临床流行病学 第一章 绪论

第一章绪论

湖师大医学院流行病学教研室钟贵良1本章主要内容1.流行病学定义与发展史；2.临床流行病学定义与发展史；3.临床流行病学与临床医学、流行病学的关系；4.设计、测量、评价；5.临床流行病学的主要研究范畴；6.临床流行病学的展望。2第一节概述3(一)流行病学定义

流行病学是在人类预防疾病和促进健康的过程中发展起来的。针对不同时期人们面临的主要疾病和健康问题不同，流行病学的定义也经历了一个动态的发展过程。早期的流行病学被认为是研究疾病流行，尤其是传染病流行的科学。第一节概述一、流行病学定义与发展史4

1931年，英国Stallybrass提出：“流行病学是关于传染病的主要原因、传播蔓延以及预防的学科”。

1936年，前苏联流行病学教材将流行病学定义为：“流行病学是一门研究传染病流行的科学，是研究流行发生的原因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施”。第一节概述--流行病学定义与发展史--流行病学定义5

随着对传染病的有效控制，流行病学的定义也随之发展，从传染病扩大为非传染病。

1970年，MacMahon提出：“流行病学是研究人类疾病的分布和决定疾病频率的决定因子的科学”。

1980年，Lilienfeld将流行病学定义总结为：“流行病学是研究人群群体中疾病之表现形式(表型)及影响这些表型的因素”。第一节概述--流行病学定义与发展史--流行病学定义620世纪80年代，随着医学模式的转变，流行病学的研究目标由衡量疾病的发生转向探索和评价危险因素、控制疾病、促进群体健康。

1995年，JMLast将流行病学定义为：“研究特定人群中疾病和健康状态的分布及其决定因素，以及防制疾病和促进健康的策略与措施的科学”。是目前国际上较通用的流行病学定义。第一节概述--流行病学定义与发展史--流行病学定义7

我国学者在长期实践的基础上，科学给出的流行病学定义为：“流行病学是研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，并研究制定和评价预防、控制和消灭疾病以及促进健康的策略与措施的科学”。该定义与JMLast的定义基本一致，既充分显示了学科的本质又适合目前我国的卫生实践。第一节概述--流行病学定义与发展史--流行病学定义8我国流行病学定义包涵四个基本点第一节概述--流行病学定义与发展史--流行病学定义从群体的角度研究疾病和健康状况研究的疾病包括各种各样的疾病

重点研究疾病和健康状态的分布及其影响因素目的是为控制疾病和促进健康提供科学依据9第一节概述--流行病学定义与发展史--流行病学定义流行病学用途②对社区和人群健康做出诊断

①研究人群健康、疾病消长以及疾病特征变化的规律

③用于卫生决策和评价

④疾病病因和危险因素的研究

⑤研究疾病的自然史

⑥疾病预防

10(二)流行病学发展史流行病学学科的出现，是历史发展的需要与必然，是在人类与疾病的长期斗争中应运而生的。在这条历史长河中，许多流行病学的先驱者为流行病学学科的形成和发展作出了卓越的贡献。介绍流行病学的发展史，以便更好地了解流行病学学科的特点及其在历史上的地位和作用。第一节概述--流行病学定义与发展史11

学科形成前期

(公元前500多年~18世纪)2300多年前，《史记》中用“疫”、“大疫”等来表示疾病的流行。公元前460年~377年，古希腊著名医师Hippocrates用“流行病”来表示疾病的流行。第一节概述--流行病学定义与发展史--流行病学发展史希波克拉底12公元581年~618年，中国隋朝设有“疠人坊”对麻风病人进行隔离。古代天花猛烈流行，宋朝（11世纪）峨嵋山人成功地创用种人痘术预防天花，并传至欧亚国家。第一节概述--流行病学定义与发展史--流行病学发展史13

15世纪中叶，意大利威尼斯出现原始海港

检疫法规，要求外来船只必须先在港外停留检疫40天后，方可入港。

1662年，英国葛朗特创制了第一张寿命表，用生存概率和死亡概率来概括死亡经历，提出了设立比较组的思想，并将统计学引入流行病学领域。葛朗特第一节概述--流行病学定义与发展史--流行病学发展史14

