心力衰竭查房

心力衰竭查房第1页/共36页心内科11月份个案查房

一例慢性全心衰患者第2页/共36页患者资料姓名：朱久彦性别:男年龄：65岁入院日期：2014-08-27入院方式:平车主诉：活动后气喘十余年，加重半天诊断:瓣膜性心脏病、心律失常、心功能Ⅳ级、肺部感染第3页/共36页现病史患者十余年前因活动后气喘于2007年行主动脉瓣机械瓣置换术，术后症状减轻，近一周来活动后气喘再次加重，出现咳嗽、咳痰，持续不能缓解，至我院急诊就诊，拟“心功能Ⅳ级”收入院。病程中患者无发热，无黑朦、晕厥，无咯血，无肢体活动障碍。患者仍诉气喘明显，进食一般，尿量少。第4页/共36页简要病史既往史：患者既往有风湿性心脏病史，瓣膜置换术后，平素体质一般。否认既往高血压病、糖尿病、气管炎、脑出血、消化道溃疡等病史；否认药物过敏史。无烟酒史。个人史：出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。已婚，配偶体健。家族史：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。

第5页/共36页体格检查

查体：T：36.2℃，P：86次/分，R：25次/分，Bp127/87mmHg，SP02100%，神清，端坐位，两肺呼吸音粗，两肺均闻及较多哮鸣音及湿罗音，心界向左下扩大，心率100次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心前区闻及中度舒张期杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无明显水肿。第6页/共36页辅助检查生化检查（08-27）：钾:4.34mmol/L、钠:142.5mmol/L、氯:105.6mmol/L肌钙蛋白0.03ng/ml，BNP6700pg/ml心电图（08-27入院）：房颤，完全性左束支传导阻滞，室早。心脏彩超（2013-07-18本院）：主动脉瓣置换术后，机械瓣功能未见异常,二尖瓣中度关闭不全伴轻度狭窄，LVEF26-30%，左房61mm，左室86mm，全心增大。

