熊医生课件老年膝关节骨性关节炎

熊医生个人简介

熊秀花医生行医多年，擅长以中医为特色治疗各种疑难杂症，技术精湛，疗效显著。在北京、南京、天津、上海等各大医院学习进修长达九年有余，在国内外期刊发表论文多篇并获奖，论文奖在北京人民大会堂颁领。被北京中医药大学评为“全国高级针刀医学专家”。“全国高级针刀医学名医”。熊医生已在疼痛康复新疗法成就上有一把神奇的钥匙。第一页，共41页。精针的新理念

一、体现“精”★精确的诊断★精确的定点★精确选针具二、《灵枢、官针第七》“凡刺之要、官针最妙、九针之宜、各有所为长、短、大、小各有所施也，不得其用病弗能移”。即是针刺的要点，在于正确选用符合病情的针具，九针各有其不同的功用，它各自的长、短、大、小也决定了各有不同的用法，如果选用不当，病就不能去除”。第二页，共41页。老年膝关节骨性关节炎治疗

诊断思路主讲：熊秀花第三页，共41页。膝关节骨性关节炎发病原理（或）挛缩而缩短。由于压迫肌肉的损伤感受器可以产生主要的肌肉疼痛，或者，由于机械地忍受超负荷的肌腱、软组织的附属物以及由他们掣动的关节，能引起这些结构的次要疼痛和退变。可见肌肉和骨骼疼痛症状种类很多。在神经根病中由于牵涉两个分支神经，所以症状可以出现在病的周围，也可出现在同一分节的脊椎旁肌肉。因此，所有这些肌肉都应检查。当脊椎旁的肌肉缩短时，他们会压迫神经根，延长神经疾病的疼痛。在神经疾病中，肌肉会由第四页，共41页。膝关节骨性关节炎发病原理脊椎旁肌肉的缩短，其影响穿过椎盘空隙压迫椎盘，可以引起椎骨面小孔变窄，间接地刺激神经根也就是通过凸出椎盘的压力，或者对露出来的神经根直接施加压力。神经疾病使承受重量和活动受力的身体部位加快退变，引起脊椎僵硬症，椎关节病和耗损性关节病等等。这些疾病现在都被视为原发性病症，但它们其实都是因神经疾病而引起的，因此必须尽快治疗神经疾病。我们发现，当肌肉中疼痛的触痛敏感点消失使，能使肌肉缩短放松。而当肌肉缩短缓解时不论肌肉、肌腱或关节的疼痛全会缓解。第五页，共41页。膝关节骨性关节炎发病原理对付神经根病引起的难治性疼痛，需要有前后两个分支神经支持的同神经肌肉内的容易触痛的肌肉带。例如膝盖骨和膝会产生摩擦和疼痛，但是易触痛的肌肉带条可以发生在股四头肌以及同一分节水平脊椎旁肌肉中（例如L1~L4）.脊椎旁的肌肉一定要逐条触摸，以便发现挛缩，如有需要，深层的肌肉要用刺针检查。这样才能确认和治疗每一条疼痛的肌肉（例如胸半脊肌）。即使症状只是局限于一个椎节水平,整条脊椎都需要检查。例如下背痛最常见于L5~S1水平，但是很多时候在高一些的椎节水平，往往高至胸部和颈部水平（尤其是胸4，胸8，胸10，L2）都会有此疾病,L2是第二个容易受影响的椎节水平。第六页，共41页。膝关节骨性关节炎发病原理在临床检查过程中，首先要从整体观念出发，根据不同的临床症状，仔细触摸患者病区的每一块肌肉和组织，以便准确地找到有挛缩的肌肉和病变的组织，尤其是脊椎旁的肌肉和组织，再在同一神经分节所支配的不同部位寻找是否都会有相同的临床表现。由于很少会有单一神经分节出现病变，故我们在临床检查的过程中一定要在多个神经分节上寻找。知道了临床检查的方法，诊断就会明确；诊断明确了，剩下的就是如何治疗的问题了。治疗的关键是如何使挛缩的肌肉放松！挛缩的肌肉放松了，患者的临床症状就会有很大的改善。进而达到满意的疗效。慢性疼痛病人在挛缩的肌肉没有纤维性（甚至骨化）病变时，用针刺激肌肉及肌腱的部位就可以有效地治疗。而那些有纤维性（甚至骨化）病变的肌肉，可以用一些较粗的针灸针或针刀和刃针来进行治疗就可以达到满意的疗效。我现在疼痛临床常用的针法当中，从微小的皮内针到比较大的松筋针，只要方法得当都可迅速见效，只不过刺激量不同而已，只要给予了一定的刺激量都会有临床疗效。第七页，共41页。膝盖软骨退变肌肉缩短还引起膝关节表面排列异常和病理性机能障碍，这些症状通常现在内侧的小平面开始。先是软骨的软化和肿胀，继而是软骨的破碎和裂开，最后是软骨糜烂到骨头。这种常见但很难理解的症状，对针刺股四头肌有反应。但此症总是与上腰椎两旁的肌肉有关，故而必须加以治疗，使神经根不受影响。如果我们想学好脱敏针刺技术技术，首先必需要掌握人体的解剖学和神经生理学，然后通过我们详细的临床检查明确的诊断。第八页，共41页。股膝盖疼痛膝伸展肌的缩短，会增加股膝盖的负荷，会引起膝痛，例如股膝盖疼痛症。病人常常感觉得有摩擦声（感觉膝盖骨下边喀咯声（尤其是下蹲时））和僵硬感。第九页，共41页。老年膝关节骨性关节炎治疗

