新44第四十四章骨折病人护理

教学目标识记：列举骨折的病因、分类、病理生理、辅助检查复述骨折的定义、临床表现、急救方法、处理原则和护理措施复述常见四肢骨折、脊柱骨折、脊髓损伤的病因、分类和处理原则第一页，共66页。教学目标理解：对比常见四肢骨折、脊柱骨折、脊髓损伤的临床特点和护理措施运用：运用护理程序为骨折病人提供整体护理第二页，共66页。主要内容概述常见四肢骨折肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、前臂双骨折、桡骨远端骨折、股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨干骨折脊柱骨折和脊髓损伤第三页，共66页。一、概述（一）定义骨折（fracture）是指骨的完整性和连续性中断。（二）病因1、创伤：直接暴力间接暴力积累性劳损2、骨骼疾病：直接暴力引起骨折间接暴力引起骨折第四页，共66页。（三）分类1、根据骨折的程度和形态分类（1）不完全性骨折裂缝骨折、青枝骨折（2）完全性骨折横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折、骨骺分离第五页，共66页。2、根据骨折处是否与外界相通分类（1）开放性骨折（2）闭合性骨折3、根据骨折端的稳定程度分类（1）稳定性骨折（2）不稳定性骨折第六页，共66页。（四）移位成角移位侧方移位缩短移位分离移位旋转移位成角移位侧方移位缩短移位分离移位旋转移位第七页，共66页。（五）骨折愈合1、骨折愈合过程血肿炎症机化期原始骨痂形成期骨板形成塑形期第八页，共66页。2、临床愈合标准(1)局部无压痛及纵向叩击痛(2)局部无反常活动(3)X线片显示骨折处有连续性骨痂通过，骨折线已模糊(4)拆除外固定后，上肢能向前平举1kg重物达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，且不少于30步(5)连续观察2周骨折处不变形。--以上5条都必须达到第九页，共66页。3、影响愈合的因素相关概念延迟愈合、骨折不愈合、畸形愈合影响因素全身因素：年龄、营养和代谢因素、健康状况等局部因素：骨折的类型和数量，骨折部位的血液供应，软组织损伤程度等治疗方法：反复多次的手法复位，骨折固定不牢，过早和不恰当的功能锻炼等第十页，共66页。（六）临床表现1、全身表现休克、发热2、局部表现一般表现：疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍特有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感第十一页，共66页。3、并发症(1)早期并发症休克脂肪栓塞综合征重要内脏器官损伤重要周围组织损伤骨筋膜室综合征（osteofascialcompartmentsyndrome）第十二页，共66页。(2)晚期并发症坠积性肺炎压疮下肢深静脉血栓形成感染缺血性骨坏死缺血性肌挛缩急性骨萎缩关节僵硬损伤性骨化创伤性关节炎前臂缺血性及挛缩后的典型畸形-爪形手第十三页，共66页。（七）辅助检查1、实验室检查血常规检查血钙、血磷检查尿常规检查2、影像学检查X线检查CT和MRI检查骨扫描第十四页，共66页。（八）处理原则1、现场急救用最简单有效的方法抢救生命、保护患肢并迅速转运第十五页，共66页。2、临床处理(1)复位解剖复位、功能复位手法复位、切开复位第十六页，共66页。(2)固定外固定：小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等内固定：钢针、螺丝钉、接骨板、髓内钉、加压钢板、假体、自体或异体植骨片等(3)功能锻炼第十七页，共66页。（九）护理措施1、现场急救抢救生命、包扎止血、妥善固定、迅速转运2、非手术治疗护理/术前护理心理护理疼痛护理患肢缺血护理并发症的观察和预防第十八页，共66页。3、非手术治疗护理/术前护理心理护理生活护理加强营养外固定护理4、术后护理（参见第四十三章骨科病人的一般护理）5、健康教育安全指导、功能锻炼、复查第十九页，共66页。