学科形成期

(18世纪末~20世纪初)1747年，詹姆斯·林德(JamesLind)建立了VitC缺乏引起坏血病病因假说，将患病海员进行对比治疗试验，开创了流行病学临床试验的先河。第一节概述--流行病学定义与发展史--流行病学发展史詹姆斯·林德151796年，英国医师琴纳发明接种牛痘，使天花得到有效控制

。第一节概述--流行病学定义与发展史--流行病学发展史琴纳(Jenner)1618世纪，英国统计总监Farr用生命统计来研究种种公共卫生问题，他对第一节概述--流行病学定义与发展史--流行病学发展史“特异危险度”、“超额危险度”、“人年”、“生存概率”及“标化死亡率”等都有重要贡献。Farr17第一节概述--流行病学定义与发展史--流行病学发展史

1848年~1854年，英国著名内科医师约翰·斯诺（JohnSnow）针对伦敦霍乱的流行进行了详细的调查研究，应用标点地图的方法研究了霍乱病例分布，通过对比分析，论证了伦敦宽街霍乱流行与水井的关系。JohnSnow18标点地图19第一节概述--流行病学定义与发展史--流行病学发展史

19世纪末~20世纪初，英国Galton创立了相关系数，Pearson提出卡方分布，Chapin明确了二代发病率的概念。GaltonPearsonChapin20

学科发展期

(现代流行病学时期)第一节概述--流行病学定义与发展史--流行病学发展史

第一阶段(20世纪40年代~50年代)

1948年，英国的Doll和Hill对吸烟与肺癌的关系开展了系统的流行病学研究，证实了吸烟是肺癌的主要危险因素，开创了慢性病病因学研究。21第一节概述--流行病学定义与发展史--流行病学发展史

1949年，美国弗明汉（Framingham）心血管病研究，确定了心脏病，中风等疾病的重要危险因素，为临床试验铺平了道路。

1951年，康费尔德（cornfield）提出相对危险度和比值比的概念与计算方法。

1959年，Mentel和Haenszel提出了著名的分层分析法。22第一节概述--流行病学定义与发展史--流行病学发展史

第二阶段(20世纪60年代~80年代)

60年代，Miettien等发展了配比、偏倚、混杂及效应修饰等概念与研究技术。在此期间，MacMahon（1970年）、Lilienfeld（1980年）、Rothman（1985年）出版了流行病专著，1983年Last出版了第一本流行病学辞典。23第一节概述--流行病学定义与发展史--流行病学发展史

第三阶段(20世纪90年代~现在)

随着医学模式及理念的更新，流行病学应用领域不断扩大，与其他学科交叉融合，形成许多新的分支学科。流行病学不仅研究疾病，还要研究卫生管理、决策与评价。流行病学还涉及更多的心理和社会因素，同时将环境与人、社会与保健纳入研究范畴。24(一)临床流行病学定义

FeinsteinAR将临床流行病学称为临床研究的“建筑学（architecture）”，即临床研究的方法学，因此，临床流行病学也可理解为研究临床问题的科学的方法学。第一节概述二、临床流行病学定义与发展史25

FletcherRH认为临床流行病学是将流行病学的原理和方法应用于临床，解释和观察临床问题的一门方法学。他认为临床流行病学区别于其他医学学科的最重要特征是所研究的对象是病人群体，所关心的是病人群体中临床事件（clinicalevents）的概率变化。因此，临床流行病学是宏观研究临床问题的科学。第一节概述--临床流行病学定义与发展史--临床流行病学定义26

SackettDL将临床流行病学称为“临床医学的基础科学（abasicscienceforclinicalmedicine）”。他所指的基础科学是临床医学工作者除了需要生物医学的基础知识，还需要临床流行病学作为一门基础课。第一节概述--临床流行病学定义与发展史--临床流行病学定义27

