新型ESA研究进展交稿

ESAs的发展历史美国、英国分别在1989、1990年开始使用rhu-EPO治疗慢性肾脏病贫血使多数患者免于接受输血治疗纠正贫血使生活质量，总体幸福感及生理状况显著改善第一代ESA半衰期较短，通常需每周2或3次给药，存在问题：使用不便（tiw）2001年第二代长效EPO类似物达贝泊汀α上市，其半衰期较长，为rhEPO的3倍以上，可每1-2周给药一次，较第一代ESA药物使用更为方便，疗效与第一代ESA相似2007年聚乙二醇促红细胞生成素β也在美国以外国家上市，一种持续性促红细胞生成素受体激活剂（CERA），MIRCERA与EPO受体的相互作用具有亲合力较低、结合较慢、分解略快的特点，可每2－4周给药一次。平均每月注射一次CERA维持HB平均浓度的效力相当于平均每周注射1-3次rhEPO的疗效

第一页，共23页。存在问题使用便利性敏感性纯红再障第二页，共23页。新型ESAs需通过与EPO及其受体的相互作用起效促红细胞生成素拟肽-Peginesatide（III期临床研究）HIF（hypoxiainduciblefactor）稳定剂（II期临床研究）EPO基因治疗药物（II期临床研究）完全不同的新作用机制铁调素调控剂（hepcidinmodulation）（动物研究）GATA-2（GATA结合蛋白2）抑制剂（动物研究）第三页，共23页。

红细胞生成素拟肽：Peginesatide第四页，共23页。Peginesatide人工合成模拟EPO的二聚体肽，结构与EPO分子完全不同，但其生物活性和功能特性与天然EPO相似，可激活EPO受体刺激RBC生成，在体内的代谢产物稳定性增加研究证实，Peginesatide可刺激大鼠和短尾猴红系集落生长，网织红计数和RBC比容升高与EPO无结构同源性，抗EPO抗体与其无交叉反应，大鼠模型研究发现Peginesatide可改善抗体介导纯红再障III期临床研究，可使网织红和RBC比容上升IainC.Macdougall,BSc,AmJKidneyDis.2012Mar;59(3):444-51第五页，共23页。

TRANSPLANTATION&VOLUME95,NUMBER2,JANUARY27,2013

Once-MonthlyPegylatedEpoetinBetaVersusDarbepoetinAlfaEveryTwoWeeksinRenalTransplantRecipients:ARandomizedTrial第六页，共23页。应用前景相较于制备目前现有ESAs的复杂生物技术方法（细胞培养和基因工程技术），Peginesatide的生产过程简便易行，仅需合成肽化学技术制备更为价廉快捷日前美国FDA已批准Peginesatide上市，运用于治疗透析患者肾性贫血注意CVD风险第七页，共23页。缺氧诱导因子（HIF）稳定剂一类2-酮戊二酸类似物，能防止HIF降解，促进EPO基因表达在不给予外源性ESA治疗时，HIF稳定剂可以增加体内EPO浓度可口服，有望在将来成为非注射贫血治疗方法最早开始研究的HIF稳定剂（FG-2116）由Fibrogen公司研制FG-2216摄入后使HIF稳定，促进EPO基因表达上调，增加EPO的合成第八页，共23页。HIF稳定剂治疗贫血特点具有口服活性，有望在将来成为非注射贫血治疗方法可调节RBC生成过程中除EPO基因外其他一些基因的表达，如EPO受体，转铁蛋白，转铁蛋白受体，膜铁转运蛋白和二价金属转运体1，增加铁的利用率也可通过减少铁调素的产生纠正贫血，可能对急慢性炎症引起的传统ESA抵抗患者有效