诊断思路诊断要点：★疼痛从轻微到很严重，关节开始活动时疼，活动后减轻，负重和活动时加重，短时间僵硬，休息可使中度关节僵硬加重，睡醒后僵硬不特别明显或持久，膝软无力，股四头肌肌肉萎缩和肌力下降等其中之一。体征：★活动受限，关节活动范围减少，摩擦音，压痛，肿胀、摩擦声和研磨感。第十页，共41页。老年膝关节骨性关节炎治疗

诊断思路痛点★下蹲关节后面受限；★走路感觉后面有一股筋牵拉缩短感；★膝外侧痛；★膝内侧痛；★膝髌底痛；★膝后痛（膝后内或外侧痛）；★膝前胫骨粗隆旁左或右痛。第十一页，共41页。老年膝关节骨性关节炎治疗

诊断思路排除（除外其它膝关节疾病，膝关节感染性疾病，如结核、肿瘤、关节内游离体，剥脱性骨软骨炎，膝关节特发性骨坏死等）。X线片

早期常无异常所见，关节间隙可有轻度变窄，以内侧常见，或见髌骨上下缘有小的骨刺，较重者，关节间隙明显狭窄，软骨下骨板致密关节边缘及髁间嵴明显增生，髌骨上下缘股四头肌腱和韧带附着处可见骨刺。第十二页，共41页。老年膝关节骨性关节炎治疗

诊断思路化验血沉、抗“O”、血尿酸一般在正常范围内，关节液检查可见WBC微增多，关节液无细菌生长。膝关关节疗：体格检查诊断思路精确选针精确治疗第十三页，共41页。膝关节解剖大腿前面观□

1缝匠肌□

2股内侧肌□

3股直肌□

4股外侧肌□

5阔筋膜张肌□

6股四头肌肌腱□

7髌韧带

第十四页，共41页。膝关节解剖大腿后面观□

1股薄肌□

2半膜肌□

3半腱肌肌腱□

4股二头肌肌腱第十五页，共41页。■

腘绳肌腘绳肌包括股二头肌、半腱肌、半膜肌。■股二头肌□起点：长头起于坐骨结节；短头起于股粗线。□止点：腓骨小头。□作用：伸髋关节、屈膝关节并微旋外。■半腱肌□起点：坐骨结节。□止点：胫骨上端内侧面。□作用：伸髋关节，屈膝关节并微旋内。第十六页，共41页。■半膜肌□起点：坐骨结节。□止点：胫骨内侧髁后面。□作用：伸髋关节，屈膝关节并微旋内。

第十七页，共41页。■

大收肌□起点：耻骨支、坐骨支、坐骨结节□止点：股骨粗线和内上髁的收肌结节□作用：内收、外旋髋关节大收肌尸解图第十八页，共41页。■

长收肌：屈髋、屈膝下肢外展对抗大腿内收，在大腿内侧可触及该肌收缩。□起点：耻骨支、坐骨支前面□止点：股骨粗线□作用：内收、外旋髋关节第十九页，共41页。■

阔筋膜张肌：抗阻力屈曲大腿，大腿近侧出现两块肌肉，内侧为缝匠肌，外侧为阔筋膜张肌。阔筋膜张肌位于髂前上棘和股骨大转子间。第二十页，共41页。■

膝关节由三块骨（股、胫和髌骨）、两个关节（胫股关节和髌股关节）组成。■胫股关节在四个方向上可以不受限制地活动，屈伸、内外翻、内外旋和前后滑动。由肌肉（动态）和韧带（静止）来稳定和限制活动范围。膝关炎第二十一页，共41页。■髌股关节障碍腘绳肌、髂胫束和腓肠肌持久紧张或关节囊粘连所致，在上楼梯或从椅子上站起或膝关节过度屈曲可增加其压力，引起疼痛是由双侧半月板、关节囊、滑膜囊、韧带、神经和周围肌性组织组成的滑膜关节。髌下脂肪垫位于髌骨下韧带两侧皮肤隆起处。轻度的屈曲，关节囊、股四头肌、腘绳肌最松弛，膝关节最大松弛状态为敞开位。伸直位是闭合位。屈曲受限是膝关节炎常见表现。第二十二页，共41页。腿后外侧面观□1腓肠肌内侧头□

