心内科新发表的观点详解

心内科新发表的观点详解第1页/共46页2015国际新发表的心内科观点第2页/共46页口服抗栓药的应用：十大要点抗血栓形成药物包括抗血小板药物和抗凝药物，可用于多种心血管疾病的预防和治疗。3月11日，《柳叶刀》杂志发表的一篇文章回顾了常用抗栓药物的发展历程和药理特性。以下为抗栓药物药理学方面的十大要点。1、抗血栓形成药物包括抗凝药和抗血小板药，常用于各种心血管疾病。在选择抗栓药时应该考虑其疗效/安全性比值。第3页/共46页口服抗栓药的应用：十大要点2、口服抗血小板药的靶标为血小板的粘附、激活或聚集，以防止血栓的形成。阿司匹林小剂量应用可以选择性抑制环氧酶（COX）-1以发挥抗血小板效应，大剂量可以抑制COX-1和COX-2，还具有抗炎和镇痛作用。阿司匹林可导致血小板（寿命7-10天）永久性和不可逆的失活。阿司匹林在通过胃肠道时可迅速被粘膜吸收，普通阿司匹林在30分钟达到血浆浓度峰值，肠溶阿司匹林在4小时达到峰值。由于这个原因，建议急性冠脉综合征（ACS）患者嚼服普通阿司匹林150-325mg以加速疗效的产生。第4页/共46页口服抗栓药的应用：十大要点3、P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛）可提供额外的抗血小板效应，作用强于阿司匹林。氯吡格雷和普拉格雷均为前体，需要生物转化，从无活性物质转化为活性产物。负荷剂量的氯吡格雷（600mg）可在2小时内发挥抗血小板作用，而负荷剂量的普拉格雷（60mg）可在30分钟起效。这两种药物的消除时间均比较缓慢，为7-10天。普拉格雷禁用于既往有卒中或TIA病史的患者，不建议年龄＞75岁的患者使用，因为会增加出血风险。4、替格瑞洛通过独特的机制抑制P2Y12，与氯吡格雷或普拉格雷相比作用可更快消除。替格瑞洛负荷剂量为180mg，随后给予维持剂量90mg，每日2次。替格瑞洛可在用药30分钟内抑制40%的抗血小板，但在大多数ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在服药后至少需要4小时才能达到有效抑制作用。应避免联合使用替格瑞洛和强有力的CYP3A4抑制剂或诱导剂、CYP3CA4底物（如辛伐他汀或洛伐他汀）和西柚汁。第5页/共46页口服抗栓药的应用：十大要点5、Vorapaxar和Atopaxar是凝血酶受体拮抗剂，可抑制凝血酶诱导的血小板聚集。Vorapaxar已被FDA批准用于心梗或周围血管疾病患者，但不能用于既往有卒中、TIA或颅内出血的患者。6、维生素K拮抗剂（如华法林）是最常用的口服抗凝药。华法林可破坏维生素K依赖性凝血因子（II、VII、IX、X、蛋白C和S）的形成。华法林的半衰期为40小时，与临床效果延迟（48-72小时）相关，因其通过维生素K抑制间接起效。通过输注维生素K或凝血因子可逆转华法林的作用。华法林的治疗窗较窄，有许多药物-药物和药物-食物相互作用，而且需要频繁的血液检测。第6页/共46页口服抗栓药的应用：十大要点7、非维生素K类口服抗凝药又称新型口服抗凝药（NOAC），包括直接凝血酶抑制剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。这些药物起效迅速；均至少部分通过肾脏排泄，因此需要根据肾功能障碍的程度调整用药剂量。每种药物都有重要的药物-药物相互作用，包括P-糖蛋白底物（如，维拉帕米、决奈达隆和胺碘酮）。8、NOAC的用药剂量对于特定的适应证是单一的。对于静脉血栓栓塞的患者，起始治疗可以给予注射用肝素（-达比加群和依度沙班）和高剂量NOAC（-利伐沙班和阿哌沙班）。起始治疗之后，可以用NOAC的常规剂量（前文括号中指定的NOAC），但较低剂量的药物有时适用于二级预防阶段（阿哌沙班）。第7页/共46页口服抗栓药的应用：十大要点9、总体来说，所有四种NOAC均已被证明：在房颤患者的卒中预防试验中，与华法林相比能够降低颅内出血风险。