国内学者对临床流行病学的定义可分为二类。第一节概述--临床流行病学定义与发展史--临床流行病学定义属流行病学的一个分支，是应用流行病学的原理和方法解决临床诊断、治疗和判断预后等科学研究及医院管理等多方面问题的一门新兴学科。

是一门新兴的临床医学基础学科，在临床研究和医疗实践中将流行病和卫生统计学的原理与方法与临床医学相结合，发展丰富了临床医学的方法学。

流行病学家临床医学家28

上述各定义基本目的和方法一致，即在临床医学研究和医疗实践中，引入流行病学及卫生统计学的原理和方法，从患病的个体诊治扩大到群体特性的研究，探讨疾病的病因、发病机制、诊断、防治和预后等规律，为临床决策提供科学的证据。

因此，临床流行病学是应用流行病学原理和方法研究、评价临床医学中的问题，是临床医学的重要基础课程和临床科学研究必需的方法学。第一节概述--临床流行病学定义与发展史--临床流行病学定义29（二）临床流行病学发展史1938年，美国耶鲁大学JohnR.Pual教授首先提出了临床流行病学的概念。

20世纪70年代后期和80年代初期，SackettDL、Feinstein

AR和FletcherRH等人创建了临床流行病学。

1982年国际临床流行病学网络的建立，使临床流行病学知识得到了广泛而深入地普及。第一节概述--临床流行病学定义与发展史30

1980年，我国引进临床流行病学的概念。

1983年世界银行贷款在原上海医科大学、华西医科大学和广州中医学院建立了3个国家级设计、测量与评价（design、measurementandevaluation，简称DME）培训中心，为全国重点医学院校培训了大量的临床流行病学专业人才。第一节概述--临床流行病学定义与发展史--临床流行病学发展史311989年，成立了中国临床流行病学网（Chinaclinicalepidemiologynetwork，

CHINACLEN），这是中国发展临床流行病学的重要里程碑。

1993年成立了中华医学会临床流行病学学会，这是我国临床流行病学发展的第二个里程碑。第一节概述--临床流行病学定义与发展史--临床流行病学发展史32（一）临床流行病学与临床医学的关系

Sackett教授提出：“临床流行病学是一门临床医学的基础课”。临床医师及临床医学科研工作者都必须学习这门临床医学的基础课，才能不断提高临床科研水平，促进临床医学的发展。第一节概述三、临床流行病学与临床医学、流行病学的关系33

临床流行病学作为一门方法学应用于临床医学，其目的和任务是解决与流行病学有关的临床问题，使临床医学从个体病人诊治转向研究群体的防治。第一节概述--临床流行病学与临床医学的关系疾病的诊断、治疗、预后的评价

影响预后因素的研究

疾病病因和危险因素的研究疾病分布规律的研究

34

因此，临床流行病学的研究基地应在临床各学科，临床流行病学家首先应具有丰富的临床知识和经验，能够正确地应用临床流行病学的方法学解决临床各学科中的实际问题，并应用循证医学（Evidence-basedMedicine,EBM）的原则获得正确的科学结论，进一步应用于临床。第一节概述--临床流行病学与临床医学的关系35（二）临床流行病学与流行病学的关系第一节概述流行病学分子流行病学遗传流行病学血清流行病学药物流行病学职业流行病学管理流行病学临床流行病学基础医学预防医学临床医学36第一节概述--临床流行病学与流行病学的关系临床医学研究微观方面宏观方面发展迅速，进入分子生物学和基因时代。长期停留在描述性研究的水平上。37第一节概述--临床流行病学与流行病学的关系

许多临床医学工作者日益意识到流行病学观念，即群体的观念在临床医学中的重要地位，从流行病学引进科学的方法学在临床医学研究中能够起着十分重要的作用。同时，随着临床流行病学的发展和在临床医学中的应用，流行病学的方法学也有了一定的补充和发展。38第一节概述--临床流行病学与流行病学的关系

