第四章 心理应激与心身疾病

第四章心理应激与心身疾病心身医学是从生物、心理、社会三维度研究健康与疾病问题的科学。心身疾病是一种多因素的疾病，发生、发展受生物、心理、社会因素影响。心理社会因素（心理应激源）引起机本应激反应，导致疾病发生。心理应激在心身疾病发生、发展中起十分重要的作用。第一节心理应激当个体面对冲突、挫折、烦恼时，会体验到紧张焦虑等情绪反应及躯体行为方面的反应，此时称机体应激状态。心理应激是人生不可避免的。适度心理应激、促进人应对挑战、提高适应能力。过度心理应激、降低社会功能、降低抵抗力致病。一、 心理应激的概念应激（stress）1、 应激是一种刺激物来源广泛（躯体、心理、社会、文化）2、应激是一种反应 塞里认为应激是一种机体对环境需求的反应，是机体固有的、具有保护性和适应性功能的防卫反应。临床：不同的病人，可表现相似的症状、体征实验：不同刺激会使动物产生一组相同的症状群，塞里将这组症状群称为一般适应综合征（GAS），划分三个反应阶段：警戒期限肾上腺分泌增加、血压上升，P与R加快，心脑血量上升，血糖上升。有助唤起防御能力，以应付紧张情境。阻抗期对应激源表现出一定的适应。衰竭期肾上腺增大，L系统紊乱一一耗竭若刺激仍不解除，最终导致死亡。3、 应激是一种察觉到的威胁二、 应激过程应激过程可分输入、中介、反应、结果四部分：输入 中介 反应 结果（一） 应激源应激源（stressor）是指机体内外环境向机体提出的适应或应对的要求，经个体认知评价后引起心理或生理反应的刺激物。1、生物性应激源 指作用人体直接产生刺激作用的刺激物。理化、生物学（温度、辐射、电击、噪音、损伤、病原微生物、疾病）2、 心理性应激源指能引起机体稳态失调并唤起适应反应的环境事件与情境。（不切实际予期、凶事预感、工作压力、生活冲突、人际矛盾）（二） 中介机制指介于应激源与对它们的反应之间起调节作用的因素。察觉与认知评价是决定个体对刺激是否引起防卫和抵抗的关键。1、 察觉每个人都以自身不同方式来察觉环境刺激，这也是各人对同一应激源会引起不同反应的原因。2、 认知与评价人生会遇到无数应激事件，是否有意义取决于认知评价，个体对事件的认知评价常受性格、气质、经历、教育、信仰、人生观的影响。（三）应激反应当机体经认知评价察觉到应激源的威胁后，通过心理中介机制和心理一一生理中介机制作用产生的心理生理反应，称应激反应。1、生理性应激反应：生理性应激反应，以神经解剖学为基础，最终可涉及全身各个系统和器官，甚至毛发。在应激条件下有大脑皮质、特别是前额区“认知脑”、边缘系统“情绪脑”及下丘脑的积极参与。应激的生理反应机制涉及神经系统、内分泌系统、免疫系统。①心理一一神经中介机制通过交感神经一一肾上腺髓质轴调节应激事件刺激"下丘脑激活卜交感神经一一肾上腺髓质车1释放大量儿茶酚胺—►肾上腺素、去甲肾上腺素大量分泌一►中枢N兴奋性增高—►「-交感一心跳快，血压升高，汗腺分泌增加、血糖血脂升高-付交感一一心跳变慢、血降下降、血糖下降、眩晕、休克心理一一神经一一内心泌中介机制通过下丘脑一一腺垂体一一靶腺轴调节应激事件一一下丘脑一一促肾上腺皮质激素释放因子分泌一►脑垂体门腺系日腺垂体一►释放促肾上腺皮质激素（ACTH）f促糖皮质激素氢化可的松合成与分泌「血ACTH和皮质醇升高_I尿17—羟皮质醇升高一^血糖f，甲状腺激素、生长激素f，抑炎症、蛋白分解、增加抗体盐皮质激素f，血容量升高。