但是，许多NOAC（达比加群、利伐沙班和依度沙班）在这些研究中被证明会增加胃肠道出血风险，这可能与活性NOAC药物（不通过胃肠道吸收）的浓度不同相关。10、不建议对NOAC进行常规监测。然而，必要时凝血酶原时间（PT）可用于Xa因子抑制剂的定性评估；APTT可用于直接凝血酶抑制剂的监测。目前临床上还没有NOAC的直接解毒剂。第8页/共46页ACS口服抗血小板药物：十大要点血小板介导的血栓形成时急性冠脉综合征（ACS）的主要病理生理机制。因此，抗血小板治疗是ACS防治的基石。3月11日，《柳叶刀》杂志发表的一篇文章回顾了关于口服抗血小板治疗药物的主要试验及其对临床实践的影响，并对持续不断的争议进行了回顾总结。以下是关于口服抗血小板药物治疗ACS的十大要点。1、血小板介导的血栓形成是ACS的主要病理生理机制，抗血小板治疗是ACS防治的重要组成部分。2、历史上，第一个显示出急性心肌梗死治疗获益的抗血小板药物是阿司匹林，该药能够阻断血栓素A2的形成。第9页/共46页ACS口服抗血小板药物：十大要点3、CURE试验确立了阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂氯吡格雷对非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者的获益；结果显示，与安慰剂相比，双联抗血小板治疗可使复合终点事件（包括心血管死亡、心肌梗死和卒中）减少20%。4、然而，氯吡格雷用于ACS治疗存在重要的局限性。例如，抗血小板聚集作用为中等，起效和失效较慢等。第10页/共46页ACS口服抗血小板药物：十大要点5、普拉格雷是第二代噻吩并吡啶类药物。与氯吡格雷类似的是该药需经细胞色素酶从无活性形式转化为有活性的代谢产物；但与氯吡格雷不同的是普拉格雷起效迅速而且可更完全地代谢为有活性的产物。6、替格瑞洛直接作用于P2Y12受体，无需代谢活化，因此该药不依赖于细胞色素P450酶。与氯吡格雷相比，替格瑞洛作用更迅速、更强效、更持久。第11页/共46页ACS口服抗血小板药物：十大要点7、由于在关键试验中，普拉格雷和替格瑞洛的结果均优于氯吡格雷，欧洲和美国的指南均支持：对大多数ACS患者，首选这些新型抗血小板药物（而不是氯吡格雷）联合阿司匹林作为一线治疗。值得注意的是，普拉格雷仅适用于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者。8、尽管对于大多数患者来说，新型P2Y12受体抑制剂比氯吡格雷更有效，但它们也有局限性：增加出血风险；并不消除剩余的缺血风险；成本大大高于氯吡格雷（目前有仿制药）；虽然比氯吡格雷起效更迅速，但在一些情况下（如，ST段抬高型心肌梗死）抗血小板作用可能不充分。第12页/共46页ACS口服抗血小板药物：十大要点9、目前的数据显示，一些第一年尚无并发症且无高出血风险的ACS患者可以接受持续或长期的抗血小板治疗。10、关于新型药物、治疗策略和药物联合治疗以及治疗持续时间的更多试验数据不断出现，将有助于明确未来的治疗推荐。第13页/共46页替格瑞洛使用临床常见问题一、哪些患者应首选替格瑞洛1、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者STEMI患者病情紧急，需要尽快治疗干预。有数据显示，患者每延误30分钟，1年死亡相对风险增加7.5%。2014年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）心肌血运重建指南推荐首次医疗接触到PCI手术（FMCTB）时间缩短为90min，入院至PCI手术时间（DTB）缩短为60min。而替格瑞洛为非前体药物，经肠道吸收后无需肝脏代谢激活，直接作用于血小板的P2Y12受体，30min时血小板聚集降低41%，2小时降低89%。因此，替格瑞洛药效具有更快、更强、更高的特点。