无创机械通气护理

机械通气无创机械通气无创机械通气的护理一二三主要内容第一页，共80页。概念

机械通气是借助人工装置—呼吸机的力量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。第二页，共80页。20世纪20-50年脊髓灰质炎流行席卷世界，导致了延髓疾患呼吸衰竭通气支持的需要。美国洛杉矶医院用50多台“铁肺”（呼吸机）抢救呼吸衰竭的病人。

背景第三页，共80页。什么是机械通气？

呼吸机控制和辅助下的呼吸第四页，共80页。------生理学的定义：

一种能将O2送入肺部，将CO2排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置。第五页，共80页。------力学定义：

一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置第六页，共80页。第七页，共80页。01提高氧合作用02030405改善通气使通气方式正常化减少呼吸作功减少心肌作功机械通气的目的：第八页，共80页。呼吸机切换模式定容型（Volume-limited）

呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时，由吸气转呼气。包括容量控制通气（VC），辅助/控制(A/C)，同步间歇指令通气(SIMV)。第九页，共80页。

定压型（Pressure-limited）呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为呼气相．包括压力控制（PC或A/C），压力支持(PS)，双水平气道正压(BiPAP)。

此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP，PS+SIMV。第十页，共80页。机械通气对肺部生理功能的影响①正压通气使气道及肺泡扩张，故肺容积增加。②吸气时间充分，有助于气体在肺内的均匀分布。第十一页，共80页。③使气体分布不均得到改善，生理无效腔减少；同时，因人工气道的建立，解剖无效腔亦减少，故在相同的呼吸频率及潮气量前提下，肺泡通气量增加。④因肺泡压升高，有利于氧向血液中弥散。机械通气对肺部生理功能的影响第十二页，共80页。机械通气并发症

正压通气在有助于呼吸功能改善的同时，也可能会引起某些并发症，包括通气不足或通气过度。通气不足的常见原因有：①明显的人机对抗（又称不同步）。②插管导管（或气管切开导管）的套囊或呼吸机环路漏气。第十三页，共80页。③呼吸机参数调节不当或呼吸机发生故障等。病人常表现为烦躁不安、自主呼吸频率浅慢、呼出潮气量减少、血压上升、出汗、PaO2下降。通气过度在病人自主呼吸频率过快时采用辅助通气方式极易发生，常导致呼吸性碱中毒。机械通气并发症第十四页，共80页。机械通气对循环生理功能的影响

排出量下降，严重时血压下降。这种正压通气可使回心血量减少，不良影响随吸气压力增高、吸气时间延长、PEEP值增高而增大。也就是说机械通气对循环功能影响的大小，主要决定于平均气道内压力的大小。因此，在保证足够的通气量条件下，应使平均气道内压力尽量下降。第十五页，共80页。第十六页，共80页。

无创正压通气

呼吸衰竭治疗的标准方法之一统一的建议：美国胸科学会/欧洲呼吸学会/欧洲危重症医学会美国胸科医师学会美国呼吸治疗学会欧洲胸科学会（2002）WHO/NIH：COPD防治指南加拿大胸科协会（2011）第十七页，共80页。概念无创通气：通过鼻罩、面罩、接口器等相对无创的方式建立人工气道进行的通气方式第十八页，共80页。第十九页，共80页。ST-D-3.0第二十页，共80页。Vision第二十一页，共80页。

根本区别：人机连接方式不同第二十二页，共80页。第二十三页，共80页。第二十四页，共80页。第二十五页，共80页。无创通气的三大主体合适病人呼吸机连接装置第二十六页，共80页。有创与无创机械通气的关系有创机械通气呼吸机与气管插管或气管切开患者连接有创呼吸机↓气管内导管↓管路密闭无创机械通气呼吸机鼻罩、面罩与患者连接无创创呼吸机↓口/鼻面罩↓管路漏气第二十七页，共80页。成功操作无创通气的原则循序渐进床旁监测充分交流第二十八页，共80页。无创正压通气应用指针1.疾病的诊断和病情具有可逆性2.有需要辅助通气的指标：1）中重度呼吸困难，表现为呼吸急促，COPD患者的呼吸频率≧25次/分，充血性心衰患者的呼吸频率≧30次/分2）动用辅助呼吸肌运动或胸膜矛盾运动3）血气异常：PH﹤7.35mmHg，PCO2﹥45mmHg，或氧合指数（PHO2/FIO2）﹤200mmHg3.排除有应用无创通气的禁忌症中华医学会呼吸病学会无创正压通气临床应用的专家共识第二十九页，共80页。无创正压通气绝对禁忌症：1.心跳或呼吸停止2.合并其他重要器官功能衰竭严重脑功能障碍（如：GCS<10分）严重消化道出血血流动力学不稳定或严重心律失常3.面部手术、创伤和畸形4.气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力5.上呼吸道梗阻6.不合作第三十页，共80页。行无创通气前的准备工作维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态滤网的清洗，更换呼吸机、管路、鼻/面罩配套人员培训第三十一页，共80页。患者教育接受无创通气的必要性行无创通气后可能出现的问题及相应措施强调：尽可能长时间行无创通气不能因无创通气而影响排痰教会患者和家属如何迅速摘下面罩第三十二页，共80页。参数调节