随着医学模式由单纯的生物医学转向生物—心理—社会相结合的模式，临床流行病学的方法学还引入了医学社会学和卫生经济学的原理和方法，逐渐形成了临床流行病学的方法学。因此在临床流行病学的发展过程中，需要依靠临床医学家、流行病学家、生物统计学家、卫生经济学家和医学社会学家的共同努力。39第一节概述--临床流行病学与流行病学的关系流行病学及生物统计学原理临床流行病学临床医学各学科系统的方法学奠定学科基础40第二节设计、测量、评价41第二节设计、测量、评价一、设计

临床科研必须有明确的研究目的，并对实施的研究措施可能产生的客观效应提出科学的假设，再根据研究目的，结合临床的可行性进行研究设计。设计是临床科研实施前最重要的内容，设计的好坏直接决定科研的成败。42第二节设计、测量、评价--设计设计确定研究设计类型研究目的和假设的确定研究因素的确定研究对象的确定

效应指标的确定

研究质量的控制

43第二节设计、测量、评价--设计1、研究目的和假设的确定

研究目的和假设的来源可以是临床观察所遇到的问题，也可以是文献资料启发获得的思路，试图解决某一临床问题，即所谓的选题和立题。立题的关键点是创新，即要有新意。同时，立题一定要具体、明确，要以问题为基础，并对解决此问题提出假设，为达到研究目的对所提出的假设进行论证。44第二节设计、测量、评价--设计2、确定研究设计类型

根据不同的临床研究性质、研究目的和假设以及各种科研设计方法的科学性和可行性，来选择相应的设计类型。例如：要研究某种治疗措施的临床效果，可采用同期随机对照试验；若要观察肿瘤的预后，可采用队列研究；要探讨某种疾病的危险因素，可采用病例对照研究；要对比不同诊断方法的临床实用性，可进行诊断试验。

45第二节设计、测量、评价--设计3、研究因素的确定

研究因素主要包括生物性因素、化学性因素、物理性因素以及人口学特征、遗传因素、心理因素，不良的行为和生活方式等。进行设计时要确定具体研究因素及其水平、因素与水平的组合，以及研究因素的实施方法等内容。46第二节设计、测量、评价--设计4、研究对象的确定

确定研究对象要考虑目标人群和样本人群。目标人群是指涉及该研究项目的患该病的所有病人，临床研究不可能将目标人群都进行研究，是从目标人群中抽取一部分病人来进行研究，这部分人就组成了样本人群，抽取样本的过程叫抽样。在研究对象确定过程中，必须明确选择研究对象的标准。47第二节设计、测量、评价--设计5、效应指标的确定

科研的结果是通过各种可观察的指标反映出来的。研究指标的确定对保证研究结果的可靠性是十分重要的。因此，应选用合适的指标进行描述。例如发病率、患病率、病死率、致残率、痊愈率、有效率等以及反映定量指标的均值和标准差等。48第二节设计、测量、评价--设计6、研究质量的控制

为了使研究结果能真正反映客观事实，在临床研究设计中需要考虑到应采取哪些措施来防止误差的发生。因此，在研究前应进行科学的设计，以保证研究结论的真实性和可靠性。49第二节设计、测量、评价二、测量

在临床流行病学资料分析中，需要正确地测量频率指标和效应指标。前者是流行病学的描述指标，如发病率和患病率、死亡率和病死率等；后者是流行病学的分析指标，如率差、率比和归因比例等。

50第二节设计、测量、评价--测量临床研究数据心率、体重、身高、发病率、死亡率、病死率等

疼痛、恶心、乏力等

客观指标主观指标51第二节设计、测量、评价--测量产生误差的因素抽样误差仪器误差被测者误差测量者误差

临床科研中的测量都是在病人或人群中由多人完成，产生误差的因素也较多。

52第二节设计、测量、评价--测量

为了获得准确的测量结果，临床科研要正确区分定量和定性资料，准确使用合适的指标进行临床现象测量。同时要研究测量所出现的各种变异及其对结果的影响程度，并通过改进测量方法和严格遵守操作规程而减少误差。53第二节设计、测量、评价--测量此外:还要保证进行测量的试验措施有反应性和可测性使测量的方法有较好的灵敏度和特异度并明确各种测量指标的判断标准及临床意义。