ATLANTIC研究证实STEMI患者尽早使用替格瑞洛显著降低支架血栓风险；研究中院前vs院后给药时间相差30min，院前给药使24h与30天支架血栓率明显降低，说明院前给药在预防支架血栓方面有明确疗效。第14页/共46页替格瑞洛使用临床常见问题2、中高危非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）：合并糖尿病（DM）、合并慢性肾脏病（CKD）、基线肌钙蛋白水平升高、复杂冠脉病变除STEMI患者外，存在下列情况的NSTE-ACS患者心血管事件与死亡风险更高，也推荐其应用替格瑞洛。①合并DM者：与无DM者相比，1年死亡风险增加39%[HR1.39（1.17~1.65），P＜0.001]；②合并CKD者：与无CKD者相比，1年死亡风险1.19倍[RR1.03（1.00~1.05），P=0.0001]；③基线肌钙蛋白水平升高者：基线Tnl每增加1ng/ml，42天死亡风险增加1.03倍[RR1.03（1.00~1.05），P=0.03]；④既往心梗史者：与无再发心梗者相比，6个月内再发MI者1年死亡风险增加3.21倍[HR3.21（2.04~5.07），P＜0.001]；6个月后再发心梗者1年死亡风险6.23倍[HR6.23（4.49~9.79），P＜0.001]；⑤复杂冠脉病变者：与非复杂冠脉病变者相比，其（SYNTAX＞32）发生死亡、MI和血运重建风险增加1.85倍[HR1.85（1.55~2.20），P＜0.001]。第15页/共46页替格瑞洛使用临床常见问题二、之前使用氯吡格雷能否改用替格瑞洛？2014ESC/EACTS血运重建指南对于NSTE-ACS抗血小板治疗推荐：替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mgbid维持）用于中高危缺血风险且无禁忌症的患者，且不受初始治疗策略（包括接受氯吡格雷预治疗）影响（I，B）。PLATO研究显示，无论患者之前是否使用氯吡格雷负荷剂量治疗，且无论治疗策略（侵入或非侵入），替格瑞洛治疗获益一致。患者从氯吡格雷换成替格瑞洛血小板聚集抑制率（IPA）绝对升高26.4%，可更强的抑制血小板聚集，且无需再次负荷剂量治疗。与氯吡格雷不同，替格瑞洛的心血管获益不受基因型影响，因此当使用替格瑞洛代替氯吡格雷时，携带CYP2C19功能缺失等位基因者也可获益。替格瑞洛中国和美国说明书均指出，已经接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS患者，可以开始使用替格瑞洛第16页/共46页替格瑞洛使用临床常见问题三、替格瑞洛的联合用药问题1、与阿司匹林联用PLATO研究亚组分析显示，阿司匹林维持剂量大于100mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此欧洲指南推荐联用替格瑞洛时，阿司匹林的维持剂量为75~100mg/天。2、与GPⅡb/Ⅲa联用无论是否合用GPⅡb/Ⅲa抑制剂或肝素，替格瑞洛均获益，且未出现不良事件。3、与PPI联用PLATO-PLATELET亚组分析显示，与氯吡格雷不同，替格瑞洛无论是否联用PPI，都不影响其抗血小板疗效。替格瑞洛是可直接作用于ADP受体的活性成分，药物清除主要经CYP3A4，尚未发现经CYP2C酶的代谢途径。因此，替格瑞洛可避免与PPI产生显著的药代动力学影响。第17页/共46页替格瑞洛使用临床常见问题四、替格瑞洛的安全性问题1、出血风险PLATO研究表明替格瑞洛不增加主要出血事件。为何替格瑞洛更强抑制血小板聚集但不增加出血风险呢？因为替格瑞洛与P2Y12受体可逆结合，产生抑制血小板作用后可完整离开受体，恢复血小板原有功能，降低出血风险。而噻吩并吡啶类药物与受体结合后使其永久失活，血小板功能恢复只能依赖与血小板再生，因而出血风险较高。2、呼吸困难替格瑞洛所致大多数呼吸困难为轻至中度，多在早期单次发作，可能与细胞外腺苷水平升高有关，但不影响呼吸困难者的肺功能，无需停药即可缓解。