直肠癌外科治疗新观念

直肠癌外科治疗新观念中山大学肿瘤防治中心结直肠科万德森2011.11.19精选课件流行概况直肠癌外科治疗新成果直肠癌外科治疗新观念新里程碑新认识新概念新技术新治疗模式结语精选课件流行概况上世纪80年代~2000年发病数年均增加3.3%死亡数年均增加1.3%本世纪2000年~2008年发病数年均增加3.4%死亡数年均增加3.0%全球精选课件2008年全球癌症发病1270万死亡760万结直肠癌发病120万死亡60.9万（WHO2008）全球精选课件结直肠癌排第几位？发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌现患排位：乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、胃癌(WHO2002)全球精选课件中国结直肠癌发病与死亡数200020022005发病（万）14.515.117.2死亡（万）8.38.69.9万年份精选课件全国肿瘤登记地区结直肠癌发病率与死亡率（2007）发病率（1/10万）死亡率（1/10万）男性32.515.58女性26.6812.69合计（男、女）29.6214.15摘自陈万青等.中国肿瘤2011,20(3):162-169精选课件中国结直肠癌排第几位？（2007）发病：肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌

（男性：肺、胃、肝、结直肠、食管；女性：乳腺、肺、结直肠、胃、肝）死亡：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌

（男性：肺、肝、胃、食管、结直肠；女性：肺、胃、肝、结直肠、食管）摘自陈万青等.中国肿瘤2011,20(3):162-169精选课件直肠癌是西方国家最常见的恶性肿瘤之一，约占成人癌症5%欧洲每年直肠癌新发病：

14万；男性比女性多20%-50%美国每年直肠癌新发病：4万；男女之比为1.3:1中国每年直肠癌新发病约：

10万；男多于女精选课件直肠癌外科治疗新成果精选课件直肠癌外科治疗历史回顾第一个里程碑疗效不够理想精选课件第一个里程碑—腹会阴联合直肠癌切除术（Miles）1907.1.7第一例Miles手术1908年Miles第一篇惊世论文，报告12例，死亡率42%1923年Miles手术65例，死亡率9.5%，局部复发率29.5%1950年Miles手术5年生存率16.6%-37.5%，复发率50%左右Bacon手术

1932Dixon手术

1939保肛手术精选课件困扰局部复发率高人工肛门疗效不高精选课件直肠癌术后局部复发McCall（1995年）等10640例直肠癌术后局部复发率3%~50%

（中位数18.5%）精选课件欧洲癌症登记部门资料1978-1989直肠癌5年生存率从40%提高到48%

Ⅰ80%

根治术5年生存率接近60%Ⅱ50%-60%Ⅲ30%-40%

精选课件欧洲国家直肠癌平均5年生存率5年生存率（%）男性女性瑞典5057芬兰4346荷兰4147德国4042法国3945丹麦3741英国3636西班牙3536意大利3536爱沙尼亚3039英格兰3135波兰1526摘自BerrineF.etal.IARCScientificPublicationsNO132,Lyon,1995精选课件德国SGCRC

（StudyGroupColorectalCarcinoma）1984-19867家医院1101例直肠癌术后5年生存率58.3%（54.6%~62.0%）UICC分类：Ⅰ78.7%（72.6%~84.8%）Ⅱ64.1%（57.6%~70.6%）Ⅲ40.9%（35.3%~46.5%）P.Hermanek,Tumori;1995;81(suppl):60-64精选课件外科治疗效果仍不够理想美国癌症协会（1940-1960）25000例结直肠癌外科治疗结肠癌5年生存率48-55％直肠癌5年生存率44-50％英国牛津大学临床试验中心（1960-1987）32000例结直肠癌外科治疗结肠癌5年生存率56.1％直肠癌5年生存率45.1％摘自邵永孚等.实用肿瘤杂志.1997；12:100-102精选课件近20年，随着社会经济和医学科学的发展，直肠癌外科治疗有了很大的进展。首先，观念上从传统的根治肿瘤挽救生命为最终目标转变为力求兼顾彻底消除肿瘤和保存功能、提高生活质量的现代外科治疗模式；其次，基于上述观念的转变，手术方式和技术亦发生显著变化；再有，由于观念上的变化，谋求以手术为主的多学科综合治疗已获得共识，放疗和化疗已成为直肠手术不可缺少的辅助治疗方法并取得明显效果。精选课件新成果——疗效明显提高精选课件回顾我院1964年4月-2008年7月根治性切除直肠癌2521例的临床病理资料和治疗效果：男1437例女1084例年龄：中位年龄55岁（20~95岁）大体类型：溃疡型最多（56.7%）隆突型（33.9%）浸润型（9.4%）组织学类型：腺癌90.3%；粘液腺癌、印戎细胞癌9.2%；其他类型0.5%男：女=1.3:12521例精选课件Dukes分类A期619例（24.6%）