低高、逐步调节初始IPAP8cmH2O、EPAP4cmH2O经过5-20分钟逐步增加至合适的水平第三十三页，共80页。通气效果判断1.呼吸困难症状缓解2.辅助呼吸肌动用消失/减少3.可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰4.呼吸频率及心率减慢5.SpO2及血气指标改善第三十四页，共80页。床旁监测鼻/面罩与面颊接触部位是否漏气人-机协调性判断主要是指患者呼－吸气时相与呼吸机高－低压力转换是否一致（望、闻、问、切）通气效果——及时调整、与患者交流第三十五页，共80页。终止无创通气的标准出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持（“无创→有创”）行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现第三十六页，共80页。与无创通气操作有关的几个问题--面罩

面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一第三十七页，共80页。呼气装置及漏气孔平台阀面罩连接管路第三十八页，共80页。第三十九页，共80页。常用的呼气装置第四十页，共80页。无创通气的模式S/T（辅助控制通气模式）CPAP(持续气道正压)S（BiPAP）（辅助通气模式）T（控制通气模式）第四十一页，共80页。自主呼吸通气模式（S模式）有自主呼吸的病人可以选用即在病人吸气时呼吸机提供一个较高的吸气压（IPAP），在呼气时提供一个较低的呼气压（EPAP）。潮气量、漏气流速及吸气时间与病人的呼吸、压力差、呼吸道阻力及顺应性有关。

第四十二页，共80页。自主呼吸或定时模式（S/T）该模式与S模式不同点在于

可设定一个呼吸频率下限，当病人呼吸频率减慢到低于下限时，呼吸机便会按照所设定的呼吸频率（BPM）带动病人跟随呼吸机呼吸，使病人的呼吸不会低于下限，然而当病人恢复自主呼吸时，呼吸机即又跟随病人的呼吸频率进行辅助呼吸。所以，有自主能力但又有可能出现呼吸暂停的病人可选择S/T模式。第四十三页，共80页。自主呼吸或定时模式（S/T）

机器根据病人触发的IPAP和EPAP水平而转换。如果病人不能呼吸，机器会依控制频率（BPM）设定时间歇期而自主转换到IPAP。例如：如果设定的BPM是10，则呼吸周期为6秒；如果在6秒间隔内无一个自主触发，就会开始利用定时触发。如自主触发发生在周期的第5秒出现，则定时触发不起作用，定时器重新设定6秒间隔。第四十四页，共80页。CPAP模式持续性正压通气模式呼吸机在这个模式下作持续性正压通气。在吸气和呼气过程中输出恒定的正压。CPAP是一种自主呼吸方式，在自主呼吸的基础上无论功能选择键设定在IPAP或EPAP位置，相应的设定压力就会持续送出。第四十五页，共80页。T模式（定时模式）

该模式是在设定好呼吸正压、呼吸频率、呼吸比后，由机器完全控制病人的呼吸。呼吸微弱或完全无自主呼吸能力的病人可以选择T模式。IPAP与EPAP水平之间的转换仅取决于由于频率（BPM）和吸气时间（%IPAP）控制的时间间隔第四十六页，共80页。吸气相气道正压（IPAP）大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力为了获得更好的人机械协调性，初始值8cmH2O经过5-20分钟逐步增加至合适的水平最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气第四十七页，共80页。呼气相气道正压（EPAP）初始值4cmH2OPEEP效应Ⅰ型呼衰时可适当上调辅助呼吸肌动用明显时可适当上调第四十八页，共80页。压力上升时间（RiseTime）触发吸气后压力达到目标压力的速度压力上升的时间通常为0.05～0.1s压力上升的斜率通常设为75%左右第四十九页，共80页。吸气触发（I-trigger）病人触发：依靠病人吸气所产生的呼吸机管路内气体流速或压力的变化引发呼吸机送气

流速触发3～5l/min

压力触发0.5～2cmH2O

呼吸机触发（时间触发）呼吸频率12～20次/分

自动触发（流量自动追踪auto-flowtrack）第五十页，共80页。呼气触发（E-trigger）病人触发：吸气流速下降到峰流速的某一百分比值作为切换信号流速切换25%呼吸机触发（时间触发）吸气时间吸呼比1:2～1:1.5第五十一页，共80页。氧浓度（FiO2）能维持血氧饱和度>90%的最低氧浓度一般应低于50%，以防氧中毒第五十二页，共80页。三、无创机械通气的护理操作程序

