全球感染性腹泻的研究进展和治疗共识

欢迎您参加中国腹泻病高峰会精选课件腹泻症诊断篇精选课件

主要内容腹泻症的流行病学现状腹泻症的病因腹泻症的诊断和鉴别诊断精选课件

腹泻是一种威胁人类健康的常见病。全球每年腹泻发病达30-50亿次，其中我国腹泻发病达每年8亿次以上。其中感染性腹泻占有相当大的比例。背景精选课件成人腹泻症发病情况在发达国家，成人腹泻症的发病率约为每人每年0.5－2.0次。在发展中国家或贫困国家，成人腹泻症的发病率远远超出该数值。精选课件发展中国家儿童腹泻发病率4.8每人每年腹泻发作次数年龄组精选课件我国卫生部公布4年感染性腹泻发病情况病种2005年2004年2003年2002年发病数死亡数发病数死亡数发病数死亡数发病率(1/10万)发病数死亡数发病率(1/10万)霍乱9734244124510.018266550.0497细菌性和阿米巴性痢疾45654113749787914146545923534.517848520323436.2321其他感染性腹泻病5441495841197775－－－－－－精选课件病原季节春季夏季秋季冬季数量百分比%数量百分比%数量百分比%数量百分比%致病大肠痢疾杆菌11445.816.7321337.615.36285.425.0122.44.8变形杆菌910.61614.3511.9副溶弧33.543.6克雷伯22.465.4511.9轮状病毒312.51618.81917.02047.6细菌/病毒312.565.437.1原虫/病毒14.2柠檬酸杆菌28.378.287.137.1沙门22.4108.912.4嗜水气单胞11.265.4铜绿32.724.8从时间分布看，春、夏、秋季以细菌性腹泻为主，冬季以病毒性腹泻为主。病毒性腹泻在全年都有较高的发病率。2005年北京地区腹泻病原监测研究

不同季节病原分布精选课件病原年龄0-10-20-50-数量百分比%数量百分比%数量百分比%数量百分比%致病大肠1220.7411.12720.5718.9痢疾杆菌610.3925.02720.4513.5变形杆菌46.9513.91511.4616.2沙门氏菌25.686.138.1柠檬酸杆菌610.325.696.838.1铜绿23.412.821.5嗜水气单胞11.764.5副溶弧25.643.012.7克雷伯46.912.864.525.4轮状病毒2136.2822.22115.9821.6细菌/病毒23.425.664.525.4原虫/病毒1.8合计5810036100132100371002005年北京地区腹泻病原监测研究不同年龄组病原分布精选课件非感染性腹泻现状IBD和IBS是非感染性腹泻的两大主要疾病IBS的发病率：欧美：10-20%中国：7.26-5.6%－普通门诊：10.1%－消化门诊：34.3%IBD：炎症性肠病IBS：肠易激综合征精选课件

主要内容腹泻症的流行病学现状腹泻症的病因－感染性腹泻－非感染性腹泻腹泻症的诊断和鉴别诊断精选课件感染性腹泻的常见病原及临床表现

肠道致病原急性水泻血便持续性腹泻病毒轮状病毒＋－－肠道腺病毒（40、41型）＋－－杯状病毒＋－－巨细胞病毒＋＋＋细菌霍乱弧菌和其它弧菌＋－－肠产毒素大肠杆菌（ETEC）＋－－肠致病性大肠杆菌（EPEC）＋－＋肠侵袭性大肠杆菌（EIEC）＋＋－肠出血性大肠杆菌（EHEC）＋＋＋志贺菌＋＋＋沙门菌＋＋＋精选课件细菌肠弯曲杆菌＋＋＋耶尔森菌＋＋＋艰难梭菌＋＋＋结核分支杆菌－＋＋原虫肠贾第鞭毛虫＋－＋微小隐孢子虫＋－＋小孢子虫＋－＋痢疾阿米巴＋＋＋结肠小袋纤毛虫＋＋＋线虫粪圆线虫－－＋血吸虫－＋＋肠道致病原急性水泻血便持续性腹泻感染性腹泻的常见病原及临床表现精选课件病原次序1987-19911995-19972000-20012000-20032005病原构成比%病原构成比%病原构成比%病原构成比%病原构成比%1志贺82.6志贺79.49志贺70.29志贺65.1大肠26.02沙门7.9弧菌18弧菌23.4志贺24.53弧菌7.35沙门4.75单胞5.7变形15.62005年北京地区腹泻病原监测研究

腹泻主要病原变化

解放军疾病预防控制所黄留玉精选课件病原病原数百分比%致病大肠杆菌5026.0痢疾杆菌4724.5沙门氏菌136.8副溶弧菌73.6嗜水气单胞菌73.6变形杆菌3015.6柠檬酸杆菌2010.4克雷伯杆菌136.8铜绿假单胞菌52.6合计192100.02005年北京地区腹泻病原监测研究细菌性腹泻病原构成