HIF稳定剂使EPO水平升高并高于某一固定阈值，可能比注射非常高浓度的EPO更安全有效第九页，共23页。FG-4592第二代HIF稳定剂由Fibrogen公司研发目前正在进行II期临床研究研究者于2010-11在ASN中报告了初步研究结果：FG-4592明显升高CKD患者的红细胞比容，降低患者血清铁调素浓度第十页，共23页。HIF稳定剂潜在副作用抑制HIF脯氨酸羟化有副作用对FG-2216II期临床研究中，一名患者发生了与短期服用HIF稳定剂相关的致命性肝坏死，其他患者有异常的肝酶升高，因此FDA暂停了本项临床研究，此后再未进行过该药物的临床研究抑制HIF脯氨酸羟化在引起EPO基因表达上调的同时，也可引起上百种缺氧敏感性基因表达上调，如葡萄糖调节相关基因，血管形成基因等HIF稳定剂可使血管内皮生长因子（VEGF）表达上调，而VEGF可能会促进肿瘤生长，导致增生性糖尿病视网膜病变临床运用仍有待进一步仔细评估第十一页，共23页。铁调素调控剂（hepcidinmodulation）一类主要由肝脏产生的小分子类防卫素样肽其他细胞如巨噬细胞及脂肪细胞也能生成铁调素铁调素除有抗菌作用外，也是铁代谢的主要调节因子调节从十二指肠吸收摄入铁的量及网状内皮细胞系统（枯否细胞，脾脏巨噬细胞）释放铁的量多种因素可刺激铁调素表达上调如感染，铁负荷过量贫血，缺氧，铁缺乏可下调铁调素表达第十二页，共23页。铁调素拮抗剂改善贫血近期研制了一种抗铁调素单克隆抗体，并在小鼠炎症模型中证实其可改善贫血症状运用Spiegelmers技术合成的含44个核苷酸的L-RNA寡核苷酸链，研发了另一种基于RNA的铁调素拮抗剂Spiegelmers与40kDa的聚乙二醇链（NOX-H94）相连，后者已证实可以纠正短尾猴的炎症性贫血第十三页，共23页。抑制铁调素合成改善贫血从铁调素基因（HAMP）转录得到的反寡核苷酸链或siRNA可抑制铁调素的合成而改善贫血第十四页，共23页。铁调素应用前景动物研究阶段，尚未进入临床研究对运用这类药物仍有顾虑考虑到铁调素有抗菌作用，若抑制铁调素则可能增加感染的风险但对这一点争论颇多，部分学者认为可将铁调素抑制在一个安全范围内，但并不完全抑制其生物活性第十五页，共23页。转录因子GATA-2转录因子GATA-2是EPO基因表达的负调节因子GATA-2与EPO基因5’启动子区GATA序列相互作用抑制EPO基因转录下调EPOmRNA表达减少EPO合成第十六页，共23页。GATA-2抑制剂（GATA结合蛋白2）通过抑制GATA-2上调EPO基因表达由于转录因子GATA家族可作用于EPO启动子，抑制EPO基因表达因此猜测抑制GATA可刺激EPO基因表达及EPO合成，从而促进红细胞生成目前已报道的GATA转录因子抑制剂有K-7174及K11706两种动物研究阶段第十七页，共23页。K-7174对肝癌细胞系和贫血动物模型具作用研究发现GATA特异性抑制剂使RBC生成增多，使原先被IL-1β、TNFα或NMMA抑制的EPO启动子活性增强K-7174能降低GATA的结合活性。可逆转腹膜注射IL-1β、TNFα后引起的HB浓度及网织红计数下降第十八页，共23页。K-11706也可促进同种细胞和动物模型EPO的生成与K-7174相同，口服K-11706可逆转IL-1β或TNF-α引起的HB和EPO浓度降低及网织红计数和红系集落形成单位的减少与K-7174相比，K-11706更易引起组织缺氧，这可能由于K-11706激活HIF-1的结合活性所致研究结果提示口服GATA抑制剂可能是治疗贫血的方法之一但与HIF稳定剂相同，GATA抑制剂也可能引起除EPO以外其他基因的表达上调第十九页，共23页。EPO基因治疗几年前，以色列科学家运用皮肤细胞建立了EPO基因传输方法早期实验在重症免疫缺陷（SCID）小鼠上进行，首先通过显微活检获取真皮细胞并培养，将EPO基因转染真皮细胞（用腺病毒为载体转染细胞），再将转然后细胞种植入SCID小鼠，细胞植入后小鼠EPO浓度上升，红细胞比容增大第二十页，共23页。EPO基因治疗目前运用Biopump技术已能使基因治疗技术进入临床研究阶段小部分以色列患者已开始接受EPO基因治疗的I-II期临床研究治疗后所有患者的EPO生成均增加，大部分患者在未接受额外EPO注射治疗情况下6-12月内HB维持在10-12g/dL的靶目标水平范围内对这一新的治疗措施的评估仍在进一步进行中第二十一页，共23页。小结促红细胞生成刺激剂仍是目前治疗肾性贫血的主要药物但由于ESA制剂对部分患者的治疗反应仍不理想，寻找理想的安全高效新型ESA类药物仍是目前研究热点新型ESA类药物可能在不久的将来可望