第三章肺部感染性疾病

肺部感染性疾病

InfectionsDiseasesofLung讲授目的和要求掌握肺炎的分类和诊断程序重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断第一节肺炎概述

指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症Definition在抗生素应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗生素的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来，尽管应用强力的抗生素和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。肺炎发生率和病死率高的原因病原体变迁易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等）院内感染增加病原学诊断困难不合理使用抗生素致细菌耐药性增加部分人群贫困化加剧世界范围内：Respiratorytractinfections是严重的医疗问题。

20世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺年发病率分别约为12/1000人口5～10/1000住院患者，近年发病率有增加的趋势。肺炎的发病率和死亡率高Epidemiology美国的社区获得性肺炎流行病学资料社区获得性肺炎每年发病560万例次列美国死亡顺位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年发生560万例次的CAP死亡率： 门诊1～5％住院12％

ICU40%

1.NiedermanMS,etal.ClinTher.1998;20:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.2001;163:17302001年我国居民死亡原因顺位(卫生部卫生统计信息中心.健康报.2002.4.20)

城市农村顺位原因死亡率(％/10万)死亡率(％/10万)原因顺位1恶性肿瘤135.59/10万1呼吸系病133.42/10万2脑血管病111.01/10万2脑血管病112.60/10万3心脏病95.77/10万3恶性肿瘤105.36/10万4呼吸系病72.64/10万4心脏病77.72/10万5损伤和中毒31.92/10万5损伤和中毒63.69/10万Etiology肺炎的发生取决于两个因素：病原体宿主肺炎数量多,毒力强免疫防御系统损害

病原体侵入途径:（1）空气吸入（2）血流播散（3）邻近感染部位蔓延（4）上呼吸道定植菌的误吸。（5）误吸胃肠道的定植菌（胃食管返流）和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。分类

解剖分类(大叶性、小叶性、间质性）

病因分类（细菌性、非典型病原体、病毒性、肺真菌病、其他病原体、理化因素）

患病环境分类（社区获得性、医院获得性）解剖分类LobarpneumoniaLobularpneumoniaInterstitialpneumonia大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎Pneumoniainterstitial

病因分类非感染性：理化因素所致肺炎感染性：细菌性肺炎（bacterialpneumonia）非典型病原体所致肺炎：支原体等病毒性肺炎（viralpneumonia）真菌性肺炎(fungalpneumonia）

其他病原体所致肺炎:原虫、寄生虫等患病环境分类：社区获得性肺炎

(CommunityAcquiredPneumonia,CAP)医院内获得性肺炎

(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)社区获得性肺炎(CAP)

指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

定义以G+球菌为主，肺炎球菌占40-50%CAP

诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。发热肺实变体征或（和）湿性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液

以上1-4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病医院获得性肺炎(HAP)指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。以G杆菌为主定义医院获得性肺炎(HAP)

诊断依据X线检查发现新的或进展的肺部侵润影加上以下二项①发热超过38°C②血白细胞增加或减少③脓性气道分泌物

致病菌无感染高危因素依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、不动杆菌等.有感染高危因素铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等，金黄色葡萄球菌感染有明显增加趋势。【临床表现】

细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大的可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数有发热。早期肺部体征无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时有典型的体征，可并发胸腔积液。

Diagnosis

确定肺炎诊断

评估严重程度确定病原体确定肺炎诊断-诊断依据-1新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。发热肺实变体征或（和）湿性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液

以上1-4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病

诊断依据-2

X线检查发现新的或进展的肺部侵润影加上以下二项①发热超过38°C②血白细胞增加或减少③脓性气道分泌物评估严重程度评价病情的严重程度对决定在何处治疗（门诊、入院甚或ICU）和给与何种治疗至关重要！严重性取决于三个主要因素

（1）局部炎症程度（2）肺部炎症的播散（3）全身炎症反应程度。

建议CAP住院治疗的指标年龄>65岁存在基础疾病或相关因素：10项体征异常：6项实验室和影像学异常：7项（中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22:99）具备上述情形之一,尤其是两种情形并存时存在基础疾病或相关因素COPD糖尿病心肾功能不全慢性肝病一年内住过院疑有误吸神志异常脾切除术后状长期嗜酒营养不良体征异常呼吸频率>30次/分；脉搏≥120次/分；血压<90/60mmHg；体温≥40℃或≤35℃；意识障碍；存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症）。实验室和影像学异常血白细胞计数>20×109/L或<4×109/L，或中性粒细胞计数<1×109/LPaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，或PaCO2>50mmHg；血肌酐>106umol/L或血尿素氮>7.1mmol/L；血红蛋白<90g/L或血细胞比容<0.30；血浆白蛋白＜25g/L；感染中毒症或弥散性血管内凝血