在192例细菌性腹泻中，致病菌124株（64.5%）、条件致病菌68株（35.5%），虽然仍以致病菌为主，但条件致病菌也占有相当的比例，占三分之一以上。解放军疾病预防控制所黄留玉精选课件本次监测发现，大肠杆菌和痢疾杆菌在菌型上有较大变化。大肠杆菌的五个型中，致病性大肠杆菌（EPEC）所占比例最高，占全部致病大肠杆菌的56%，这和以住报告的以产毒大肠杆菌为主有明显不同。2005年北京地区腹泻病原监测研究

病原检出情况解放军疾病预防控制所黄留玉精选课件2005年北京地区腹泻病原监测研究

痢疾杆菌主要血清型的变化解放军疾病预防控制所黄留玉精选课件北京地区的腹泻仍以感染性腹泻为主，致病菌感染下降，条件致病菌和病毒的感染增加.在血清型上，大肠杆菌以致病大肠杆菌为主，痢疾杆菌以F4c为主.轮状病毒感染不仅引起冬季腹泻，在其它季节也有发生；在感染年龄上，除感染儿童外，在成年人也有较高的感染率。2005年北京地区腹泻病原监测研究小结

解放军疾病预防控制所黄留玉精选课件非感染性腹泻的常见病因肠道吸收/消化功能障碍先天性肠病内分泌性腹泻肿瘤性肝脏、胰腺功能异常炎症性肠病(IBD)肠易激综合征(IBS)精选课件IBS的定义与诊断共识肠易激综合征（irritablebowelsyndrome)定义：是一种以腹部不适/疼痛伴排便习惯改变，而缺乏形态学和生化改变为特征的肠道疾病。我国的诊断共识(与罗马Ⅱ同)：过去12个月中至少累计12周出现腹部不适/疼痛，并伴有如下3个症状中的2个：

①腹部不适/疼痛排便后缓解②腹部不适/疼痛伴有排便次数改变③腹部不适/疼痛伴有粪便性质改变精选课件IBS如何发生？

基因易感性IBS的发生出现IBS临床症状不愉快经历性虐待史感染/炎症环境影响父母影响其它因素精神应激缺乏处事技巧焦虑抑郁躯体化BrianE.Lacy,etal.2005精选课件肠道感染是IBS发生的原因之一(1)研究者和地点研究类型病原体发病率MaKendrick,英国回顾性沙门氏菌31%Neal,英国回顾性细菌7%Gwee,英国前瞻性临床诊断为胃肠炎26%Rodriguez,英国，全学科研究数据库（GPRD）前瞻性病例对照未感染细菌感染0.35%4.4%校正后相对危险度为11.9Parry,澳大利亚前瞻性病例对照未感染细菌感染1.9%16.7%相对危险度为10.1见SallyParryandIanForgacs.Intestinalinfectionandirritablebowelsyndrome.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2005,17:5–9精选课件肠道感染是IBS发生的原因之一(2)临床证据：

－北京协和医院随访329例痢疾/肠炎患者，1-2年后7.29%发展为IBS；

－243例痢疾/肠炎的配偶和兄弟姐妹，IBS发生率为0.82%，病程长的病人危险性更高。动物试验：肠道感染＋应激的动力指数＞单独应激／单独感染提示,有可能感染是原始起因，应激是诱发因素精选课件 感染后IBS1962年，ChaudnaryNA首先提出感染后IBS（postinfectiousirritablebowelsyndrome，PI-IBS）－34/130痢疾后发生IBS症状SpillerRC于2002年提出感染后IBS的定义－为一次胃肠炎发作过后出现的持续性肠道症状。－排除其他引起持续肠道症状的器质性疾病－除外“警示性”症状：如结肠肿瘤家族史、炎症性肠病家族史、夜间症状、顽固性腹泻、直肠出血、贫血、低蛋白血症、明显体重减轻、腹部肿块和发热等精选课件哪些患者易发感染后IBS？女性：敏感性强初始疾病严重、持续时间长是PI-IBS的独立危险因素细菌毒力强更易患IBS负性心理学因素：精神过敏、焦虑既往胃肠道疾病史（如IBD以后）相关用药史：NSAID、抗菌素见SpillerRC.Postinfectiousirritablebowelsyndrome.CurrOpinGastroenterol2006,22:13–17.SANGWONJI,Post-infectiousirritablebowelsyndromeinpatientswithShigellainfectionJournalofGastroenterology