第7页/共36页治疗经过08月27日-09月02日患者入住ccu病房，予减轻心脏前后负荷、抗凝等治疗，完善相关检查。09月02日患者症状好转，转入我科继续治疗。予心电、血压监测，吸氧，记24h出入量，继续予减轻心脏负荷、抗凝、抗感染等治疗。第8页/共36页治疗经过09月04日患者诉腹胀，食欲差，仍时有胸闷气喘不适，予速尿静推后好转，时有咳嗽，痰不易咳出，尿量大于入量。查体：Bp107/76mmHg，两肺听诊未闻及明显湿罗音，心率52次/分，心律绝对不齐，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。继续予利尿剂加量，加用抑酸保胃药物改善症状，给予氨溴索糖浆化痰治疗。第9页/共36页治疗经过09月10日患者咳嗽较前加重，咳白痰，痰粘，无发热，胸闷、气喘加重，食欲差，时有上腹部不适，夜眠高枕，无阵发性呼吸困难发作。入量990ml，尿量1150ml。查体：Bp108/70mmHg，心率86次/分。建议考虑行CRT-D或CRT治疗，给予左西孟旦改善心功能治疗。查电解质:钾:4.38mmol/L、钠:136.1mmol/L、氯:96.5mmol/L第10页/共36页治疗经过09月11日患者诉今日感胸闷较前有所好转，无胸痛，无发热，咳嗽减轻，进食一般，上腹部不适较前好转，夜眠高枕，昨日24小时入量1510ml，尿量2150ml。停用左西孟旦，继续加强利尿治疗。第11页/共36页治疗经过09月16日10:00患者在DSA室行心脏CRT起搏器植入术，术后安返病房。11:30患者出现气喘逐渐加重，咳粉红色血痰，伴大汗，听诊双肺闻及弥漫湿罗音，心电监护示：心率80-100次/分，BP120/70mmHg左右，R32次/分，SpO291%。考虑心衰加重，予坐位、面罩吸氧、硝普钠扩血管、吗啡、西地兰、速尿、氢化可的松静推，气喘有所好转。转入CCU病房进一步治疗。第12页/共36页治疗经过09月20日患者由ccu病房转出，患者诉时有咳嗽，咳少量白痰，无明显胸闷气喘，切口敷料包扎好，24小时入量为1200ml，尿量为1100ml。查体：Bp104/62mmHg，神清，心率65次/分（起搏心律），律齐，仍予心电、血压监测，予硝普钠+多巴胺联合泵入，扩冠、减轻心脏前后负荷，改善心功能治疗。第13页/共36页治疗经过09月23日患者床边活动无明显胸闷气喘，基本无咳嗽咳痰，夜间高枕卧位，夜间无呼吸困难发作，Bp106/74mmHg，神清，两肺呼吸音粗，心率65次/分（起搏心律），律齐，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。复查电解质：:钾:3.30mmol/L↓、血清磷:0.90mmol/L，血钾偏低，予KCI口服液口服补钾治疗。第14页/共36页治疗经过10月03日患者仍反复出现心衰发作，胸闷气喘，发作时出现心率偏快，给予速尿、吗啡、西地兰静推后见好转。患者心功能极差，予加用小剂量美托洛尔控制心室率、改善患者预后，予地高辛加量改善患者症状。其余治疗不变。复查电解质钾:4.10mmol/L、钠:135.8mmol/L、血浆凝血酶原时间测定:凝血酶原时间:27.0秒↑、INR:2.39↑。第15页/共36页治疗经过10月17日患者未诉胸闷气喘不适，无发热，无明显咳嗽、咳痰，无痰中带血，进食可，24小时尿量1630ml，入量1352ml。经加强利尿、扩冠、改善心功能等治疗后症状好转，予停硝普钠、多巴胺泵入，继续给予静脉利尿。复查心脏彩超：左室球形增大，左房59mm左室91mm，LVEF17%，患者心室重构明显。第16页/共36页治疗经过10月24日患者无胸闷胸痛，无气喘咳嗽等，尿量大于入量。查体：Bp100/60mmHg，神清，两肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿性罗音，心率60次/分（起搏心律），律齐，腹平坦，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。病情平稳，予今日出院。第17页/共36页护理诊断气体交换受损与左心衰竭致肺淤血、肺部感染有关活动无耐力与心排血量下降有关电解质紊乱低钾血症与长期大量使用利尿剂有关体液过多与右心衰致体循环淤血及水钠潴留有关营养失调低于机体需要量与心衰致胃肠道淤血、食欲下降有关。舒适度的改变与疾病引起的气喘、胸闷及活动受限有关焦虑与心衰反复发作、疗效欠佳有关。潜在并发症：洋地黄中毒、出血、急性左心衰竭、恶性心律失常、栓塞、皮肤完整性受损，便秘、第18页/共36页护理诊断气体交换受损与左心衰竭致肺淤血、肺部感染有关活动无耐力与心排血量下降有关电解质紊乱低钾血症与长期大量使用利尿剂有关体液过多与右心衰致体循环淤血及水钠潴留有关营养失调低于机体需要量与心衰致胃肠道淤血、食欲下降有关。舒适度的改变与疾病引起的气喘、胸闷及活动受限有关焦虑与心衰反复发作、疗效欠佳有关。