54第二节设计、测量、评价三、评价

评价是指运用流行病学的基本原理和方法，结合临床知识来评价各种临床数据、实验室数据、临床研究的结论等。临床研究的结果是否真实可靠、临床价值如何、对疾病的诊治和预防是否适用、病人是否可以承受其费用等等，都是研究者和临床医师对研究成果的评价或作出应用决策时，应予考虑的重要原则。

55第二节设计、测量、评价--评价评价的内容①评价研究结果的真实性和可靠性②评价研究结果的重要性56第二节设计、测量、评价--评价①

评价研究结果的真实性和可靠性运用临床流行病学方法对设计方案、各项诊断方法的准确性、各种治疗措施的近期和远期疗效、有关偏倚的防止与处理措施、研究对象的来源及其代表性和依从性等，进行评价，以检验其真实性和可靠性。57第二节设计、测量、评价--评价②评价研究结果的重要性评价结果的临床意义评价结果的统计学意义评价结果的卫生经济学意义58第二节设计、测量、评价--评价评价结果的临床意义

按照临床流行病学及循证医学对病因、诊断、防治、疾病预后等严格评价的标准和有关判断临床意义的指标，结合专业及临床实践，对临床价值予以评价，从而确定对提高临床医疗水平的重要意义。59第二节设计、测量、评价--评价评价结果的统计学意义

如果研究的结果具有临床意义，那么必须应用正确的统计学方法对结果进行显著性检验，以评价临床差异的真实程度，即肯定结果的真阳性、真阴性的机率以及检验效能的水平和可信区间范围，从而获得对临床研究结果真实程度的评价。60第二节设计、测量、评价--评价评价结果的卫生经济学意义

临床医学研究的结果应对其社会效益及经济效益进行评价，应用卫生经济学的原理方法，计算其成本-效果(cost-effectiveness)、成本-效益(cost-benefit)以及成本-效用(cost-utility)，并进行比较和评价，以肯定那些成本低效果好的研究成果，使之能推广应用。

61第三节临床流行病学的

主要研究范畴62第三节临床流行病学的主要研究范畴

疾病的特异性诊断、针对性的治疗和预防都是建立在对病因了解的基础上。疾病的病因研究与评价，始终是医学各学科研究的重要领域。将病因研究方法所包括的临床观察、实验室研究和流行病学研究综合应用于对疾病的危险因素和病因的探索，是临床流行病学的研究内容之一。

一、病因学研究与评价63第三节临床流行病学的主要研究范畴--病因学研究与评价描述性研究

病例对照研究

队列研究

实验研究

病因论证能力依次增强

64流行病学研究

第三节临床流行病学的主要研究范畴--病因学研究与评价观察性研究

实验性研究

理论性研究

横断面研究

病例对照研究

生态学研究

病例死亡比研究

队列研究

社区干预试验和整群随机试验

临床试验

现场试验

理论流行病学

流行病学方法研究

65第三节临床流行病学的主要研究范畴

一般诊断试验的准确性并非百分之百，并不具有严格的确诊意义，而只能提供一个可能患有某病或可能不患某病的概率。临床流行病学强调临床医师对诊断试验必须建立诊断概率的观念，并利用概率观念合理选择诊断方法或方法组合，以期通过较少项目的检查、化验，达到临床诊断的目的。

二、诊断试验研究与评价66第三节临床流行病学的主要研究范畴--诊断试验研究与评价诊断的敏感性95%90%98%40%有心肌缺血症状的病人

无心肌缺血症状的病人

冠状动脉造影

心电图

虽然对两类病人敏感性都很高，且能确定狭窄部位和程度，但其费用高，并有一定风险，只在某些特殊情况下使用。67第三节临床流行病学的主要研究范畴--诊断试验研究与评价

临床实践中采用诊断检查项目过多现象较为普遍。许多事实表明，无临床指征的检查项目对诊断并无俾益，且由于假阳性、假阴性增多而导致难以解释的结果，增加诊断的难度。应用临床流行病学方法对新的诊断试验进行评价，将有助于临床医师正确选用各种诊断试验，科学地解释诊断试验的各种结果，从而提高诊断水平。