肾上腺皮质是腺垂体的重要靶腺之一。紧张一一生长激素分泌上升、情感剥夺一一生长激素分泌下降。心理一一神经一一免疫机制事件二下丘►皮质醇分泌增加一激素水平紊乱一胸腺、L组织退化萎缩，抗体反应抑制、巨噬C活动下降、嗜酸性粒C下降、中性粒C向炎症部位移动受阻。2、心理性应激反应情绪反应应激可使人“认知偏差、情绪激动、行为刻板”，但与健康和疾病关系最直接的是应激的情绪反应，情绪反应有焦虑、恐惧、愤怒、抑郁。焦虑（最常见）是人予期将要发生危险或不良后果的事物时所表现的紧张、恐惧、担心等情绪状态。适度可上升人的适应和应对能力 考试焦虑应激的认知反应应激时，认知能力可不同程度下降，表现：注意力不集中，记忆思维及想象力下降，如临考前的学生常低估自己的能力应激的行为反应逃避与回避，退化与依赖（重病后的病人）、敌对与攻击（拒医拒药）、失助与自怜（四）应激的结果1、 应激对健康的积极影响个体成长和发展的必要条件维持正常功能活动的必要条件，人不能离开刺激，否则无刺激的单调状态出现幻觉2、 应激对健康的消极影响躯体与精神痛苦的根源「急性焦虑反应（烦躁、过敏、震颤、厌食、腹不适）急性应激反应•血管迷走反应（虚弱、头晕、出汗）-过度换气综合症（R困难、窒息感、心悸）慢性应激反应神经血管性虚弱：易疲劳、胸痛、心悸、R困难加重已有的精神和躯体疾病。三、心理应激的应对应对是个体对生活事件以及因生活事件出现的自身不平衡状态所采取的认知和行为措施，是人们用来控制应激事件的对策。（一） 情绪关注性应对1、 心理防御机制（defensemechanism）是当个体在应激情况下难以作出直接应对时，由潜意识自动采用的防御性策略。是精神科的核心内容之一。（1） 否定使用把令人不愉快或痛苦的事完全否定或彻底“忘掉”。Ca症病人拒不认患病现象。（2） 退行：遇到困难时，用原始而幼稚的方法应付困难。成人表现幼稚的言行。（3） 幻想：遇到难以实现的愿望时，梦想进入异想天开的境界，以满足自己的欲望。“白日梦”（4） 反向作用：以“矫枉过正”处理不能被接受的欲望和行为所采用的方法。“此地无银三百两”，强迫意向“怕自己杀人，见到锐器就紧张不安，惟恐失控去杀人。”（5） 合理化（文饰作用）指个体遭受挫折时，常找出各种理由为自己辩护或做出解释以摆脱痛苦。“破财消灾”“知足常乐”“比上不足，比下有余”、“吃不到葡萄，说葡萄酸”（6） 升华（是人适应环境最具积极意义的防御机制）指将不为社会所认同的动机和欲望导向比较高尚的目标和方向。发明创造、文学艺术活动、歌德《少年维特之烦恼》（7） 幽默（属积极成熟防御机制）人处于尴尬境地时，以说俏皮话等幽默方式自我解嘲，使自我摆脱困境。（8） 潜抑作用（压抑）把不能被意识接受的念头、情感和冲动，抑制到潜意识中去。长时压抑有损健康，应挖掘与发泄出来。2、 重新评估情境，将消极转积极3、 减轻紧张①镇静剂②锻炼③放松训练（二） 问题关注性应对1、事先应对：①获取信息②想象、实践、排演，增加应对能力③学会解释消极情绪2、社会支持：指由他人提供的有益于应对应激的帮助。（信息指导；关怀教育、鼓励）第二节心身疾病一、心身疾病概述（一） 心身疾病概念由心理社会因素引起的，持久的生理功能紊乱及其所致的器质性疾病。