二、常见四肢骨折肱骨干骨折（fractureoftheshaftofthehumerus）（一）病因直接暴力、间接暴力（二）临床表现1、症状疼痛、肿胀、皮下瘀斑，上肢活动障碍2、体征畸形、反常活动、骨擦音/骨擦感合并桡神经损伤：垂腕畸形第二十页，共66页。（三）辅助检查X线检查（四）处理原则手法复位外固定切开复位内固定康复治疗(五)护理措施减轻疼痛体位：用吊带或三角巾将患肢托起指导功能锻炼第二十一页，共66页。肱骨髁上骨折（supracondylarfractureofhumerus）（一）病因与分类1、间接暴力多见2、根据暴力的不同和骨折移位的方向分类伸直型骨折：多见屈曲型骨折：少见第二十二页，共66页。（二）临床表现1、症状：疼痛、肿胀、功能障碍2、体征（1）畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感（2）神经损伤表现（3）血管损伤表现（三）辅助检查X线检查第二十三页，共66页。（四）处理原则手法复位外固定切开复位内固定康复治疗预防和处理骨筋膜室高压、肘内翻或外翻畸形第二十四页，共66页。（五）护理措施病情观察及时发现骨筋膜室高压若出现“5P征”则难避免缺血性肌挛缩5P征无痛（painlessness）脉搏消失（pulselessness）皮肤苍白（pallor）感觉异常（paresthesia）肌肉麻痹（paralysis）第二十五页，共66页。体位：用吊带或三角巾将患肢托起指导功能锻炼第二十六页，共66页。前臂双骨折（fractureoftheulnaandradius）（一）病因与分类直接暴力、间接暴力、扭转暴力（二）临床表现1、症状：疼痛、肿胀、功能障碍2、体征畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感孟氏（monteggia）骨折盖氏（galeazzi）骨折第二十七页，共66页。（三）辅助检查X线检查（四）处理原则手法复位外固定切开复位内固定第二十八页，共66页。（五）护理措施病情观察及时发现骨筋膜室高压体位：用吊带或三角巾将患肢托起局部制动：防止腕关节旋前或旋后指导功能锻炼第二十九页，共66页。桡骨远端骨折（fractureofthedistalradius）（一）病因与分类1、多因间接暴力2、根据受伤的机制分类伸直型骨折（colles骨折）屈曲型（smith骨折）第三十页，共66页。（二）临床表现1、症状：疼痛、肿胀、功能障碍2、体征畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感伸直型骨折：“银叉”畸形、“枪刺样”畸形屈曲型骨折：垂腕畸形“银叉”畸形“枪刺刀”畸形第三十一页，共66页。（三）辅助检查X线检查伸直型骨折：骨折远端向背侧和桡侧移位屈曲型骨折：骨折远端向掌侧和桡侧移位（四）处理原则手法复位外固定切开复位内固定第三十二页，共66页。（五）护理措施病情观察及时发现骨筋膜室高压体位：用吊带或三角巾将患肢托起局部制动：防止腕关节旋前或旋后指导功能锻炼第三十三页，共66页。股骨颈骨折（fractureofthefemoralneck）（一）病因与分类1、多因间接暴力2、按骨折线部位分类股骨头下骨折经股骨颈骨折股骨颈基底骨折股骨颈骨折的分类第三十四页，共66页。（一）病因与分类1、按X线表现分类内收骨折：Pauwels角大于50°，不稳定性骨折外展骨折：

Pauwels角小于30°，稳定骨折第三十五页，共66页。2、按移位程度分类采用Garden分型（1）不完全骨折（2）完全骨折但不移位（3）完全骨折，部分移位且断端有接触（4）完全移位的骨折第三十六页，共66页。（二）临床表现1、症状：疼痛、功能障碍2、体征内收型骨折者内收、缩短、外旋畸形患侧大转子突出局部压痛、纵向叩击痛第三十七页，共66页。（三）辅助检查X线检查（四）处理原则非手术治疗：30°外展中立位皮肤牵引手术治疗闭合复位内固定切开复位内固定人工关节置换术第三十八页，共66页。