循环系统疾病心律失常

循环系统疾病心律失常第1页/共52页心律失常定义心脏冲动的起源部位、冲动传导、心搏节律和频率任何一项异常病因器质性心脏病电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术药物作用和中枢系统疾病病因不明第2页/共52页类别药物适应症不良反应剂量与用法IA类奎尼丁房颤房扑的复律Q-T间期延长0.2-0.4q2h5次/d<3dIB类利多卡因室性心律失常头晕四肢抽动窦停静推:50-100mg静点:1-4mg/min美西律同上同上150-200mgq6-8h苯妥英钠洋地黄中毒所致室性心律失常同上缓慢静推:100mgIC类普罗帕酮室性及室上性心律失常窦房结房室结抑制;加重心衰静推:70mg/次口服:150mgq6-8hII类普萘洛尔窦速哮喘心动过缓心衰20mgq6-8hIII类胺碘酮室性及室上性心律失常Q-T延长肺纤维化角膜微粒沉着甲状腺功能异常口服:200mgq8h7dIV类维拉帕米室上性心律失常窦房结房室结抑制;加重心衰80mgq6-8h

第3页/共52页第二节窦性心律失常窦性心律

ECG特点:P波在I、II、aVF导联直立，aVR倒置，P-R间期0.12-0.20秒窦性心动过速定义:窦性心律;频率>100次/分临床意义:决定于病因(生理性、病理状态、药物影响）治疗：祛除病因第4页/共52页图第5页/共52页窦性心动过缓定义窦性心律且频率<60次/分，可伴窦性心律不齐即最长P-P间期与最短P-P间期相差0.12s以上病因生理性：运动员、老年人、睡眠病理性：颅内疾患、甲减、阻塞性黄疸、窦房结病变、急性下壁心梗药物影响及电解质紊乱第6页/共52页窦性心动过缓临床意义临床意义取决于病因无症状无需治疗有低心排症状,可用阿托品、异丙肾病态窦房结综合征者植入永久起搏器第7页/共52页图第8页/共52页窦性停搏定义

窦房结冲动形成暂停或中断，导致心房及心室活动相应暂停的现象病因迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏病态窦房结综合征、急性下壁心梗、颅内疾患药物影响及电解质紊乱临床意义临床意义取决于病因第9页/共52页图第10页/共52页窦房阻滞体表心电图不能诊断Ⅰ度窦房阻滞Ⅱ度Ⅰ型窦房阻滞：PP间期进行性缩短，直至出现长的PP间期，该长的PP间期小于最短的PP间期的2倍Ⅱ度Ⅱ型窦房阻滞：长的PP间期是最短的PP间期的整倍数第11页/共52页病态窦房结综合征(SSS)定义是窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和（或）窦房传导障碍，从而引起以心动过缓为主要特征的多种心律失常和症状的综合病征病因凡能导致窦房结及其邻近组织发生缺血、炎症、纤维化和退行性变的疾病，均可引起本病第12页/共52页临床表现心动过缓心排血量过少所致的脑、心、肾等脏器供血不足的症状合并快速心律失常，慢-快综合征的表现辅助检查心电图检查持续而显著的心动过缓窦性停搏窦房阻滞心动过缓与室上性心动过速房颤房扑交替发生,即慢-快综合征交界性逸搏房室阻滞第13页/共52页辅助检查动态心电图阿托品试验阿托品2mg静推,其前后13571015min行ECG,心率<90次/min为阳性;心率≥90次/min为阴性窦房结恢复时间和窦房结传导时间测定正常SNRT<1500ms、SACT<150msSNRT>2000ms有意义

第14页/共52页诊断

依据心电图和动态心电图的典型表现以及临床症状与心电图改变存在明确关联性，结合窦房结功能的测定，一般可作出诊断治疗病因治疗药物治疗拟交感神经药(异丙肾上腺素)迷走神经抑制药(阿托品)

电学治疗

临时性或永久性心脏起搏

第15页/共52页房性心律失常房性期前收缩

ECG特点提前出现的P’波.P’－R间期>0.12秒.P’波后的QRS波多正常.早博后常为不完全代偿间歇.

房早伴差传房早未下传第16页/共52页治疗偶发无症状无需治疗去除诱因发作频繁症状明显尤其触发室上速者首选ß-受体阻滞剂;次选普罗帕酮、维拉帕米第17页/共52页图第18页/共52页房性心动过速自律性房性心动过速折返性房性心动过速紊乱性房性心动过速第19页/共52页自律性房性心动过速又称早博型房性心动过速，由房内异位起搏点自律性提高引起病因器质性心脏病肺心病、风心病、冠心病、高心病等心房异常负荷的情况功能性药物毒性反应洋地黄低血钾全身性疾病甲亢临床表现心悸第20页/共52页心电图检查

心房率150～200次/分异位P’波,形态与窦P不同,P’-R≧0.12s常有AVB,尤其是洋地黄过量者兴奋迷走神经不会中止发作,但会加重AVB程度P波间存在等电位线第21页/共52页图第22页/共52页折返性房性心动过速由于心房局部组织病变,房内传导速度和不应期不一致,形成房内折返.手术瘢痕、解剖缺陷突发突止，120～240次/分P形态和激动顺序与窦性不同有房内阻滞兴奋迷走神经不能中止发作，但能减慢房室传导第23页/共52页紊乱性房性心动过速又称多源性房速，心房起搏点为多个时引起，常常是房颤前兆，多见于COPD患者自律性房速特点P’多种形态，P’-P’间期不规则，P’-R间期和R-R间期也相应改变部分P’不下传第24页/共52页治疗