B期992例（39.3%）

C期910例（36.1%）精选课件术式保肛手术（Dixon和Bacon）

1110例（44.0%）腹会阴联合切除术（Miles）

1295例（51.4%）其他术式

116例（4.6%）精选课件年代例数生存率（%）5年10年60’s8754.343.470’s21554.347.280’s34657.94890’s68969.963.300’s118479.2-不同年代直肠癌根治术后生存率精选课件年代例数5年生存率（%）保肛率（%）A期比例手术死亡（%）随访率（%）1964-198964857.213.911.30.898.81990-199968969.640.131.80.796.72000-2008118479.262.827.60.794.2P＜0.001不同年代直肠癌根治术后5年生存率比较精选课件不同年代不同分期直肠癌根治术后5年生存率比较年代例数5年生存率（%）DukesADukesBDukesC1964-198964810062.9321990-199968984.671.850.22000-2008118488.086.565.9精选课件不同年代不同分期直肠癌根治术后5年生存率比较

精选课件上海复旦大学肿瘤医院直肠癌前切除效果总体5年生存率75%Ⅰ期94.3%Ⅱ期84.5%Ⅲ期62.9%摘自蔡三军.第十二届中日青年大肠癌学术研讨会.（2010,上海）精选课件Kris等（2010）报美国人群直肠癌5年生存率近年明显提高5年生存率（%）1975-19771984-19861999-2005*结肠癌525966直肠癌495769*与70’s比较P＜0.05精选课件Langmark(1997)挪威癌症登记中心报告直肠癌在人群中5年生存率由1950’s的20%提高到1990’s的50%，其中根治术后5年生存1950’s＜50%;1980’s＜54.9%;1990’s＞70.0%。精选课件Martijn等（2003）报荷兰东南部近20年直肠癌治疗发生变化，人群的生存率明显提高，认为疗效提高的原因在于推广TME和术前放疗年代1980-19891990-19941995-2000例数141790213165年生存率（%）4955617年生存率（%）455159单纯外科治疗62%42%联合放疗26%40%术后放疗25%4%术前放疗10%35%摘自MartiginHetal.EurJCancer2003;39:2073-2079精选课件直肠癌疗效提高原因外科治疗发展多学科综合治疗新观念精选课件直肠癌外科治疗新里程碑精选课件第二个里程碑——全直肠系膜切除术

（TotalMesorectalExcision,TME）HealdRJ

1982年首先提出全直肠系膜切除。目的：彻底切除直肠癌，将局部复发率降到最低限度。手术特点：锐性分离盆腔脏器和壁层之间的间隙。直达到提肛肌水平，将脏层筋膜与包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管即所谓直肠系膜全部切除。效果：Heald1992年报告152例直肠癌TME切除局部复发2.6%McCall1995年汇总报告10465例直肠癌手术局部复发18.5%，其中1033例TME局部复发7.1%精选课件直肠系膜的解剖：矢状面精选课件直肠系膜的解剖：水平面精选课件直肠系膜的解剖：MRI精选课件骨盆自主神经精选课件TME

切除范围精选课件TME切除范围精选课件TME手术标本精选课件TME手术标本精选课件TME优点：局部复发率低；保留性功能和较小影响排尿功能

（保留盆自主神经）缺点：

吻合口瘘发生率较高常需作肠造口预防瘘发生；手术技术要求较高精选课件全直肠系膜切除术Heald（1997）再次报告低位直肠癌按TME原则手术局部复发率为6%

不按TME原则者局部复发率为29%Kockerling等（2005）报告直肠癌按TME手术局部复发率9.8%，5年生存率71%不按TME手术局部复发39.4%，5年生存率50%精选课件精选课件明视锐性间隙完整精选课件Miles手术还有价值吗？Heald(1997)认为Miles手术是“一种有潜在危险的手术”。近百年来数百万中下段直肠癌患者接受Miles手术，只有1/4病人治愈，2/3病人仍死于直肠癌。提出用TME加前切除术代替Miles手术。Raab(2002)估计约5-10%中1/3段直肠癌和30-40%下1/3直肠癌仍需作Miles手术。精选课件TME不能替代辅助治疗TME局部复发率5%~18%（WiigJNetal.1998）TME低局部复发率的资料含有相当多的病例已作放化疗或剔除手术死亡者（BruceD.etal2002）术前放疗加TME局部复发率更低精选课件KaptiteijnE等（2001）报告标准TME随机加或不加术前放疗术前放疗组局部复发2.4%