（五）护理措施1、预防长期卧床并发症2、搬运和移动3、健康教育（1）非手术治疗避免患肢内收或外旋，坐起时不交叉盘腿下肢功能锻炼（2）内固定治疗避免患肢内收，坐起时不交叉盘腿第三十九页，共66页。（3）人工关节置换术1)卧床期间患肢外展中立位2)遵医嘱术后早期下床活动3)术后3个月内避免屈髋大于90°和下肢内收超过身体中线4)避免有损人工关节的活动5)警惕人工关节并发症：关节感染、松动、磨损、脱位等第四十页，共66页。股骨干骨折（fractureoftheshaftofthefemur）（一）病因与分类1、直接暴力、间接暴力2、根据受伤部位分类股骨上1/3骨折股骨中1/3骨折股骨下1/3骨折第四十一页，共66页。（二）临床表现1、症状疼痛、肿胀、活动障碍2、体征畸形、反常活动、骨擦音失血性休克神经、血管损伤表现第四十二页，共66页。（三）辅助检查X线检查（四）处理原则非手术治疗皮牵引：3岁以下儿童垂直悬吊皮肤牵引骨牵引：成人手术治疗第四十三页，共66页。（五）护理措施1、病情观察尤其警惕休克表现；下肢神经和血管损伤表现2、牵引护理3、指导功能锻炼第四十四页，共66页。胫腓骨干骨折（fractureofthetibiaandfibula）（一）病因与分类1、直接暴力、间接暴力2、根据骨折部位分类胫腓骨干双骨折单纯胫骨干骨折单纯腓骨骨折第四十五页，共66页。（二）临床表现1、症状：疼痛、肿胀、功能障碍2、体征（1）畸形、反常活动（2）其他胫后动脉损伤、骨筋膜室高压、延迟愈合或不愈合、腓总神经损伤、创伤性关节炎等相应体征第四十六页，共66页。（三）辅助检查X线检查（四）处理原则非手术治疗手法复位外固定、牵引复位手术治疗（五）护理措施1、病情观察牵引效果观察、及时发现并发症2、指导功能锻炼第四十七页，共66页。三、脊柱骨折和脊髓损伤解剖生理概要脊椎骨：分为椎体与附件脊柱：分为前柱、中柱、后柱第四十八页，共66页。脊柱骨折（fractureofthespine）（一）病因与分类多为间接暴力，少数为直接暴力胸腰椎骨折分类单纯性楔形压缩性骨折、稳定性爆破型骨折、不稳定性爆破型骨折、chance骨折、屈曲-牵拉型损伤、脊柱骨折-脱位颈椎骨折分类屈曲型损伤、垂直压缩损伤、过伸损伤、齿状突骨折第四十九页，共66页。（二）临床表现症状：局部疼痛、腹痛腹胀体征：局部压痛和肿胀、活动受限和脊柱畸形（三）辅助检查X线检查CT检查MRI检查第五十页，共66页。（四）处理原则1、急救搬运：首先抢救生命2、卧硬板床：胸腰椎单纯压缩骨折者脊柱过伸位3、复位固定（1）损伤较轻者颈椎：石膏颈围固定、枕颌带牵引复位、颅骨牵引复位腰椎：两桌法或双踝悬吊法过仰复位（2）损伤严重者：手术治疗4、腰背肌锻炼第五十一页，共66页。（五）护理措施1、预防压疮定时翻身合适的床铺增加营养2、脊髓损伤的观察和预防3、指导功能锻炼循序渐进，预防废用综合征第五十二页，共66页。脊髓损伤（spinalcordinjury）（一）病理1、根据脊髓损伤的部位和程度不同脊髓震荡（contusionofspinalcord）脊髓挫伤脊髓断裂脊髓受压马尾神经损伤（caudaequineinjury）2、脊髓休克（spinalshock）第五十三页，共66页。（二）临床表现1、脊髓损伤截瘫（paraplegia）四肢瘫痪（quadriplegia）：简称“四瘫”脊髓半切征：又名Brown-Sequard征2、脊髓圆锥损伤3、马尾神经损伤第五十四页，共66页。（三）辅助检查X线检查CT检查MRI检查第五十五页，共66页。（四）处理原则1、固定和制动2、减轻脊髓水肿和继发性损害激素治疗脱水甲泼尼龙冲击疗法高压氧治疗3、手术治疗第五十六页，共66页。（五）护理措施—非手术治疗护理/术前护理1、心理护理2、甲强龙冲击疗法的护理3、并发症的预防与护理（1）呼吸衰竭与呼吸道感染呼吸衰竭：因颈髓损伤后膈肌活动和呼吸道通畅受到影响呼吸道感染：晚期死亡常见原因护理措施：病情观察、给氧、减轻脊髓水肿、保持呼吸道通畅、控制感染第五十七页，共66页。（2）高热（>40℃）和低温（<35℃

）

因颈髓损伤后体温调节功能失调护理措施：以物理降温和物理复温为主（3）泌尿系统感染和结石因病人需长期留置导尿管护理措施：留置导尿货间歇导尿；排尿