研究者认为仅2.2%患者的呼吸困难与替格瑞洛治疗相关。若患者出现新的、持续或加重的呼吸困难，应仔细研究，如果无法耐受，则应立即停药；有哮喘和/或COPD病史的患者应慎用替格瑞洛。对于无法吞咽整片药物的急性冠脉综合征（ACS）患者，近日，美国食品与药物管理局（FDA）批准了替格瑞洛压碎或溶于水吞服，或者经鼻胃管给药的方式。替格瑞洛适用于ACS患者预防血栓性心血管事件，包括不稳定性心绞痛、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者。第18页/共46页替格瑞洛使用临床常见问题【小结】❤

STEMI患者、中高危NSTE-ACS患者（合并DM、CKD、基线肌钙蛋白水平升高、复杂冠脉病变）应首先使用替格瑞洛。❤

已经接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS患者，可以开始使用替格瑞洛。❤

替格瑞洛应联用小剂量阿司匹林（75~100mg/天），与GPⅡb/Ⅲa抑制剂合用不增加临床不良事件。替格瑞洛无论是否联用PPI，不影响其抗血小板疗效。❤

替格瑞洛不增加主要出血风险。仅2.2%患者的呼吸困难与替格瑞洛相关，该药所致的呼吸困难多为轻至中度，无需停药即可缓解。第19页/共46页房颤抗凝管理：十大要点由于新型抗凝药的引入，房颤抗凝治疗变得更加复杂。抗凝治疗的管理已成为一个涉及多个专业、多个中心的“团队运动”。以下是专家建议的房颤抗凝管理十大要点。1、推荐所有非瓣膜病房颤患者无论有无症状均接受口服抗凝治疗，以减少卒中风险。2014ACC/AHA房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分对患者进行风险分层；推荐HAS-BLED和ATRIA出血风险评分来预测出血风险，但不应妨碍患者接受抗凝治疗。第20页/共46页房颤抗凝管理：十大要点2、直接口服抗凝剂（DOAC）包括Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）和直接凝血酶抑制剂（达比加群）。不同DOAC在降低缺血性卒中和颅内出血风险方面效果相似，在消化道出血风险增加方面也相似（利伐沙班、达比加群和依度沙班60mg）。合适药物的选择取决于患者的个体特征，包括经济状况、肾功能、年龄和体重。接受DOAC的患者仍需要定期实验室检测，包括肾功能（Cockcroft-Gault方程）。3、所有口服抗凝药均应考虑药物-药物相互作用。有很多药物与华法林存在相互作用，也有一些药物与DOAC存在相互作用，包括CYP3A4抑制剂/诱导剂和P糖蛋白诱导剂，如利福平、奎尼丁、决奈达隆、维拉帕米和抗逆转录病毒药物。第21页/共46页房颤抗凝管理：十大要点4、抗凝管理服务的实施可以改善患者预后，降低总体成本。这种服务可以用来支持接受DOAC的患者，包括评估药物-药物相互作用、保证定期监测实验室指标和持续耐心的教育。5、不建议接受DOAC的患者进行常规实验室监测。对于选定的病例，持续的活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以提示达比加群的抗凝效果，持续的凝血酶原时间（PT）可以提示Xa因子抑制剂的抗凝效果。然而，服用NOAC的患者aPTT和PT水平可能正常，这限制了这些指标的应用。稀释凝血酶时间（Hemoclot）是测定达比加群药物浓度的可靠指标，但实用性有限。第22页/共46页房颤抗凝管理：十大要点6、华法林的抗凝作用可通过维生素K、新鲜冰冻血浆（FFP）或凝血酶原复合物（PCC）逆转；但这些方法对逆转DOAC抗凝效果的作用有限。7、抗凝患者发生大出血需要给予标准措施：液体和血液复苏，控制出血来源，避免进一步抗凝治疗。维生素K、FFP和PCC可以用于华法林治疗后出现危及生命出血的患者。