单纯TME8.2% (P<0.05)说明放疗对TME治疗病人仍然有好处精选课件Kusters(2010)报告1417例直肠癌随机试验结果

直肠癌n=1417

术前放疗(5x5Gy)+TME(n=713)5年局部复发率4.6%

单纯TME(n=704)11.0%

P＜0.05(摘自KustersMetal.EJSD2010;36:470)精选课件新认识——下切缘的再认识精选课件肿瘤远端肠管切除多少才安全呢？Goligher（1951）提出5cm法则Williams（1983）否定5cm法则，建议2.5cmMadsen（1986）Shirouzu（1995）Andreola（1997）提出1cm精选课件国内：贾尔民（1987）下切缘2~3cm董新舒（1998）＞3cm，特殊＞5cm刘晖（1998）至少≥3cm，最好＞5cm陈汉华（1998）＞5cm王辉（1998）＞3cm或＞5cm肠管切除精选课件下切缘距离（cm）例数复发例数％2～2245825.93～1482114.25～8644.7摘自王海明等.中国煤炭工业医学杂志.2002;5(5):499

直肠癌不同下切缘距离对复发的影响下切缘精选课件DouglasWong(2009)(MemorialSloan-KetteringCancerCenter)推荐接受新辅助放化疗直肠癌远端肠管切除1cm1－2cm局部复发率5.1％2－6cm局部复发率5.7％＜8mm局部复发率12.6％建议凡具有明显预后不良因素，对新辅助放化疗反应不佳的低位直肠癌施行腹会阴联合切除术（APR）下切缘的再认识下切缘精选课件安全切缘应根据病期、部位、病理类型、分化程度、病人就医条件、综合治疗水平等决定；亦即要个体化，一般要距离肿瘤下缘2cm为宜。因为大多数研究资料表明癌瘤沿肠管逆行浸润一般不会超过2cm。下切缘精选课件新概念——环周切缘

（Cirumferentialresectionmargin,CRM)Quirke（1986）首先注意到CRM对局部复发的重要性，指出CRM阳性，直肠癌术后局部复发率高。Nagtegaal（2002）报道656例直肠癌施行TMECRM＜2mm局部复发16.0%CRM≥2mm局部复发5.8%环周切缘P＜0.0001精选课件低分化癌60%

中分化癌8.0%

高分化癌16.67％距齿线＜

5cm46.15%

距齿线≥5cm10.7%于滨（2008）在全国第五届肿瘤学术会议（石家庄）报告大病理切片低位直肠癌CRM41例，全组CRM阳性率21.95％环周切除分化部位精选课件CRM阳性率4%~28%（同一中心、未加新辅助治疗）研究者（年份）例数TNMⅢ期（%）CRM阳性率（%）Cawthom（1990）168437Adam（1994）14125Hall（1998）1524313HillandRafigue（1998）122317Marks（2000）3464816Birbeck（2002）58628Ueno（2002）437514Macadam（2005）1682919Hermanek（2005）1455Chapuis（2006）1613478摘自NagtegaalIDandQuirkeP.JClinOncol.2008;26:303-312

环周切除精选课件

新辅助治疗（放疗或放化疗）有助于降低CRM阳性率，但短程大剂量放疗（5Gyx5）者未能降低CRM阳性率，而传统的术前放疗（45Gy）或放化疗（45Gy+5Fu/LV）有可能使CRM阳性率下降

环周切除摘自NagtegaalIDandQuirkeP.JClinOncol.2008;26:303-312

表环周切缘（CRM）阳性率（随机试验，加或不加新辅助治疗）

精选课件环周切缘检测具有重要的临床意义，除了能预测预后，包括局部复发、远处转移和无瘤生存；还可以用来评价新辅助治疗的效果，若新辅助治疗后CRM仍阳性，说明此新辅助治疗欠佳且预后较差；CRM还可以用作指导术后辅助治疗，若CRM阳性术后宜加放化疗。环周切除精选课件新技术——微创手术微创手术是微创外科的一部分。不仅仅在于“小切口”，而在于比现行常规手术更小的创痛、更佳的内环境稳定状态、更准确的手术结果、更短的住院医疗时日、更良好的心理效应和更快的康复等。肠镜下手术直肠腔内微手术腹腔镜下手术达芬奇机器人精选课件

