

QCC成果发布“征·雁”圈长：许晨耘海南省人民医院手术室现在是2页\一共有49页\编辑于星期五

一个集体仿似雁群，而员工就是大雁。雁的迁徙，好比集体目标一致、群策群力，步步迈向成功。

“征·雁”就是征服困难并不断进入下一个“征途”的群体。征·雁海南省人民医院手术室海南省人民医院手术室现在是3页\一共有49页\编辑于星期五许晨耘马秀苗柯雅娟陈茹妹杨雪梅俞诗娃黄怡李霞蔡秋活动次数：15次朱宏颖征·雁海南省人民医院手术室现在是4页\一共有49页\编辑于星期五海南省人民医院手术室现在是5页\一共有49页\编辑于星期五

主题选定选定:降低标本管理缺陷发生率海南省人民医院手术室现在是6页\一共有49页\编辑于星期五

主题选定理由活体组织病理诊断是外科的第一诊断。病理标本的管理——“零宽容”制度

分析在病理标本管理中已经发生和可能存在的风险，采用“零缺陷”管理，做到标本管理“零风险”。海南省人民医院手术室现在是7页\一共有49页\编辑于星期五小组活动计划表月别项目海南省人民医院手术室现在是8页\一共有49页\编辑于星期五现况调查对象：2007年1月－11月时间：2007年12月03日－15日方法：资料查阅、数据收集资料查阅[1]张金凤,宋烽.手术标本管理失误原因及护理[J].现代护理,2005,11(9):724-725.[2]杜泓,谷秀红,聂翠娟.手术室病理标本管理方法的改进及效果[J].护理管理杂志,2006,6(6):42-43.[3]许晨耘,符林秋.服务流程重组在手术室管理中的应用[J].中国护理管理,2008,8(1):64-65.[4]徐艳娥.洁净手术部病理标本的管理[J].护理研究,2007,21(8):2236.……2007年1-11月病理标本总数5548例缺陷例数69例5479例海南省人民医院手术室现在是9页\一共有49页\编辑于星期五容器选择不合理标本防腐不当甲醛配置流程不合理标本管理责任心不强无医生核对签名无专人管理病理单填写不全标本存放混乱121525751312007年1-11月病理标本缺陷例数分布情况单位：例海南省人民医院手术室现在是10页\一共有49页\编辑于星期五固定液盛装容器标本送检篮回顾环境海南省人民医院手术室现在是11页\一共有49页\编辑于星期五要因分析病理标本管理缺陷发生率高环物法病理送检流程不合理无专人管理甲醛配置流程不合理病理单填写不全标本防腐不当容器选择不合理无医生核对签名病理标签使用不规范标本存放混乱存放处不设门甲醛挥发人标本管理责任心不强手术医生不重视空间狭小专业知识培训不够表格设计不完善管理者思想不重视容器无法密闭管理措施不合理新进人员手术相关人员病理送检登记本不规范甲醛溶液浓度过高容器过大或过小容器无盖管理混乱环节琐碎甲醛原液不加盖海南省人民医院手术室现在是12页\一共有49页\编辑于星期五标本管理缺陷发生率高的

因果关联分析图标本防腐不当无医生核对签名标本存放混乱无专人管理病理单填写不全甲醛配置流程不合理(2,-2)(1,-1)(3,0)(0,-4)(3,0)(2,-1)(0,-5)(2,0)容器选择不合理标本管理责任心不强海南省人民医院手术室现在是13页\一共有49页\编辑于星期五标本存放混乱无医生核对签名标本防腐不当病理单填写不全甲醛配置流程不合理无专人管理容器选择不合理标本管理责任心不强治标问题过渡问题治本问题冰山图如何降低病理标本送检缺陷率海南省人民医院手术室现在是14页\一共有49页\编辑于星期五

圈员统计2007年1-11月送检标本5548份，统计缺陷例数69次海南省人民医院手术室现在是15页\一共有49页\编辑于星期五柏拉图海南省人民医院手术室现在是16页\一共有49页\编辑于星期五明确重点经过数据收集，并于2007年12月进行统计：容器选择不合理（占36.23%）无专人管理（占21.74%）标本管理责任心不强（占17.39%）

以上3个问题列为本期改善重点。海南省人民医院手术室现在是17页\一共有49页\编辑于星期五目标一缺陷例数目标值=现况值-(现况值×累计百分比×圈员能力)设定降低因容器选择不合理而发生缺陷的目标值

目标值=25-(25×36.23%×87.3%)=178海南省人民医院手术室现在是18页\一共有49页\编辑于星期五目标二设定降低因无专人管理而发生缺陷的目标值目标值=15-(15×57.97%×87.3%)=7缺陷例数8海南省人民医院手术室现在是19页\一共有49页\编辑于星期五目标三设定降低因标本管理责任心不强而发生缺陷的目标值目标值=12-(12×75.36%×87.3%)=4缺陷例数8海南省人民医院手术室现在是20页\一共有49页\编辑于星期五对策拟定及评价甘特图海南省人民医院手术室现在是21页\一共有49页\编辑于星期五问题一:容器选择不合理海南省人民医院手术室现在是22页\一共有49页\编辑于星期五送检容器的改进(2007年1月－6月)专用病理标本袋(2008年1月)(2007年7月－2008年1月)1、袋的质量好、“子母槽”密封性好,防标本丢失和甲醛挥发。2、可以直立,标本可完全浸没于固定液液面以下。3、标签清楚,项目齐全,便于查对。另设计张贴标签袋薄易破密封性欠佳……甲醛需要量多污染环境容器再利用需处理….海南省人民医院手术室现在是23页\一共有49页\编辑于星期五固定液盛装容器的改进10％福尔马林缓冲液甲醛致癌！（2008年1月）（2007年1月－2008年1月）海南省人民医院手术室现在是24页\一共有49页\编辑于星期五标本送检篮的改进送检篮2008年1月2007年1月－2008年1月海南省人民医院手术室现在是25页\一共有49页\编辑于星期五环境的改进

