心力衰竭-心肾综合征会议教学幻灯

心力衰竭—心肾综合征会议教学幻灯第1页/共35页心力衰竭—心肾综合征

CardiorenalSyndrome

第2页/共35页流行病学资料显示，心血管病发病率和死亡率与肾功能减退密切相关充血性心力衰竭时，血肌酐轻度升高心血管死亡率明显升高肾脏疾病时，血肌酐的轻度升高即可导致心血管死亡率的显著升高心血管并发症是慢性肾脏病的重要死亡原因第3页/共35页基础及临床研究的新进展提高了我们对器官之间相互作用的认识，同时也显示一些治疗手段在减轻心脏及肾脏损害方面的效用因此，一个对临床症状准确描述的定义，对认识其中的病理生理关系，诊断治疗，以至于探寻心肾综合症的复杂内涵都非常有帮助，同时也对临床的分型有着帮助

第4页/共35页心肾综合症的定义：

心脏和肾脏的病理生理异常，其中一个器官的急性或慢性功能障碍会导致另一个器官的急性或慢性功能障碍第5页/共35页心肾综合症（CRS）的分类I型:急性心肾综合症II型:慢性心肾综合症III型:急性肾心综合症IV型:慢性肾心综合征V型:继发性心肾综合症第6页/共35页生物学标志物-生物学标志物有助于CRS的早期诊断和及时干预-这一分类将有助于临床医生对患者进行分组，从而为针对性治疗的选择提供理论依据-此外，它有助于日后临床试验的涉设计，使研究者能更加准确的选择观察对象并进行准确的分层第7页/共35页I型心肾综合症（CRSI）急性心肾综合症：心功能的突然恶化导致急性肾损伤（AKI）常见的心功能恶化原因：

-左心室收缩功能正常的高血压肺水肿

-急性心源性休克

-失代偿充血性心衰

-右心衰

第8页/共35页较为多发

在美国，每年有超过一百万的患者因为急性心衰或失代偿充血性心衰入院。这些病人中，大多数都有肾功能不全的病史，易发生肾损伤早期诊断困难可通过多种途径影响肾脏

血流动力学，ACE类药物及利尿剂的使用，激素，免疫抑制剂等

第9页/共35页第10页/共35页急性肾损伤（AKI）的早期诊断传统的生物标记如肌酐只能在肾损伤已经发生的情况下测得，不利于提前对肾脏进行保护利用公式估算GFR较准确反映肾损害程度近期关于CRS的早期诊断有了新的进展，出现了新的肾损伤生物标记物。第11页/共35页所有ACS患者需通过估算肾小球滤过率(eGRF)评估肾功能霍勇,何华.北京大学学报;2007,39(6):624-62962.6％4.01％回顾性分析，入选3589名接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化MDRD方程对所有患者估算肾小球滤过率（eGRF）肾功能不全（通过测定血清肌酐）62.6％肾功能不全（以MDRD方程估算GRF）4.01％肾功能的不同评估方法第12页/共35页中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋NGAL

一种关于AKI的早期标记物，可以在病人的血液及尿液中检测到

半胱氨酸蛋白酶抑制剂CCystatinC预警作用要高于肌酐，因为它的血清水平不受年龄、性别、人种的影响NGAL的效用要高于CystatinC，两者的联合使用可以从功能和结构两个方面反映出肾脏的损害第13页/共35页肾脏损伤分子-1(KIM-1)在诊断缺血性AKI方面有很高的特异性，可作为AKI早期诊断的重要标志。除此之外，如IL-6，IL-8等生物标记分子对AKI及CKD进程的诊断也有着帮助。第14页/共35页第15页/共35页II型心肾综合症（IICRS）慢性心肾综合症：慢性心功能不全（如慢性充血性心力衰竭）导致进行性和持续的慢性肾脏病（CKD）急慢性心衰导致肾功能不全的机制不同第16页/共35页血流动力学改变心衰血液进行再分配时,首先是肾的血流量明显减少,长期慢性的肾血流量的减少可出现肌酐升高并有肾功能不全的相关症状神经体液改变慢性心功能不全时神经体液异常引起肾血管收缩,导致肾缺血,促红细胞生成素减少,引起贫血。贫血可引起心率增快,每搏量增加，液体潴留，心肌肥厚等继而加重心功能不全高血压、糖尿病、动脉粥样硬化既是慢性心力衰竭的常见病因和危险因素,也是发生肾功能不全的危险因素,因此在慢性心力衰竭的发生过程中,其致病因素同样可引起肾脏结构和功能变化,最终导致心肾综合征第17页/共35页第18页/共35页III型心肾综合症（IIICRS）急性肾心综合症：突然的肾功能恶化（如急性肾脏缺血或肾炎）导致的急性心脏疾病（如心力衰竭、心律失常、心肌缺血）第19页/共35页III型CRS发病少于I型AKI可以通过多种途径来影响心功能。