1.内镜下粘膜切除术（EndoscopyMucosaResection,EMR）2.内镜下粘膜下层、浅肌层切除术（EndoscopicSubmucosalDissection,ESD）适用于早期大肠癌和腺瘤肠镜下手术EMR精选课件直肠腔内显微手术经肛门内窥镜显微手术（Transanalendoscopicmicrosurgery,TEM）Buess1984年首次报道特点：1.可视图象是从先进的体视光学双目镜获得，视野深度大大改善；2.设备是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上进行，明显有别于腹腔镜手术；3.TME能治疗传统器械不能及的较高部位的腺瘤和早期癌。TEM精选课件Buess（1992年）报告137例腺瘤和49例癌TEM效果局部复发率5%（腺瘤）和7%（癌）手术时间30~215分钟，平均84分钟安全、有效MiddletonPE等（2005年）系统总结TEM最常并发症：术后出血、尿潴留、缝线裂开、盆腔脓肿、瘘管形成死亡率和并发症发生率0～28％（中位数19％）WindeG等（1996年）报告直肠癌T1前瞻性随机试验结果TEM组并发症2.1％复发1例生存率96％Dixon组并发症3.5％复发0例生存率96％LeeW等（2003年）报告韩国一项直肠癌T1和T2前瞻性随机试验TEM组局部复发T14％T219％Dixon组局部复发T10％T29％TEMTEM的结果精选课件腹腔镜下结直肠切除术

（Laparoscopiccolorectalresection,LCR）LCR始于1991年优点：1.不需剖腹；2.术后恢复快；3.增加美容效果；4.减少术后肠梗阻；5.缩短住院日；6.降低住院费用。缺点：1.技术要求高，学习时间长；2.缺乏触觉带来的限制；3.仍有相当合并症；LCR精选课件LCR合并症：16.7%插入孔种植出血穿孔内疝和腹壁疝深部静脉栓塞CO2栓塞LCR精选课件Lujan等（2002）报告结肠癌腹腔镜下手术切除5年生存率分期Ⅰ73％

Ⅱ61％

Ⅲ55％

Ⅳ0LujanHT,etal.DisColonRectum,2002;45:491-501LCR精选课件ClinicalOutcomeofSurgicalTherapyStudyGroup(2004)和LacyAM等(2002)

报告两项结肠癌随机临床试验比较腹腔镜手术与开腹手术。结果显示两者局部复发率、并发症发生率和总生存率无显著差异，并认为腹腔镜手术可以替代开腹手术。但要注意这两项随机试验对象都是结肠癌，特别是COST试验仅限于右侧或左侧结肠癌切除，不包括横结肠癌和直肠癌。JeongSY,etal.SurgOncolClinNAm,2006;15(1):95-107LCR右半结肠切除术左半结肠切除术精选课件表.结肠癌腹腔镜手术与开腹手术比较的前瞻性随机试验精选课件陆培华等报道国内腹腔镜结直肠癌切除术与开腹手术根治效果的Meta分析2004-2007国内公开发表的非随机对照研究的14篇文献

入组1577例男904女673

直肠癌1092结肠癌485A期258；B期701；C期595；D期23腹腔镜手术666（直肠癌455；结肠癌211）开腹手术911（直肠癌637；结肠癌274）随访24-60个月两组肿瘤大小、淋巴结清扫数目、复发率、转移率和随访率差异无统计学意义2年以上生存率：腹腔镜手术为开腹手术的1.67倍（P＜0.05)摘自陆培华等.中华消化外科杂志.2008;7(6):458-460精选课件BonjerHJetal.报道一项直肠癌腹腔镜手术与开腹手术多中心随机对照研究