（二） 心身疾病分类1、 内科心身病原有性高血压、冠心病、溃疡病、支喘、甲亢、糖尿病、习惯性便秘。2、 外科心身病全身性肌肉病、书写痉挛3、 女科心身病痛经、经前紧张症、功血、心因性闭经、更年期综合症4、 儿科心身病遗尿症、支喘5、 眼科心身病原发性青光眼、眼肌疲劳、眼肌痉挛6、 口腔心身病口腔溃疡7、 五官科心身病美尼尔综合证、“梅核气”、耳鸣、晕车、口吃8、 皮肤心身症N性皮炎、瘙痒症、多汗症、牛皮癣、白瘢风9、 其它与心因有关的疾病肿瘤、肥胖症（三） 心身疾病发病机制当心理社会因素的信息被察觉、认知评价后，由新皮层通过边缘系统唤醒应激系统（自主N系统、神经内分泌系统、免疫系统）导致机体组织、器官功能改变或病变。二、心身疾病诊断与防治原则（一） 心身疾病的诊断1、 躯体诊断2、 心理诊断通过心理检查完成访谈、心测、行为观察（二） 治疗原则1、适应环境2、药物治疗，降低负性情绪3、心理治疗（人格、应对方式、调节）（三） 心身疾病的预防1、 个体预防①培养健全人格②锻炼应对能力③建立良好的人际关系、得到社会支持2、 社会预防从个体不同年龄段的心理保健及不同群体心理保健着手，维护身心健康三、常见的心身疾病（一） 原发性高血压发病率10%以上，城市大于农村1、 心理社会因素是嗜盐、肥胖、家庭史外的第四大原因（1） 社会文化因素：安居乐业区低；应激与冲突明显地区高。（2） 心理因素：生活变故与创伤性事件与高血压有关，二战时苏联由战前4%上升至64%。各种引起心理紧张的情绪（尤愤怒、恐惧、焦虑）均可使血压升高。（3） A型行为时间紧迫感，竞争性强，敌意。2、 心理治疗认知治疗、生物反馈、自律训练、气功、太极拳（二） 冠心病1、 心理社会因素（1） A型行为是B型行为的2倍。（2） 应激事件引起的急剧情绪波动是重要病因，病前6月常有重大生活事件。（3） 不良行为习惯，吸烟、缺乏运动、过食与肥胖。2、 心理综合防治（1） 心咨：帮助改变不良生活习惯，学会调控情绪。（2） 生物反馈治疗。（3） 运动：适度运动可下降血粘度，下降血小板聚集性，高密度脂蛋白升高。（三） 消化性溃疡胃肠机制和结构形态完整与情绪密切相关1、 心理社会因素发病、复发、恶化、迁延难愈与心理冲突与应激有十分密切的关系。（1） 生活事件：失意、亲人亡故、离婚、自然灾害、战争、社会动乱。心理因素为诱因大约5%--20%（2） 人格特征及行为方式既可作为本病的发病基础，又可改变病程，影响转归。内向及神经质：表现孤僻、好静、过分思虑、事无巨细、情绪易波动、愤怒常受压抑。（3） 不良情绪反应迷走兴奋性升高、胃液分泌上升、胃酸增加、胃运动下降。2、 心理治疗在使用抗酸剂、抗胃蛋白酶剂、自主N阻断剂的同时进行心理治疗，行为调整+情绪安定，饮食习惯的培养。（四） 支气管哮喘1、 心理社会因素（1） 情绪：不稳定（2） 人格特点：依赖、敏感、被动、神经质（3） 早期习得经验：继发性获益2、 心理治疗改变不良家庭教育模式；指导和鼓励自我照顾，提高安全感。（1） 支持疗法支持性语言：解释、保证、鼓励、指导（2） 行为治疗放松训练、系统脱敏、生物反馈（五） 恶性肿瘤WHO将恶性肿瘤划分为“生活方式病”，不良生活方式，如饮食、烟酒、缺乏运动、应激等均可使人患肿瘤、存活时间与心理社会因素有关。