X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。

我国制定的重症肺炎标准如下：（1）意识障碍；（2）呼吸频率>30次/分（3）PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗；（4）血压<90/60mmHg；（5）胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50％；（6）少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h或急性肾衰竭需要透析治疗美国感染疾病学会（ＩＤＳＡ）／美国胸科学会（ＡＴＣ）重症肺炎标准

主要标准：１．需要有创机械通气；２．感染性休克需要血管收缩剂治疗．＊．美国感染疾病学会（ＩＤＳＡ）／美国胸科学会（ＡＴＣ）重症肺炎标准

次要标准：①呼吸频率≥３０次／分；②氧合指数≤２５０；③多叶肺浸润；④意识障碍／定向障碍；⑤氮质血症（ＢＵＮ≥7mmol／L）；⑥白细跑减少（ＷＢＣ＜４.０×１０9／Ｌ）；⑦血小板减少（＜10×109/Ｌ）；⑧低体温；(T＜36℃)⑨低血压．美国感染疾病学会／美国胸科学会

重症肺炎标准

１项主要标准或３项次要标准以上者考虑收入ＩＣＵ治疗确定病原体痰：标本采集方便，最常用。纤支镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗（BAL）经皮细针抽吸血及胸腔积液培养病原体的确定对治疗有重要的指导作用！什么是合格的痰标本？标本必须新鲜：室温下采集，立即送检标本应该来源于下呼吸道涂片镜检：鳞状上皮细胞＜10/低倍视野,白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞︰白细胞＜1︰2.5痰标本采集最好在使用抗生素前，以提高培养的阳性率如何判断细菌培养结果痰培养：细菌浓度≥107cfu/ml，或连续分离到相同的细菌，浓度105~106cfu/ml

，两次以上。防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌浓度≥103cfu/ml

。经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度≥105cfu/ml

。BAL：细菌浓度≥104cfu/ml可判断为致病菌的：除外其他肺部疾病-鉴别诊断肺结核肺癌急性肺脓肿肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润:如间质性肺炎、肺水肿、肺不张、肺血管炎等Therapy抗感染治疗：最重要对症支持治疗并发症的处理

抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的抗菌治疗包括经验性治疗和抗病原体治疗。应根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房还是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗生素和给药途径。抗感染治疗经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素。抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。经验性治疗青霉素第一代头孢类喹诺酮类大环内酯类青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：肺炎链球菌46%流感嗜血杆菌10%肺炎支原体25%肺炎衣原体14%金黄色葡萄球菌5%BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117经验性治疗第二代头孢类ß－内酰胺类╱酶抑制剂喹诺酮类或联合大环内酯类老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：流感嗜血杆菌需氧G杆菌60%肺炎衣原体5%金黄色葡萄球菌卡他莫拉氏菌5%15%肺炎链球菌15%经验性治疗第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类ß－内酰胺类╱酶抑制剂新喹诺酮类青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基糖苷类需要住院的社区获得性肺炎：经验性治疗第二、三代头孢类ß－内酰胺类╱酶抑制剂碳青霉烯类必要时万古霉素重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类医院获得性肺炎：绿脓杆菌克雷伯杆菌肠杆菌属不动杆菌属葡萄球菌经验性治疗第三代头孢类，联合大环内酯类ß－内酰胺类╱酶抑制剂，联合大环内酯类碳青霉烯类必要时联合万古霉素可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类重症肺炎：重锤猛击重症肺炎

在强有力的抗感染治疗的基础上，同时支持治疗也很重要：包括呼吸支持、循环支持和营养支持。治疗后初评价有效:体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复,X线病灶吸收一般出现较迟。

维持原治疗方案。无效:症状无改善或加重,或一度改善复又恶化。

需仔细分析原因,做必要检查,重新调整治疗方案。治疗后48~72小时对病情进行评价

如用药72小时后症状无改善主要原因:(1)