潜在并发症：洋地黄中毒、出血、急性左心衰竭、恶性心律失常、栓塞、皮肤完整性受损，便秘第19页/共36页气体交换受损与左心衰竭致肺淤血、肺部感染有关护理目标：患者气喘、咳嗽减轻或消失护理措施：指导患者半卧床休息，减少活动量，减轻心脏负荷，衣着宽松，盖被柔软，减轻憋闷感。遵医嘱给予化痰抗感染药物，予氧气吸入，流量2-4L/min，给予用氧护理及安全指导严格控制输液速度和总量，限制患者总入量，量出为入心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情绪，降低交感神经兴奋性，有利于减轻心脏负荷。病情监测：密切观察患者气喘、咳嗽情况是否减轻或加重，及时汇报医生。第20页/共36页评价08-27至09-10患者咳嗽气喘加重，予加强利尿、抗感染治疗09-20患者咳嗽减轻，无明显气喘10-03患者心衰加重，反复出现气喘，与加用美托洛尔地高辛治疗10-17患者无气喘，咳嗽、咳痰。第21页/共36页活动无耐力与心排血量下降有关护理目标：患者活动耐力增加，活动时无气喘、胸闷发作。护理措施：评估患者心功能分级及活动耐力情况。制定活动目标和计划，遵循卧床休息→床边活动病室内活动→病室外活动。监测活动过程中反应、出现明显不适时，立即停止活动，就地休息，若休息后症状不缓解应汇报医生及时处理。协助和指导病人生活自理，卧床期间指导患者床上活动预防深静脉血栓及压疮发生。第22页/共36页评价08-27患者卧床休息，不能进行任何体力活动09-23患者床边活动后无明显胸闷气喘10-03患者心衰加重，卧床休息10-20患者无胸闷气喘，可进行床边活动，无不适主诉。第23页/共36页电解质紊乱低钾血症与长期大量使用利尿剂有关护理目标：患者低钾血症得到改善或消失。护理措施指导患者进食富含钾类食物，如香蕉，柑橘，深色蔬菜等。必要时遵医嘱予补钾治疗，口服补钾宜在饭后或与水剂、果汁同饮，以减轻胃肠道反应患者长期大剂量使用利尿剂，易致低血钾需密切观察患者有无低钾血症表现。定期监测血钾浓度，以防低血钾诱发心律失常或洋地黄中毒。第24页/共36页评价09-10钾:4.38mmol/L09-23钾:3.3mmol/L，与kcl溶液口服补钾治疗10-03钾:4.1mmol/L第25页/共36页体液过多与右心衰致体循环淤血及水钠潴留有关护理目标：患者能执行低盐饮食，患者体循环淤血症状减轻，无水肿发生护理措施：准确记录24h出入量，限制饮水量，饮水量一般不超过600-800ml/d。控制输液量及速度防止发生急性肺水肿。限制盐及钠的摄入，食盐摄入量在5g以下为宜，限制含钠量高食物如腌或熏制食品。遵医嘱及时给予利尿剂，观察用药后疗效及副作用，。观察患者有无水肿发生，做好皮肤护理，防止压疮。评价患者住院期间能执行低盐饮食，控制入量未发生水肿，体循环淤血症状减轻，病情好转。第26页/共36页营养失调低于机体需要量与心衰致胃肠道淤血、食欲下降有关。护理目标：患者食欲好转，进食量增加，未发生低蛋白血症。护理措施：遵医嘱积极使用利尿剂以减轻胃肠道淤血症状，减轻腹胀。使用保胃药物，减少胃酸分泌，减轻患者胃肠道不适。根据患者口味喜好调整饮食，给予低热量高蛋白食物，指导患者少量多餐。给予患者心理护理，创造良好的就餐环境第27页/共36页评价09-10患者腹胀，食欲差09-20患者腹胀减轻，进食一般10-17患者无腹胀，进食可第28页/共36页舒适度的改变与疾病引起的气喘、胸闷及活动受限有关护理目标患者主诉不适减轻或消失护理措施遵医嘱及时准确用药，缓解疾病症状帮助患者采取舒适卧位，以缓解不适鼓励病人表达内心感受，并表示理解，给予鼓励性语言，增加病人战胜疾病信心。协助患者进食、个人卫生等生活护理，将常用物品至于患者易拿取处，及时应铃。评价：10-03患者心衰反复，仍有气喘胸闷不适

10-17患者病情平稳，无胸闷气喘不适，予停心电监护，输液泵，患者舒适度增加。第29页/共36页焦虑与心衰反复发作、疗效欠佳有关。护理目标：患者焦虑减轻或消失护理措施耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：⑴鼓励病人表达感受⑵及时缓解病人不适。⑶消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。评价10-03患者心衰反复，患者担心疾病预后

10-17患者病情平稳，焦虑减轻。第30页/共36页潜在并发症：洋地黄中毒、急性左心衰竭、恶性心律失常、出血、栓塞、便秘、皮肤完整性受损护理目标：患者不发生上述并发症或发生后能得到及时处理。护理措施监测地高辛血药浓度，忌与加强洋地黄类作用的药物合用，地高辛给药前数脉率，P>60次/min时正常给药，给予西地兰静推时，时间大于10分钟，同时观察患者用药反应，出现中毒反应时，积极配合医生处理。控制输液总量及速度，避免大量饮水，以免诱发急性左心衰。严密监测患者生命体征变化情况、观察心率、心律变化，及时发现恶性心律失常发生，备好抢救物品配合医生抢救。第31页/共36页4、监测华法林血药浓度，定期监测INR，观察患者有无出血倾向，