andHepatology.2005,20,381–386精选课件感染后IBS的发病机制(1)：炎症反应感染诱发慢性炎症状态，损害肠道神经系统并导致胃肠道动力和敏感性的改变（10名PI-IBS病人中9例肌间神经丛有炎症）炎症导致局部组织破坏，可伴发化学介质释放，改变肠道功能炎症会影响肠内分泌细胞的数量和功能见BrianE.Lacy,etal.IrritableBowelSyndrome:ASyndromeinEvolution.JClinGastroenterolVolume39,Supp.3,May/June2005精选课件感染后IBS的发病机制(2)：精神神经因素精神特性－抑郁是感染后IBS的独立危险因素（RR为3.2）－感染后IBS中有焦虑和抑郁病史者26%，非感染后IBS中54%5-HT－感染后IBS直肠活检中肠嗜铬细胞和淋巴细胞比无IBS者明显增多－PI-IBS患者餐后外周血5-HT水平比健康人高见RobinSpiller，Post-infectiousirritablebowelsyndrome.CurrentOpinioninGastroenterology2006,22:13–17精选课件感染后IBS的发病机制(3)：肠道菌群改变PI-IBS中存在肠道菌群定性或定量改变

－Pimentel证明78%IBS患者小肠细菌过度生长

－患者粪便中致病大肠杆菌和拟杆菌增加；双歧杆菌减少肠道菌群改变导致PI-IBS的发病机制食物发酵增加使气体产生增加胆汁酸吸收不良粘膜激惹低水平炎症见BarbaraG.Newpathophysiologicalmechanismsinirritablebowelsyndrome.AlimentPharmacolTher2004;20(Suppl.2):1–9.精选课件感染后IBS的预后NealKR的前瞻性研究，共随访6年

436份问卷（1994年5月）25例PI-IBS32例感染前已有IBS史（20例目前有症状）356例无IBS14例PI-IBS13例非感染后IBS8例以往IBS（6个月时康复）20例新发IBS145例无IBS6个月6年后200例有完整数据第1组第2组第3组第4组见NealKRPrognosisinpost-infectiveirritablebowelsyndrome:asixyearfollowupstudy.Gut2002;51(3):410–413.精选课件感染后IBS与非感染后IBS的症状比较感染后IBS与非感染后IBS相比，有更多的腹泻表现。感染后IBS的6年康复率为43%，非感染后IBS为31%(二者的差异无统计学意义)。焦虑可能会影响IBS的康复，但尚需大样本试验证实(有焦虑症1/8,无焦虑症9/19康复)。见NealKR,BarkerL,SpillerRC.Prognosisinpost-infectiveirritablebowelsyndrome:asixyearfollowupstudy.Gut2002;51(3):410–413.精选课件需特别考虑的特殊急性腹泻综合征老年人腹泻（≥65岁）旅游者腹泻抗生素相关肠炎（AAD）（菌群失调、二重感染）出血性结肠炎（原发病？）爆发性腹泻免疫缺陷患者的腹泻（HIV感染、使用免疫抑制剂等）医院获得性腹泻毒血症倾向状态下的急性腹泻精选课件

主要内容腹泻症的流行病学现状腹泻症的病因腹泻症的诊断和鉴别诊断精选课件粪便培养项目的选择腹泻类型常规筛查特殊情况下加做检查社区获得或旅行者腹泻沙门菌志贺菌肠弯曲杆菌血性腹泻或出现溶血尿毒综合症（HUS）：O157:H7+shiga毒素最近使用抗生素、化疗或住院：艰难梭菌毒素A和B医院获得性腹泻(入院三天后起病)艰难梭菌毒素A和B爆发流行、年龄>65岁并有其它伴发症状、免疫抑制、中性粒细胞缺乏或怀疑有系统性肠道感染：沙门氏菌、志贺氏菌、肠弯曲菌血性腹泻：产shiga毒素大肠杆菌怀疑原虫感染贾第鞭毛虫、隐孢子虫、环孢子球虫、贝氏等孢子球虫免疫抑制（特别是HIV+）病人腹泻小孢子虫、鸟型分支杆菌复合物、巨细胞病毒精选课件诊断性试验的“适应证”病情严重：量特别大、严重脱水、腹绞痛、超过3天血便合并全身中毒症状近期有高危地区旅行史免疫缺陷患者精选课件对粪便培养的再认识绝大多数腹泻为自限性的在感染性腹泻中，细菌感染所占比例较少3－5天才能获得阳性结果抗生素滥用使得粪培养失去意义培养前3次镜检作为必须病史和临床表现可以为大多数腹泻提供确诊依据精选课件对粪便培养的再认识价格－效果特殊人群腹泻性质爆发流行耐药菌感染（医院获得性腹泻）公共卫生事件的流行病学检测提高认识水平，是否为必须？需要“三次培养阴性”吗？精选课件腹泻症的鉴别诊断分类：感染性，非感染性