2004.1.20-2010.5.430医疗中心参加

1103例直肠癌（距肛缘15cm以内）T1T2T3

以2:1比例随机入腹腔镜组（LR）与开腹手术组（OR）

结果：可评价1044例（94.7%）LRORP值失血量（ml）320552＜0.001手术时间（min）247200＜0.001环周切缘（cm）1.31.40.19远切缘（cm）3.03.00.54近切缘（cm）17.019.0＜0.001淋巴结数目14160.085吻合口漏（%）108.80.634中转开腹（%）16.4（114例）-术后28天死亡？？0.141摘自201136thESMO2LBA#精选课件LR较OR优越肠功能恢复快（p＜0.001）进食早（p=0.006）减少硬膜外止痛（p＜0.001）住院日短（p=0.037）结论：腹腔镜手术可用于非侵袭性直肠癌根治性切除且安全可靠。摘自2011年36thESMO2L13A#精选课件腹腔镜手术在结直肠癌应用中亦不断发展多孔单孔经自然通道经自然通道内镜手术（NaturalOrificetransluminalendoscopicsurgery,NOTES），其核心技术是通过身体自然存在的孔道建立手术入路将病灶切除或相关处理，体表无可见的创口。NOTES常用的自然通道有阴道、结直肠和胃等。精选课件机器人手术的历史1986年Robdoc1994年AESOP机器人1998年Zeus第二代机器人ComputermotionDaVinci2000年第一代机器人IBM第三代机器人Computermotion第四代机器人Instutivesugical机器人机器人手术精选课件机器人精选课件达芬奇操作平台机器人精选课件达芬奇手术机械臂系统机器人精选课件主要的优势借助机械臂和3D显像系统可以完成微创微创高清3D显示技术还原一个真实的手术视野，计算机数码放大功能使精细操作成为可能图像清晰稳定机器人精选课件机器人手术的不足机器人精选课件达芬奇机器人在结直肠外科的应用韩国DongJinChoi，MD教授已经从2007，7月至2008年6月间连续做了50例结直肠癌手术，其中包括40例低位直肠癌手术。全程机器人手术，一步法机器人精选课件BaikSH等报道113例低位直肠癌机器人手术（R-LAR）与标准腹腔镜手术（L-LAR）比较R-LARL-LARP值例数5657手术时间（分）190.1±45.0191.1±65.30.924转开腹0%10.5%0.013严重并发症5.4%19.3%标本质量完整52例43例接近完整4例12例不完整02例摘自BaikSHetal.AnnSurgOncol2009;16(6):1480-1487.精选课件配合新技术开展的新器械手术刀电刀超声刀，Ligsure闭合器与吻合器—金属钉吻合，加压吻合(生物降解吻合环，铌钛合金加压吻合器)精选课件新治疗模式——从外科走向多学科综合治疗精选课件合理应用多学科综合治疗

术后5-FU/CF化疗与单纯手术随机试验研究组（年份）例数中位随访时间5年无瘤生存（%）5年总生存（%）5FU/CF单纯手术5FU/CF单纯手术NSABP(1993)108148月73*6484*77Intergroup(1993)30942月77*6475*71Italian/Canadian(1994)149337月72*6383*78Francinietal(1995)23954月74*5979*65*P<0.051.结肠癌术后加辅助化疗提高疗效已有共识

2.80年代末至90年代初确立5-FU/CF或5-FU/LEV为辅助化疗标准方案MDT精选课件直肠癌术前放化疗已被推荐直肠癌术前术后放疗与单纯手术比较Meta分析22个随机试验术前放疗14个共6350例术后放疗8个共2157例5年生存率（％）10年生存率（％）有放疗4526.9无放疗42.125.3ColorectalCancerCollaborativeGroup.Lancet.2001;358:1291-1304MDT精选课件放疗与否的5年复发率总复发率（％）局部复发率（％）术前放疗45.912.5无术前放疗52.922.2术后放疗50.315.3无术后放疗53.822.9ColorectalCancerCollaborativeGroup.Lancet.2001;358:1291-1304MDT精选课件术前术后放化疗的比较NSABPR-03保肛率％5年生存率％5年无疾病生存率％术前放化疗447464术后放化疗346053p无0.140.08RohMS.ASCO2004Abstract#3505MDT精选课件术前术后放化疗的比较5年总生存率％5年无复发生存率％盆腔复发率％保肛率%*病理CR率％3/4级近期毒性％3/4级远期毒性％术前746563982714术后7668131904024p0.320.800.0060.0040.0010.0010.01德国CAO/ARO/AIO-94试验（2004）SauerRetal.NEnglJMed.2004;351:1731-1740*保肛率为入组前评价不能保肛者实际手术保肛的比例。MDT精选课件RohMSetal报告了5-Fu±奥沙利铂（OX）与卡培他滨（xeloda）±OX四组方案在Ⅱ/Ⅲ期直肠癌术前与放疗同步化疗的效果（NSABPR-04）2004.7-2010.81608例Ⅱ/Ⅲ期直肠癌随机分4组研究终点5-Fu±OXXeloda±OXPPCR18.8%22.2%0.12SSS61.2