（1） 心理应激：生活变故引起的慢性心理压力和高度情绪应激与肿瘤发病有关。家庭不幸：工作学习过度紧张，人际关系不良，在胃Ca和乳腺Ca发生中起重要作用。（2） 人格特征：C型性格一一性格乖僻、小心翼翼、压抑我国研究肿瘤易患性格：①多疑善感、情绪抑郁②易躁易怒③忍耐力差④沉默寡言、冷漠⑤孤僻、脾气古怪（3） 消极情绪：抑郁使人易患肿瘤或加速肿瘤进展。2、心理治疗与预防（1） 自我重建：强化生存意识，增强信心与期望，保持积极乐观的情绪。（2） 给予心理支持：①主动接近患者、了解心理动态；积极交流，包括对死的看法，树立乐观态度。（3） 自我放松训练：消除紧张、调动机体抵抗力。瞑想法、气功、催眠等。（4） 预防：①正确处理生活事件②积极协调处理人际关系③参加社会活动第七章心理咨询社会的发展、生活节奏的加快、竞争激烈、人际关系复杂，给人们带来了强烈的心理压力，导致大量的心理问题。为了调整心理状态，心理咨询成为现代社会中人们的迫切需要。第一节心理咨询概述一、 心理咨询的概念心理咨询（psychologicalcounseling）是咨询者运用心理学的理论与方法，通过特殊的人际关系，帮助来访者解决心理问题，提高适应能力，促进人格发展的过程。1、 心理咨询以心理学理论为基础人本主义理论占主导地位。2、 心咨通过特殊的人际关系实现帕特森“心咨是一种特殊的人际关系，咨询者提供一定心理氛围和条件，使来访者发生变化，解决自己的问题，形成一个有责任感的独立的个体……”罗杰斯“许多用心良苦的咨询之所以未能成功，是因在这些咨询过程中未能建立一种令人满意的咨询关系。”说明心咨中起关键作用的不是方法和技巧，而是咨询者与来访者之间良好的人际关系。3、 心咨是咨询者帮助来访者成长的过程心咨不令要帮助来访者克服当前面临的问题，还要帮助来访者培养独立解决问题的能力，能够面对和处理自己人生中的各种问题，成为一个健康、成熟能自我实现的人。目标“助人自助”，不是代替。二、 心理咨询与心理治疗的异同（一）不同点1、 对象不同，咨询一一有困扰的正常人心疗一一心理异常的病人白色 浅灰色区 深灰色区 黑色心理健康者 心理咨询对象 心疗对象 精神病患者2、 内容不同心咨：学习问题、工作问题、婚姻家庭问题、人际关系心疗：异常心理、N症、性变态、人格障碍、行为障碍、心身疾病3、目标不同心咨：促进心理健康发展、摆脱困扰、增强适应力、开发潜能心疗：纠正异常心理、缓解病理症状、恢复正常生活（二）相同点1、 理论、方法相同2、 都注意人际关系认为这是帮助求助者改变和成长的条件，并贯穿始终。3、 实际工作中很难区分属哪种。三、心理咨询的类型（一） 按对象多少分为1、 个别咨询：一对一，优点：针对性强、保密性好；缺点：成本高、需要投入时间和精力。2、 团体咨询：咨询者对有相似问题的小组同时咨询，通过团体成员相互作用影响个体的思想、情感、行为。交朋友小组、家庭小组。优点：面广、成本低、对某些问题的效果优于个别咨询。缺点：难以兼顾个体的特殊性。（二） 按方式分为1、 门诊咨询，在综合医院、专科医院常见，对异地来者不方便2、 现场咨询，学校、机关、部队等3、 信函咨询，对简单问题有效4、 专栏咨询，针对公众关心的心理问题，通过报刊、杂志、电台、电视台专题讨论及答疑。5、 电话咨询，主要适用于心理危机干预。