备物接管调机解释上机观察第五十三页，共80页。用物准备11）主机及专用电源线2）配件：BIPAP专用管道、头带、鼻（面）罩（根据病情选择鼻罩或面罩—根据病人脸形选择型号大小)3）氧气（及接O2的胶管玻璃接头）4）电源5）湿化器第五十四页，共80页。用物准备2

1、向病人解释BIPAP的使用目的、作用、注意事项、如何使用罩等，取得病人的合作2、接上电源（试开是否有电）3、连接好BIPAP管道，需要湿化，连接好湿化器（多一条短管）4、调好压力（压力从小大，开始时IPAP8cmH2O、EPAP可不用调）5、准备好病人体位、摆好头带第五十五页，共80页。用物准备3

6、鼻（面）罩连接O2，调节氧流量3~5L/min（VISION调节氧浓度）7、仔细戴上鼻（面）罩8、开机，连接上管道，检查有无漏气，调节头带的松紧度至无漏气为止9、根据病人适应程度，调节压力10、根据医嘱及病情而定通气时间康复病人：2小时/次，Bid或qd、Tid

治疗病人：根据医生医嘱而定。第五十六页，共80页。1.供氧：维持氧流量，以达到临床上可接受的血氧水平。2.在气道压力监测器上设定合适的高低压报警限。3.在使用该机时，如病人有任何的不适或呼吸困难，应马上报告医生。4.在临床情况允许时，应定期行胸部X光检查及监测有无发生气压伤（气胸和纵膈气肿）。BIPAP的调节第五十七页，共80页。BIPAP的调节EPAP：以2cmH2O的幅度增加，EPAP以增加功能残气量（FRC）当增加EPAP时，就要以同样的幅度增加IPAP以维持压力支持水平。注意：如果不能达到令病人舒适的满意程度或病人不宜用该机械通气技术，则应停止使用，改用其它方法，如病人通气后，血氧下降，症状加重，则应立即停止。第五十八页，共80页。观察及护理1观察病人适应程度：

1.病人的主观感觉及潮气量。IPAP可达12~20cmH2O，EPAP为4cmH2O.2.新病人，从小调起，依病人适应情况逐渐增大IPAP.3.要注意鼻（面）罩松紧要适宜，既不要漏气，亦不要让病人感到不舒服。

第五十九页，共80页。观察及护理2注意病人的精神神经情况：

正确用机后，病人呼吸平顺，气促减轻，精神紧张解除，安静呼吸或有肺性脑病的病人由于缺氧纠正和减少CO2潴留，神志会有所好转，头痛、颜面潮红等症状和体征减轻。如肺性脑病病人过如烦躁，可适当使用约束措施。第六十页，共80页。观察及护理3局部观察及护理：

多数病人最常见的不适就是面（鼻）罩对鼻梁的压迫，尤其是硅胶面罩，其边较厚、硬，更易造成鼻梁损伤，甚至溃疡形成。病情较重的病人，上机时间如过长，要注意翻身、防褥疮。第六十一页，共80页。观察及护理4观察病人的呼吸情况：1.注意病人呼吸是否平顺。如上机后病人仍不安、烦躁、大汗，则要找出原因处理，特别要注意气胸的可能，及时报告医生。2.呼吸是否与机器同步。如病人呼吸过快，则虽然机械仍能工作，但病人吸入的潮气量已减少，所以这时要等病人呼吸稍平顺（<35次/分）时才上机。第六十二页，共80页。观察及护理5保持呼吸道通畅：

在上机过程中病人咳痰会较平时增多，应鼓励其尽量咯痰，咳痰时适当停机，把鼻（面）罩拿开，让病人咳痰后再重新戴上罩。亦适当嘱病人喝水，尤其是没有加温湿化器时更是如此。不能自行咳痰者，予负压吸痰。第六十三页，共80页。观察及护理6注意循环方面：

无创通气后病人心率变化不大或是快的心率变慢，这是心功能有所好转的表现。如心率过快，上机后仍未能改善，则要考虑吸气压是否适当要调整。第六十四页，共80页。观察及护理7防止胃内容物反流：

1.嘱病人尽量闭口少说话，用鼻呼吸，减少气体进入胃内。2.必要时可用一些促进胃肠蠕动的药物排气，如胃复安、吗叮啉等。

3.个别病人会有胃肠胀气，是把气吞入胃内所致，无须作特殊处理是可自行消失。4.必要时置鼻胃管进食流质，进食后半卧位30分钟后再带机。第六十五页，共80页。观察及护理8血气监测：

注意定期检查病人的血气情况，及时根据血气分析来调节参数，避免CO2潴留或进一步潴留。第六十六页，共80页。局部皮肤损伤预防措施1）头带不要系得太紧，允许少许松动和漏气，因该机有自动补偿。2）鼻梁处垫上安舒妥或泡沫敷贴减