但DOAC治疗的患者发生危及生命的大出血可考虑洗胃（如果是刚服药不久）或透析（只适用于达比加群）。特定的DOAC逆转剂正在研发中，目前还未用于临床。大出血之外的轻微出血应该保守治疗，前提是患者比较稳定且能够控制出血来源。第23页/共46页房颤抗凝管理：十大要点8、对于需要抗凝和抗血小板治疗的患者（如，新近接受冠脉支架者），低剂量阿司匹林加氯吡格雷优于新型抗血小板药物；初始治疗（1-6个月）后，可考虑给与氯吡格雷和抗凝药，停用阿司匹林。9、只有华法林可用于房颤接受机械心脏瓣膜的患者。FDA处方建议避免将DOAC用于所有接受人工心脏瓣膜的患者，尽管已经有几个DOAC用于生物瓣膜的大型随机试验。10、接受心脏复律或房颤射频消融的患者，使用华法林或DOAC是合理的。任何复律术治疗前3周、后4周应接受抗凝治疗。接受射频消融的患者可继续服用华法林、暂时停用达比加群（术前、术后24小时）和利伐沙班（手术当天）都是安全的。第24页/共46页[CIT2015]沈卫峰：欧美NSTE-ACS指南在中国的实用性近几年，欧美先后发布了非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南。在2015CIT大会上，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科沈卫峰教授介绍了指南的主要推荐及其在中国的实用性。一、统一定义2014美国指南采用新的术语NSTE-ACS替代了不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。采用NSTE-ACS这个术语，是因为UA和NSTEMI在病理生理学上是连续的，而且二者从临床表现上难以区分。中国在2012年发布的指南也采用了NSTE-ACS统一定义。第25页/共46页[CIT2015]沈卫峰：欧美NSTE-ACS指南在中国的实用性二、早期风险评估1.疑似患者10min内记录ECG；如不能确诊，则最初1h内15~30min重复（I，C）；中危患者记录V7~V9导联（Ⅱa，B）；高危患者连续12导联ECG监测（Ⅱb，B）；2.所有ACS患者入院后和症状3~6h内测定cTn（Ⅰ，A）；3.用危险积分/风险分层模型估价预后（Ⅰ，A）。第26页/共46页[CIT2015]沈卫峰：欧美NSTE-ACS指南在中国的实用性三、NSTE-ACS治疗1.治疗策略2014美国NSTE-ACS指南提出以“缺血指导策略”（ischemiaguidedstrategy）代替“初始保守管理”（initialconservativemanagement）。符合下述条件者应接受侵入性诊治：药物治疗仍有心绞痛；无创性客观缺血；临床极高危的患者。高危NSTE-ACS患者应早期介入。“缺血指导策略”有助于避免临床医生过度应用侵入手段，从而更加充分的利用医疗资源。第27页/共46页[CIT2015]沈卫峰：欧美NSTE-ACS指南在中国的实用性2.早期抗心肌缺血治疗（1）持续心肌缺血、HF、高血压，静脉滴注硝酸甘油（Ⅰ，B）；（2）最初24h，如无HF、低排、心源性休克，则口服β阻断剂（Ⅰ，A），如果早期不能用，则以后重新评估（ZOK、卡维地洛、比索洛尔）；（3）β受体阻断剂后仍有心绞痛时，也可使用长效钙通道阻滞剂（Ⅰ，C）；（4）如无反指征，所有LVEF＜0.40、高血压、糖尿病、稳定CKD患者均给予ACEI治疗（Ⅰ，A）（反指征时，则改为ARB）；（5）主张对NSTE-ACS患者应用大剂量他汀类药物（Ⅰ，A），剂量因人而异，要考虑患者的体重、肝功能、肾功能等情况；24h测定血脂谱（Ⅱa，C）。第28页/共46页[CIT2015]沈卫峰：欧美NSTE-ACS指南在中国的实用性3.抗血小板治疗推荐要点（1）无禁忌证者，给予肠溶阿司匹林咀嚼片162~325mg，并81~162mg/d长期维持；当患者不能耐受阿司匹林时，应用氯吡格雷每日维持；（2）早期侵入/缺血指导介入者，氯吡格雷300~600mg，以后75mg/d或替格瑞洛180mg，以后90mg，bidDAPT12m；早期侵入及DAPT中高危患者（Tn+），给予GPI。