-体液过量可有助于发展肺水肿

-高血钾可有助于室性心律失常，可能会导致心脏骤停。-尿毒症可通过心肌抑制因子的积聚来影响心肌收缩功能和导致心包炎。

-酸中毒可使肺血管收缩，导致右心衰，同时还有负性肌力作用和造成电解质紊乱，增加心律失常的发生危险

第20页/共35页III型CRS中双侧或单侧肾动脉狭窄

发生急性或失代偿性心衰过度激活的肾素-血管紧张素-醛固酮系统导致了血压上升水钠的潴留外周血管的收缩和不断上升的心肌需氧量同时也造成了急性心衰敏感特异的生物学标记物有助于3型CRS的诊断和治疗.

脑钠肽(BNP)是肌细胞压力的标记物，它在急性及失代偿性心衰的诊断中都有作用。

第21页/共35页第22页/共35页IV型心肾综合症（IVCRS）慢性肾心综合征：慢性肾脏病（如肾小球或肾间质疾病）导致心功能减退、心室肥大和/或心血管不良事件危险性增加目前慢性肾病根据肾脏损伤的严重程度和肾小球率过滤（GFR）可分为5个阶段，而每个阶段对心功能的影响是不同的第23页/共35页第24页/共35页慢性肾病与心血管疾的共同发病“通路”危险因素氧化应激炎症反应早期组织/内皮损伤动脉粥样硬化MI、卒中、肾功能不全、外周动脉疾病病理性重构靶器官受损器官衰竭（心衰、肾衰）死亡

Circulation2006;114;2850-2870第25页/共35页慢性肾病对冠心病PCI预后的影响--瑞金经验样本量1,012血清肌酐清除率(ml/min·1.73㎡)心血管事件发生率％第26页/共35页慢性肾病对冠心病DES术后晚期血栓的影响--瑞金经验样本量N＝1,176治疗原则：肾功能不全患者应强调抗栓治疗第27页/共35页慢性肾病ACEI的疗效

AIPRI试验：贝那普利10mg/dvs.普通治疗582例血清肌酐1.5-4.0/dl患者，随访3年，主要终点（血清肌酐倍增/透析）降低53％（<0.001）ESBARI试验：贝那普利20mg/dvs.普通治疗468例血清肌酐1.5-5.0/dl患者，随访3.4年，主要终点（血肌酐倍增/透析/肾移植、死亡）降低53％（<0.001）ROAD试验：贝那普利10mg/dvs.贝那普利10-40mg/dvs.普通治疗随访3年，贝那普利10-40mg/d较普通治疗主要终点降低51％（<0.001）第28页/共35页

0 1 2 3 4 5 6

时间(年)0.200.100.050发生主要心血管事件的患者比例*0.15慢性肾病相对危险降低=32%

(绝对危险降低=4.1%)HR=0.68(95%CI0.55,0.84)

P=0.0003阿托伐他汀

10mg(n=1505)阿托伐他汀

80mg(n=1602)合并慢性肾病冠心病患者强化他汀治疗：TNT-CKD亚组阿托伐他汀10mg(n=3324)阿托伐他汀

80mg(n=3225)eGFR正常相对危险降低=15%

(绝对危险降低=1.4%)HR=0.85(95%CI0.72,1.00)

P=0.049FromDavidWatersSlides第29页/共35页ZhuZB,ZhangRY,etal.他汀治疗后hsCRP改变对冠心病合并慢性肾病疗效的作用合并慢性肾病冠心病患者强化他汀治疗：瑞金经验第30页/共35页V型心肾综合症（VCRS）继发性心肾综合症系统性疾病导致的心脏和肾脏功能障碍（如脓毒症、糖尿病、系统性红斑狼疮、肉状瘤病和淀粉样变等）第31页/共35页严重的脓毒症所引起的CRS最为常见相关机制并不清楚，但是和TNF与一些生物介质有关。心功能的下降可以引起肾功能的下降导致I型CRS，而AKI的进一步发展又能够影响心脏功能导致III型CRS的发生，形成一个恶性循环，最终对两个脏器产生损伤。治疗方案：即刻明确诊断，去除感染源，支持