快捷、方便、保密、但不能面对面评估欠准。6、 互联网咨询，与书信咨询类似。但需设备条件及熟练的电脑操作技能。第二节心理咨询的过程与机制一、心咨过程（一） 初期阶段（1） 来访者的基本情况：姓名、性别、年龄、民族、职业、婚况、工作身体状况、家庭情况、特长爱好。（2） 社会文化背景家庭背景：父母职业、文化程度、宗教信仰、兴趣爱好、教养方式、对子女期望学校背景：教师态度、班风、校风、学校文化环境工作背景：单位声誉、经济效益、与上下级人际关系、管理模式、本人地位社区背景：居住区治安环境、文化卫生服务设施（3） 来访者的心理问题，收集信息的核心学习、工作、社会适应、智能发展、人格发展、情绪困扰、人际冲突、性心理、婚恋、行为、品德、择业2、建立相互信赖的咨询关系（1） 留下良好的第一印象：和蔼可亲、善解人意（2） 身份平等：否则增加压抑感和不满情绪（3） 耐心倾听：不轻易打断来访者的话题，很多人在倾听过程中问题就可能得到解决。（二） 中期阶段1、对问题的诊断分析（1） 区分咨询对象：对精神病、人格障碍者应介绍去相应的医疗机构。（2） 确认问题和分析问题：问题的具体情况：发生了什么、何时发生、何处发生、对问题的反应、对问题的看法。问题形成的原因：可能与看问题的方法有关；与个人经历、人格特征有关；与家庭、单位背景有关；生活中发生了重大变故；与事前原因、事后强化有关。要边提问边分析，采用一个个排除法，最后找出真正原因。2、 确立咨询目标（1） 双方共同制订目标：问题确认、原因分析一致；认识看法、结论认可；（2） 中间目标与最终目标统一；（3） 具体化，否则难操作，难实现。3、 选定方案，解决问题（1） 选定方案，根据实际情况和成功可能性选择（2） 解决问题，先解决关键最苦恼的问题。要有解决问题一波三折的思想准备。（三）后期阶段1、 作出结论性解释，结束之前，作出总结，使来访者能更清楚了解自己的问题，明确进一步努力的方向。2、 帮助来访者运用所学的经验，摆脱依赖，逐渐能独立应付环境。3、 追踪研究，可知道咨询效果。二、心理咨询的机制1、 宣泄，发泄痛苦的形式，是使人摆脱痛苦的必要手段。2、 领悟，指来访者在咨询者的帮助下，全面、深刻认识心理不适与情绪障碍的过程。常伴认识上的飞跃。是成功与否的关键所在。3、 强化自我控制有效控制心理失常与变态行为的发展。4、 增强自信心（心理咨询的最终目标）树立自信一一良好的心态一一有助克服烦恼、心理走向成熟第三节心理咨询的技巧成功的治疗师不仅在于咨询师的真诚、可信赖、还在于娴熟的咨询技巧、丰富的咨询经验，有助于迅速建立良好的关系、有利问题的深入和显现、有效影响来访者的信念及行为改变。一、 聆听专注：使来访者有被接受之感。同时观察表情、声调、态度、目光、身体活动姿态。全神贯注倾听是获取信息、建立信赖关系的重要基础。二、 积极反应包括鼓励、复述、情感反应、提问、具体化、概述等（一） 提问：1、 封闭式提问：“你紧张吗”“是”或“否”2、 开放式提问：“什么”“怎么”少用“为什么”有咄咄逼人的感觉（二） 鼓励促进继续深入。“我理解”“请继续”“后来呢？”（三） 复述对关键内容或重要语句作简短重复。有助来访者审视自己的所思，所感，并能核实理解是否正确。（四） 情感反应将来访者模糊的感受加以显现，正视和体验自己的情感。有助于情绪疏