药物未能覆盖致病菌或细菌耐药（2）特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；（3）出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；（4）非感染性疾病误诊为肺炎；（5）药物热。

停药指征体温≤37.8℃心率≤100次／分呼吸频率≤24次／分收缩压≥90mmHgSaO2≥90％orPaO2≥60mmHg能够口服进食精神状态正常第二节细菌性肺炎一、

肺炎链球菌性肺炎由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎，约占社区感染的半数。Etiology肺炎球菌肺炎链球菌肺炎球菌86个亚型。成人1~9，12型。儿童6、14、19、23型。该菌在干燥痰中能存活数周。但阳光直射1小时活或热至52℃10分钟即可杀灭，对石炭酸也敏感。致病：荚膜对组织的侵袭作用。

其主要致病力是细菌的荚膜发病机制肺炎球菌荚膜肺泡壁水肿RBC、WBC和纤维素渗出纤维蛋白渗出物溶解、吸收肺泡重新充气Pathology充血期红色肝变样期灰色肝变样期消散期特点一般不引起组织结构破坏大叶性肺炎-病理变化(分期)急性渗出性炎症

(纤维蛋白、中性粒细胞)常累及肺下叶自然病程2w，可自愈四期 充血水肿期

红色肝变期

灰色肝变期

溶解消散期大叶性肺炎-充血水肿期（第1-2天）镜下：充血、水肿、少量中性粒细胞和RBC肉眼：肿、重、暗红色，切开时有血性浆液流出临床：发热、寒战、粉红色泡沫痰、捻发音、湿性罗音X-ray见淡而均匀的阴影

大叶性肺炎-红色肝变期（第3-4天）镜下：充血、充满红细胞，少量中性粒细胞、纤维蛋白和巨噬细胞大体：肿、重、质实如肝切面颗粒状、暗红色

胸膜面渗出临床：胸痛，铁锈色痰

紫绀、肺实化体征 X-ray致密阴影

大叶性肺炎-灰色肝变期（第5-6天）

镜下：充满中性粒细胞和纤维蛋白,肺泡壁毛细血管受压，肺炎双球菌不易检出大体：肿、重，切面颗粒状，色灰白，胸膜表面有渗出物覆盖临床：基本同红色肝变期，缺氧状况好转；黄脓痰大叶性肺炎-溶解消散期（一周左右）

镜下：发病一周后，致病菌被吞噬消灭，中性粒细胞蛋白酶溶解，纤维蛋白溶解，咳出或被吞噬、经淋巴管吸收大体：肺体积，质地变软，颗粒状外观消失，

胸膜渗出物吸收(纤维性粘连)临床：体温骤降，实变体征消失，湿罗音、

X-ray阴影密度下降—消失机化性肺炎病因：中性粒细胞反应轻微，蛋白溶解酶分泌不足镜下：肺泡腔内纤维蛋白被机化大体：肺组织呈红褐色，质韧如肌肉【临床表现】

症状：

1、诱因：淋雨、疲劳、醉酒、上感等。

2、急性起病。

3、咳嗽、铁锈色痰。

4、胸痛、呼吸困难。

5、个别有消化道、神经系统表现。体征：

1、急性病容。

2、早期无明显异常呼吸运动下降，轻度叩浊、摩擦音等。

3、肺实变体征。

4、本病自然病程大致1～2周。【实验室检查及X线】：

1、WBC：10~20×109/L中性＞80%2、痰：G+球菌，痰培养24～48h可确定

3、X线：早期：肺纹理增粗或肺叶肺段稍模糊进展期：叶、段大片状阴影，有气道征，消散期：可有假空洞，3~4周可完全消散【并发症】

严重感染中毒症患者易发生感染性休克，尤其是老年人。其他有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎。【诊断】

临床表现+X线片表现=初部诊断病原菌检测则确诊治疗1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗弗莱明发现青霉素AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于伦敦圣玛丽医院1.抗菌药物治疗首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常10-14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日2.支持疗法卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等3.并发症的处理

若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病怀疑脓胸患者，应积极排脓引流4.感染性休克的治疗补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压>90mmHg，以保证重要器官的血液供应控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰

二、葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎（staphylococcalpneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。常发生于有基础疾病的患者，医院获得性肺炎中葡萄球菌感染占11%--25%。

葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。