替格瑞洛代谢途径和推荐：替格瑞洛为活性物质，无需肝脏代谢激活即可发挥抗血小板作用，起效更迅速；抑制血小板作用强；不受代谢酶遗传多态性的影响，不存在基因不同导致的药物无效或低效，对不同基因型患者的临床疗效一致。早期介入/缺血指导介入者，优先考虑使用替格瑞洛。第29页/共46页[CIT2015]沈卫峰：欧美NSTE-ACS指南在中国的实用性4.抗凝治疗推荐要点第30页/共46页[CIT2015]沈卫峰：欧美NSTE-ACS指南在中国的实用性5.早期介入推荐要点第31页/共46页[CIT2015]沈卫峰：欧美NSTE-ACS指南在中国的实用性择时介入策略：第32页/共46页[CIT2015]沈卫峰：欧美NSTE-ACS指南在中国的实用性6.其他推荐老年患者：（1）以患者为中心，综合考虑体重、肾脏、认知合并症、药物代谢、预期寿命；（2）＞75岁，比伐卢定优于肝素+GPI（出血少）；（3）MVD/DM老年患者采用CABG，生存率提高；DM与non-DM处理策略相似。CKD患者：根据肾功能调整药物治疗（抗栓），适当水化；轻中度CKD患者介入。CABG患者：强化治疗、早期介入2014年美国NSTE-ACS指南新观点：对NSTE-ACS患者的管理需心脏内科、心脏外科、其他内科、急诊医学、药理学及临床检验专家通力合作和共同参与。第33页/共46页[CIT2015]沈卫峰：欧美NSTE-ACS指南在中国的实用性四、出院前风险分层（低中危患者）1.低中危患者且12~24h休息或低活动量时无心肌缺血患者，推荐无创性负荷（激发）试验（Ⅰ，B）；2.能运动且静息ECG无ST-T变化（影响运动试验结论），推荐平板运动试验（Ⅰ，C）；3.对不能运动或静息ECG有ST段改变（影响运动试验结论）患者，可行药物激发试验+核素/超声显像（Ⅰ，C）；4.低运动量+心肌显像增加预后意义（Ⅰ，B）；5.对明确ACS患者，推荐无创性测定LV功能（Ⅰ，C）。五、出院后管理1.出院后长期门诊随访和家庭教育相结合；2.患者教育、危险因素干预、双联抗血小板治疗、胆固醇管理和心脏康复等（Ⅰ，B）；3.每年接种流感疫苗（Ⅰ，C）。第34页/共46页[CIT2015]沈卫峰：欧美NSTE-ACS指南在中国的实用性六、展望1.欧美NSTE-ACS指南关于诊断、危险分层、抗栓和血运重建策略推荐基本适合中国ACS患者的处理；2.抗栓治疗（替格瑞洛/比伐卢定）国内还需研究；3.“缺血指导策略”应在国内开展（无创技术评估缺血）；4.血运重建的心脏团队作用不容忽视；5.规范化管理是提高NSTE-ACS诊治质量的关键第35页/共46页美国最新冠心病患者高血压治疗指南：推荐意见2015年3月31日，美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）/美国高血压学会（ASH）联合发布“冠心病患者高血压治疗的科学声明”。这一指南性文件在降压治疗目标值和药物治疗推荐方面与JNC8指南存在不同第36页/共46页美国最新冠心病患者高血压治疗指南：推荐意见一、降压目标值1.对于高血压合并冠心病的患者，以＜140/90mmHg为血压目标值进行心血管事件二级预防是合理的。（IIa，B）2.较低的血压目标值（<130/80mmHg）可能适用于某些冠心病、有心梗病史、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或冠心病等危症（颈动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤）患者。（IIb，B）3.存在心肌缺血证据的舒张压（DBP）升高合并冠心病患者，应缓慢降压；合并糖尿病或60岁以上患者DBP<60mmHg时应当谨慎。