原则：终止发作、预防复发、积极治疗病因

病因治疗发作时治疗首选普罗帕酮洋地黄维拉帕米胺碘酮发作间歇期治疗

ICIIIII类药物

第25页/共52页心房颤动病因器质性心脏病肺心病风心病冠心病高心病甲亢心等功能性低温麻醉胸腔或心脏手术预激综合征临床表现症状与心率快慢有关;左心房或心耳附壁血栓脱落体征心律绝对不整;心音强弱不一;脉搏短绌

第26页/共52页心电图特点P波消失,代之以f波,350~600次/分R-R不等,100~160次/分QRS波群形态正常.当心室率过快,发生室内差传时,QRS波群增宽变形.第27页/共52页心电图检查

图

第28页/共52页诊断和鉴别诊断

房扑P波消失,代之以F波,250~350次/分心室率可快可慢,或规则或不规则,取决于房室传导比例QRS波形态正常,也可出现室内差异性传导第29页/共52页房扑

第30页/共52页房颤伴室内差异性传导与室性异位搏动

有助于室性异位搏动的诊断：畸形的QRS波群与前一个心搏有固定的配对间距，其后有完全代偿间歇；畸形的QRS波群在V1导联呈单向或双向波，而非rsR’第31页/共52页房颤伴室内差异性传导与室性异位搏动鉴别房颤伴室内差异性传导的特点:

多发生在一个较长的R-R间期后的第一个提早的QRS波群;多为右束支传导阻滞图形,也可为双向波畸形的QRS波群于心室率增快时易发生,与前一个心搏配对时间间距不等第32页/共52页治疗

治疗原则

有恢复窦律指征者,应尽量复律,复律后维持窦律;不能复律者应控制心室率,预防心房内血栓形成和栓塞并发症复律指征房颤时间<1年;左房内径<45mm;瓣膜术后或甲亢治愈后房颤仍存在;有动脉栓塞史;房颤伴肥厚性心肌病

第33页/共52页

复律方法

同步直流电复律;药物复律急性选普罗帕酮,超过2周选胺碘酮病程超过2天应于复律前后抗凝选用肝素或华法令维持窦律

应用普罗帕酮或胺碘酮控制心室率

选用洋地黄

ß-受体阻滞剂维拉帕米目标:活动时90次/分,静息时60-70次/分抗凝阿司匹林华法令

第34页/共52页慢性房颤阵发性持续性:复律后维持窦律,减慢心室率,同时预防血栓栓塞永久性:控制心室率地高辛、钙拮抗剂注意药物的禁忌证第35页/共52页房室交界区心律失常房室交界性期前收缩提前出现的QRS波群，形态多为正常P波重叠于QRS波群中，或QRS波之前或之后逆行P波,P’-R<0.12s,或R-P’<0.2s代偿间歇完全第36页/共52页房室交界性期前收缩

ECG检查第37页/共52页房室交界性逸搏与逸搏心律

定义:房室交界区产生的被动性心搏病因:窦房结自律性减低或二度以上窦房或房室传导阻滞;

迷走神经张力过高;

洋地黄中毒临床意义:决定于原发病和基本心律第38页/共52页房室交界性逸搏与逸搏心律

长PP间期后出现正常QRS波群,P波消失,或逆行P波于QRS之前或之后心率慢而规则,40~60次/分.>70次/分,称非阵发性交界性心动过速QRS波群与窦性相似,均为室上性图形可无P波,或QRS波群之前或之后逆行P波P-R间期<0.12s,或R-P间期<0.2s第39页/共52页图第40页/共52页预激综合征定义预激是房室传导的一种异常现象，当心房冲动经附加传导通道下传提早引起部分或全部心室肌提前激动,称为预激，当合并室上速发作时，称为WPW综合征病因

正常房室传导系统外又存在先天性附加传导通道第41页/共52页发病机制预激综合征3种旁道

Kent束房室旁道最多见传道速度快于房室结W-P-W综合征James通路房希氏束旁道P-R间期缩短L-G-L综合征Mahaim纤维结室束室连接有房室结传导特点,P-R间期正常

第42页/共52页发病机制-房室旁道常规ECG发生机制旁道传导速度快,心房激动提前激动部分心室肌形成QRS起始部δ波及P-R间期缩短心动过速发生机制房室间两条通路可发生折返,多为正常通路顺传,旁道逆传(正向性)逆传触及心房易损期,可发生房颤如旁道发生下传单向阻滞,为隐匿性房室通道第43页/共52页图第44页/共52页治疗

发作时治疗

AVRT

选用ATP普罗帕酮洋地黄维拉帕米胺碘酮预激伴房颤

禁用洋地黄,可用普罗帕酮胺碘酮预防

射频消蚀术

第45页/共52页第五节室性心律失常室性期前收缩定义起源于心室的异位冲动引起心脏提前收缩是一种最常见的心率失常病因正常人;各种心脏病;药物毒性反应;电解质紊乱临床表现心悸、头晕、乏力；脉搏脱漏第46页/共52页心电图特点提前出现的QRS波群,宽大畸形,时限通常>0.12秒其前无P波,或P波与QRS波群无关继发性ST-T改变期前收缩后往往有完全性代偿间歇二联律三联律成对室性期前收缩室性心动过速单形性多形性第47页/共52页心电图第48页/共52页并行心率:由传入阻滞的异位起搏点引起的心率失常各个室性期前收缩与R波联