2腓肠肌外侧头□

3比目鱼肌□

4跟腱□

5跖肌□

6腓骨长肌□

7腓骨长肌肌腱□

8腓骨短肌□

9外踝□

10跟骨后面□

11腓骨头□

12股二头肌肌腱第二十三页，共41页。体格检查★双腿伸直，医生用手伸入膝弯下，检查是否腿伸直在床面上，（如不在床面上是曲膝多见膝后面半腱肌、半膜肌和股二头肌缩短多见于腰椎的病变治疗腰椎下段、腰4、腰5、骶1）。第二十四页，共41页。体格检查★内外推髌骨实验，内侧会痛是股内收肌群缩短，外侧压痛是阔肌膜张肌缩短（多见于腰椎的病变，治疗腰4、腰5、腹内外斜肌群）。第二十五页，共41页。体格检查★挤压髌骨疼痛（多见于股四头肌和髌下脂肪垫病变或者腰椎上段有病变、治疗胸12、腰1、腰2、腰3）。第二十六页，共41页。体格检查★单腿曲膝曲髋，引起膝盖内不能曲多见膝关节本身有病变治疗膝关节周围或髌下脂肪垫。（如果曲膝曲髋，膝关节不痛多见腰部牵扯膝关节痛）。正常异常第二十七页，共41页。体格检查★双腿曲膝曲髋，引起痛有几方面：a、双大腿根部痛，多见于腰丛有病变（治疗腰椎上段）和骶髂关节的病变（治疗双侧骶髂关节）或大腿根部本身有病变（内收肌群）。第二十八页，共41页。体格检查★双腿曲膝曲髋，引起痛有几方面：b、双臀部有牵拉痛多见于腰椎有病变（治疗腰4、腰5、骶1）臀大肌、臀中肌、臀小肌，同时也需要治疗。第二十九页，共41页。体格检查★“4”字实验a、健侧实验，腿引起患侧腰痛多见于腰4、腰5、骶1有病变。第三十页，共41页。体格检查★“4”字实验b、患侧，医生手压膝内侧引起痛，多见于股内收肌群有病变或腹内外斜肌群有病变。第三十一页，共41页。体格检查★“4”字实验c、患侧腿压不到床面多见于、内收肌群、臀三肌，阔筋膜、腹内外斜肌群有病变（也就是指腰有病变）。第三十二页，共41页。体格检查★直腿抬高试验在检查时患者感觉是大腿后面牵拉紧微痛，多见有三种情况：a、大腿内侧有一股筋牵拉紧是（半腱肌、半膜肌挛缩）第三十三页，共41页。体格检查★直腿抬高试验在检查时患者感觉是大腿后面牵拉紧微痛，多见有三种情况：b、大腿外侧有筋牵拉紧痛（股二头肌挛缩）第三十四页，共41页。体格检查★直腿抬高试验在检查时患者感觉是大腿后面牵拉紧微痛，多见有三种情况：c、正中膝窝正中有筋牵拉紧痛（是筋膜紧挛缩）。这三种情况病变是在腰部下段，治疗腰4、腰5、骶1。第三十五页，共41页。骶髂关节和腰椎的治疗第三十六页，共41页。典型病例刘长女，女，66岁，广昌县1、主诉：右膝关节疼30年史（有过外伤史），膝关节已变形，股骨内侧髁明显变形、变大，膝关节疼痛近3年加重，以活动功能受限、障碍、下蹲半蹲位，膝后有两股筋牵拉痛感觉短。膝关节髌前周围绷紧不适。膝关节不能伸直，只是半曲，右腿外偏，走路呈跛型，弯腰功能欠佳，上、下楼都不能。2、检查：老年退性骨性膝关节炎。3、治疗：第一次：腰椎的上段和双侧骶髂关节。第二次：腰椎的下段。第三次：腹内外斜肌。大腿内跟部。第四次：髂翼外三肌。第五次：健侧腹内外斜肌，健侧髂翼外三肌。第六次：患侧阔筋膜张肌起点。第七次：大