原柜上门加锁，标本装袋后，对号放在相应手术间的密闭箱内，减少甲醛气体泄漏对环境的污染。2008年1月2007年12月以前海南省人民医院手术室现在是26页\一共有49页\编辑于星期五目标达成情况

——容器选择不合理|改进前–改进后||25–5|【目标达成率】=------------------------------x100%=-------------x100%=250%|目标值–改进前||17–25|

|改进后–改进前||5–25|【进步率】=--------------------------------x100%=-------------x100%=80%改进前25海南省人民医院手术室现在是27页\一共有49页\编辑于星期五问题二:无专人管理海南省人民医院手术室现在是28页\一共有49页\编辑于星期五改进送检方法专人检查、专人清点、专人送检——指定专人管理海南省人民医院手术室现在是29页\一共有49页\编辑于星期五目标达成情况

—设专人管理|改进前–改进后||15–4|【目标达成率】=------------------------------x100%=-------------x100%=137.50%|目标值–改进前||7–15|

|改进后–改进前||4–15|【进步率】=--------------------------------x100%=-------------x100%=73.33%改进前15海南省人民医院手术室现在是30页\一共有49页\编辑于星期五问题三:标本管理责任心不强海南省人民医院手术室现在是31页\一共有49页\编辑于星期五目标达成情况——标本管理责任心不强|改进前–改进后||12–1|【目标达成率】=------------------------------x100%=-------------x100%=275%|目标值–改进前||8–12|

|改进后–改进前||1–12|【进步率】=--------------------------------x100%=-------------x100%=91.66%改进前12海南省人民医院手术室现在是32页\一共有49页\编辑于星期五

活动后调查2008年2－12月送检标本6020份，统计缺陷例数14次海南省人民医院手术室现在是33页\一共有49页\编辑于星期五活动后柏拉图海南省人民医院手术室现在是34页\一共有49页\编辑于星期五活动成果无形成果工作热情创造性思维责任与荣誉个人表达能力QC手法的运用团队精神有形成果

工作质量经济效益社会效益海南省人民医院手术室现在是35页\一共有49页\编辑于星期五2007（1－11月）2007（1－11月）2008（2－12月）标本总量缺陷例数我们离“零

”还远吗？？？2008（2－12月）海南省人民医院手术室现在是36页\一共有49页\编辑于星期五有形成果

——缺陷例数比较经X2检验，分别为:X21＝15.08，X22＝7.32，

X23＝10.25，P＜0.01，有非常显著的统计学意义。

海南省人民医院手术室现在是37页\一共有49页\编辑于星期五有形成果——经济效益※年均节约费用：56156.20元海南省人民医院手术室现在是38页\一共有49页\编辑于星期五有形成果重组标本管理流程，工作效率明显提高标本送检时间由原来的2.25min/份降低至1.42min/份无容器再利用处理时间工作环境安全海南省人民医院手术室现在是39页\一共有49页\编辑于星期五无形成果

——雷达图标本管理安全，医疗质量提高流程简化、环境改善，员工满意度明显提高海南省人民医院手术室现在是40页\一共有49页\编辑于星期五病理标本核对程序

1、取下标本时核对：洗手护士接过取下的标本与手术医生核对标本名称，巡回护士同步在标本袋上填写标本相关信息，征得手术医生许可及时将标本装袋，装袋时洗手护士与巡回护士再次核对标本名称。没有洗手护士的手术，由巡回护士与手术医生共同核对名称、数量。2、手术结束后核对：洗手或巡回护士须再次和手术医生共同确认标本名称、数量后，共同在《手术护理记录单》上签名。3、标本固定时核对：洗手或巡回护士用10%中性缓和福尔马林固定液固定标本，封闭标本袋，依据病理检查单、标本相关信息等再次核对送检标本，认真填写《病理标本送检查对登记本》并签名确认。4、标本送检前核对：由行政或夜班护士与当班的助理护士以《病理标本送检查对登记本》、《病理检查单》和标本袋上信息为依据，共同清点核对标本。5、标本交接时核对：由助理护士负责将标本送至病理科，与病理科人员逐个清点标本名称、数量，并在《病理标本送检查对登记本》上签名确认。6、快速冰冻切片检查时程序：6.1取下标本的核对：同上。6.2标本交接时核对：巡回护士与助理护士将标本交接核对后给家属过目，并送病理科交接签名，巡回护士在《手术护理记录单》上签名。注意点：1、对尚未明确需要送检的组织，洗手护士与主刀医生确认不需送检后方可丢弃。2、节假日的病理标本，由值班护士与助理护士共同以《病理标本送检查对登记本》、《病理检查单》和标本袋的信息为依据，共同清点核对标本并封存。同时在病理标本送检查对登记本上签名。

病理标本的核对由主刀医生、手术护士、行政或值班护士、手术室助理护士和病理科人员完成。标准化海南省人民医院手术室现在是41页\一共有49页\编辑于星期五病理标本送检流程常规病理快速病理携带标本及病理单到