开展舒适医疗的问题与对策

开展舒适医疗的问题与对策第1页/共30页内容一、开展舒适医疗的意义二、舒适医疗的实施三、舒适医疗的管理第2页/共30页一、开展舒适医疗的意义保障病人安全解除病人痛苦提升学科地位第3页/共30页患者忍受疾病的痛苦+就医的痛苦意大利20家医院4523例患者：在调查时的疼痛患者轻度疼痛21.7%，中度疼痛22.9%，重度疼痛46.7%（VisentinM,etal.EurJPain.005;9(1):61-7）德国一家教学医院561例患者,在调查时的疼痛患者比例为50%，其中85％为中重度疼痛（StrohbueckerB,etal.JPainSymptomManage.005;29(5):498-506.）西班牙15家医院1675例患者的调查显示：疼痛患者比例为48.5%（VallanoA,etal.EurJPain.2006Jan12;[Epubaheadofprint]中国？？第4页/共30页疼痛的危害病人因为恐惧疼痛而逃避就医，最终失去治疗疾病的机会病人因为疼痛导致的并发症而延长住院时间，增加医疗费用小儿病人因为疼痛发生心理和行为改变病人因为疼痛而导致对医院及医护人员的满意度下降第5页/共30页医疗服务落后于人民

生活水平的提高和医疗水平的进步人均GDP医疗水平的进步（丙泊酚、乙托醚酯，短效阿片类药、TCI技术）服务理念落后（传统观念束缚、没有以病人为中心）第6页/共30页1995年，美国疼痛学会首先提出了“疼痛：第5大生命体征”的概念，希望借此提高医护工作者对疼痛治疗的认知度美国疼痛学会主席JamesCampbell博士指出：...如果将疼痛与其它的生命体征提高到同等的位置，它将会有更多的机会得到合适的治疗。我们需要培训医师和护士将其作为生命体征进行治疗...疼痛：第5大生命体征/第7页/共30页2001年在悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制学术研讨会提出：消除疼痛是基本的人权美国对疼痛的管理进行立法：2001年1月1日执行疼痛管理的新标准，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度消除疼痛是人的基本权利2004年，国际疼痛研究学会（IASP）将2004年10月11日为首个“世界镇痛日”，主题为“缓解疼痛是人的一项权利”/第8页/共30页SCOX-2I类药物的研发

术中无痛术后无痛

术前无痛麻醉医师应尽的职责:不单解决治疗过程中的疼痛，还要解决诊断过程中的疼痛。第9页/共30页提高麻醉科地位的有效途径利用核心技术拓展业务

ICU?

慢性疼痛治疗？科研、教学、临床

第10页/共30页我们的经验：

涉足舒适医疗创建无痛医院

1.队伍扩大

2.收入增加

3.地位提高

第11页/共30页我院开展无痛项目的进程01年：术后镇痛02年：无痛人流03年：慢性疼痛诊疗中心04年：分娩镇痛05年：成立内镜中心（胃镜、肠镜、宫腔镜、膀胱镜）06年：无痛ERCP、无痛纤支镜

第12页/共30页我院部分无痛检查的比例（%）

07年08年09年10年11年12年13年胃镜

31.247.865.787.592.393.495.2肠镜

35.351.476.685.294.495.197.5宫腔镜

42.467.572.374.887.290.293.3ERCP58.672.836.893.2100100100纤支镜

52.521.256.971.282.387.592.4分娩镇痛

23.427.851.253.258.457.658.7

第13页/共30页我院05年-13年无痛诊疗总数：包括无痛人流、无痛胃肠镜、无痛ERCP、无痛宫腔镜、无痛分娩总数：218292例无一例死亡，无一例严重并发症。5例投诉。第14页/共30页二、舒适医疗的实施

消化内镜镇静/麻醉专家共识

气管支气管镜镇静/麻醉专家共识

第15页/共30页轻度镇静

中度镇静（清醒镇静）深度镇静全身麻醉反射正常对言语和触摸刺激出现有意识反应反复或疼痛刺激才出现有意识的反应即使疼痛刺激都不能唤醒气道不受影响无需呼吸支持可能需要呼吸支持常需呼吸支持自主呼吸通气不受影响通气足够可能通气不足常常通气不足心血管系统不受影响稳定稳定不稳定胃镜、肠镜胃镜、肠镜、宫腔镜、人流宫腔镜、人流ERCP、纤支镜、ERCP、纤支镜、小肠镜不同内镜检查需要的镇静深度或麻醉第16页/共30页麻醉实施第17页/共30页胃肠镜无痛技术1.单纯丙泊酚2.单纯乙托醚酯3.加或不加辅助镇痛药第18页/共30页纤支镜无痛技术1.丙泊酚+瑞芬太尼靶控输注，高频喷射通气2.丙泊酚靶控输注+舒芬太尼，高频喷射通气3.置入喉罩，给或不给肌肉松弛剂4.表麻+少量静脉麻醉药和镇痛药，保留自主呼吸第19页/共30页ERCP无痛技术1.丙泊酚+瑞芬太尼靶控输注2.丙泊酚靶控输注+舒芬太尼3.气管插管，用或不用肌肉松弛剂第20页/共30页宫腔镜和人流无痛技术1.单纯丙泊酚2.单纯乙托醚酯3.最好辅助镇痛药第21页/共30页麻醉后复苏1.凡麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡）、或虽已清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉复苏室。2.离院标准

(1)生命体征稳定30min~60min。

(2)定向力恢复

(3)无疼痛、出血、恶心呕吐等并发症。

(4)站立10min后无或仅有轻微眩晕，可穿衣行走。

(5)有家属陪同，以便及时报告术后并发症。

(6)告知患者饮食、活动、用药和随访的时间以及注意事项，提供紧急情况联系电话。第22页/共30页三、舒适医疗的管理第23页/共30页问题设备简单或准备不足患者ASAⅠ～Ⅱ级,放松警惕病情了解肤浅或患者隐瞒病情病人数量多，周转快没有补充容量单兵作战无完备的气道管理方案第24页/共30页常见并发症及处理1.反流与误吸2.循环抑制3.呼吸抑制4.严重过敏反应5.坠床第25页/共30页

对策

1.建立内镜中心并由麻醉科管理2.早期吸氧、监护仪要有声3.始终保持静脉通畅4.尽量单一用药，按需维持适当镇静/麻醉5.深度镇静和麻醉(不插管)应用TCI6.不同体位注意不同7.密切观察三通、绑带和护栏8.病情重，做好知情同意，选择插管全麻第26页/共30页开展舒适医疗的关键因素院领导的创新思维麻醉科主任的作用（目标、决心、沟通和协调能力）树立大局观念，摈弃本位主义建立激励机制确保医疗质量多渠道宣传，逐渐增加项目→真正舒适医疗第27页/共30页舒适医疗的展望短期：困难较多：院长的眼光，相关科室利益的平衡，工作人员的积