脉压差大的老年高血压患者将收缩压（SBP）时可引起DBP降低（<60mmHg），此时医生应对患者的症状和体征进行仔细评估，特别是心肌缺血表现。（IIa，C）第37页/共46页美国最新冠心病患者高血压治疗指南：推荐意见二、药物治疗1.高血压合并慢性稳定性心绞痛患者可使用下列药物进行治疗：（1）有心梗病史的患者可予β受体阻滞剂；（2）有心梗病史、左心室收缩功能障碍、糖尿病或慢性肾脏病患者可予ACEI或ARB；和（3）噻嗪类或噻嗪样利尿剂。（I，A）2.对于无心梗病史、左心室收缩功能障碍、糖尿病或蛋白尿慢性肾脏病的患者，也可考虑联用β受体阻滞剂、ACEI或ARB、噻嗪类或噻嗪样利尿剂。（IIa，B）。3.若患者存在β受体阻滞剂禁忌或因副作用较大，可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓或维拉帕米）代替，但若患者伴左心室收缩功能障碍时不可用。（IIa，B）第38页/共46页美国最新冠心病患者高血压治疗指南：推荐意见4.若心绞痛或高血压仍控制不佳，应在β受体阻滞剂、ACEI、噻嗪类/噻嗪样利尿剂的基础上加用长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。症状性冠心病合并高血压的患者联用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂时应谨慎，因联用可致心动过缓及心衰风险显著升高。（IIa，B）5.稳定性心绞痛患者血压目标值为<140/90mmHg（I，A）。但部分冠心病、有卒中或TIA史或冠心病等危症（颈动脉疾病、PAD、腹部主动脉瘤）患者应考虑降低血压目标值（<130/80mmHg）。（IIb，B）6.对于无特殊禁忌症的正在接受抗血小板或抗凝治疗的高血压患者（服用抗血小板及抗凝药物但严重高血压控制不佳者除外），应立即进行降压治疗以降低出血性卒中风险。（IIa，C）第39页/共46页美国最新冠心病患者高血压治疗指南：推荐意见三、ACS患者血压管理1.若ACS患者无β受体阻滞剂使用禁忌，应选择包括短效β1选择性β受体阻滞剂（无内在拟交感活性，如酒石酸美托洛尔或比索洛尔）在内的方案进行初始降压治疗。应在发病24小时内开始口服β受体阻滞剂治疗。（I，A）严重高血压或持续缺血患者可考虑静脉用β受体阻滞剂（如艾司洛尔）。（IIa，B）血流动力学不稳定或失代偿心衰患者应在病情稳定后开始β受体阻滞剂治疗。（I，A）2.ACS合并高血压患者可考虑使用硝酸盐类药物进行降压或缓解缺血或肺充血症状（I，C）。疑似右心室梗死和血流动力学不稳定的患者应避免使用硝酸盐类药物。首选舌下含服或静脉注射硝酸甘油作为初始疗法；若有适应证，可过渡到长效治疗。第40页/共46页美国最新冠心病患者高血压治疗指南：推荐意见3.若缺血患者（无左心室功能障碍或心衰）存在β受体阻滞剂禁忌或难以耐受其副作用，可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂代替。若单用β受体阻滞剂不能控制心绞痛或高血压，可联用长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂与ACEI。（IIa，B）4.若患者有心梗病史，且存在高血压、左心室功能障碍、心衰或糖尿病，应用ACEI（I，A）或ARB类药物（I，B）。若低危ACS患者左心室射血分数保留且无糖尿病，ACEI可作为其血压控制的一线药物（IIa，A）。第41页/共46页美国最新冠心病患者高血压治疗指南：推荐意见5.正在服用β受体阻滞剂与ACEI的心梗后、左心室功能障碍、心衰或糖尿病患者可用醛固酮拮抗剂，但需监测血钾水平。肌酐升高（男性≥2.5mg/dL，女性≥2.0mg/dL）或血钾升高（≥5.0mEq/L）的患者应避免使用该类药物。（I，A）6.对于伴心衰（NYHAIII或IV级）的ACS患者、或估算肾小球滤过率<30mL/min的慢性肾脏病患者，袢利