68第三节临床流行病学的主要研究范畴正确诊断疾病

三、疾病疗效研究与评价选择正确治疗措施选择经验证确实有效的治疗带来临床疗效评价任务69第三节临床流行病学的主要研究范畴--临床疗效研究与评价

临床疗效研究与评价的内容包括药物、手术的疗效，也包括许多预防措施的作用。这些措施产生的效果，必须要达到改善和提高临床防治工作的效力，而且应具备真实性和重复性。因此，任何一种新研制的药物或治疗方法在临床推广应用之前，都必须通过多次同期随机对照临床试验，以证明其疗效和副作用。

70第三节临床流行病学的主要研究范畴--临床疗效研究与评价

轻易推广未经严格临床试验验证的治疗方法，不但不能达到治疗的效果，还会给患者带来极大的危害。

如：国外一度对早产儿实行高浓度氧治疗，弥补早产儿呼吸功能的不足。但随后，高浓度氧治疗使早产儿眼晶体后纤维化发病率明显增加。许多事实已经证实，临床试验是科学地评价新药物和新疗法的正确方法。

71第三节临床流行病学的主要研究范畴

四、疾病预后研究与评价

在临床诊断和治疗疾病的实践中，随时会经历到有关疾病预后的估计，这不仅是临床医师十分关心的问题，同时也是病人及家属所期盼了解的。病人或家属往往会问：病情是否严重？有无特效治疗方法？能否治愈？能活多久？等等。

72第三节临床流行病学的主要研究范畴--临床预后研究与评价

医生也常常会碰到临床诊断、治疗过程中涉及到病人预后的一些实际问题。

如：如疾病将会发生什么样的结果？发生不良结局的可能性有多大？不良结局会在什么时候发生？等等。这对临床医师正确判断疾病转归，选择合适的治疗方案，有着重要的意义。

73第三节临床流行病学的主要研究范畴--临床预后研究与评价

医生需要认真思考、评价及作出答复。而回答这些问题必须要有真实可靠的科学证据。要对预后作出客观估计与判断，尽可能使预后的结果接近病人的实际结局，有时会有一定难度，但只要正确地运用临床流行病学的原理与方法对疾病的预后进行科学的研究，从而掌握大量的预后信息就能做到科学的预测。74第三节临床流行病学的主要研究范畴

五、临床决策分析

医师对病人的诊断、治疗所做的任何决定都是临床决策。为了提高临床决策的科学性，必须以各种概率数量为依据，以策略论和概率论的理论为指导，经过分析、计算，使复杂的临床问题数量化，才有可能选择最佳方案，这就是临床决策分析。

75第三节临床流行病学的主要研究范畴--临床决策分析

临床决策分析的基础在于对各种处理措施，包括诊断和治疗两方面的利弊得失进行估计和比较。临床医学要求任何一项临床决策至少在理论上是必要的、有效的、安全的和经济的，但在临床实践中可能不完全符合。76第三节临床流行病学的主要研究范畴--临床决策分析

如：冠状动脉搭桥术在美国曾风行一时，但一些随机对照研究表明，术后病人生命质量得到改善，但5年存活率并无明显变化。同时非手术疗法也有相当快的发展，能有效地改善病人的生活质量。哪种方法更好则需要进行全面系统的临床试验进行验证。因此，应树立临床决策的利弊得失观念，并应用临床流行病学知识指导实践，提高临床决策的合理化程度。77

六、卫生事业管理、卫生经济学研究与评价第三节临床流行病学的主要研究范畴临床流行病学原理方法应用研究卫生服务计划发现主要卫生问题明确卫生需要需求确定优先重点领城建立目标指标体系选择策略和措施提高工作质量与效率78第三节临床流行病学的主要研究范畴--卫生事业管理、卫生

经济学研究与评价

如：根据医院服务的统计资料来测量医疗保健工作的质量，卫生服务“投入”与健康结果（如死亡率等）“产出”的关系。