发热、皮疹、肝功能异常一例

一、病历摘要现在是1页\一共有23页\编辑于星期四患者，女性，59岁，因“发热伴皮疹1个月”于2007年9月17日收入院。患者于2007年8月20日开始出现咽痛、发热，体温波动于37.7℃－38.2℃，自服复方磺胺甲基异噁唑(SMZco),未见好转。现在是2页\一共有23页\编辑于星期四8月22日至当地医院就诊，接受林可霉素治疗后，当天晚上出现颈部、四肢及躯干全身散在针尖样皮疹，伴瘙痒感，于25日再次至当地医院就诊，接受喹诺酮类药物（具体不详）和对乙酰氨基酚治疗后，患者即出现颜面部浮肿，不伴腹胀、下肢浮肿等不适。现在是3页\一共有23页\编辑于星期四8月29日至当地中医院就诊，接受中药治疗后，患者皮疹以及颜面水肿较前好转，但仍发热，最高达39℃。9月3日，患者入当地医院，查血常规：白细胞（WBC）10.3×109/L，中性粒细胞比例（N）：80%。肝功能：碱性磷酸酶（ALP）及r-谷氨酰转移酶（r-GT）轻并增高。接受磷霉素以及甲泼尼龙治疗（具体用量不详）后，皮疹基本消退，体温仍波动在38℃－40℃，加用左氧氟沙星，并于9月14日改用琥珀氢化可的松150mg每日两次治疗，患者入本院前3天仍有反复发热，体温最高达40℃以上。现在是4页\一共有23页\编辑于星期四入院体格检查：体温40℃，皮肤、黏膜无明显黄染，无肝掌、蜘蛛痣，背部可见散在粟粒样皮疹，未高出皮面，口咽部稍红，扁桃体I度肿大，无脓性分泌物，心肺听诊未见异常，腹软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢不肿，病理征未引出。现在是5页\一共有23页\编辑于星期四实验室检查

血常规：WBC10.8×106/L、N46%、L43.7%，血沉（ESR）42mm/h，PT13.4s，肝功能结果见表1，胆碱酯酶（ChE）4955U/L，C反应蛋白（CRP）68.5mg/L。病毒性肝炎标志物均阴性。抗核抗体（ANA）、抗线粒体抗体（AMA）及其他风湿指标均阴性。巨细胞病毒、风疹病毒和EB病毒的免疫球蛋白M（IgM）均为阴性。血培养阴性。B超检查及腹部CT示胆囊炎。胸片，心电图未见异常。现在是6页\一共有23页\编辑于星期四二、诊疗经过现在是7页\一共有23页\编辑于星期四患者入院后，予复方甘草甜素注射液、还原型谷胱甘肽（TAD）、多烯磷脂胆碱胶囊、腺苷蛋氨酸等保肝、补充白蛋白、予柴胡针退热，并予营养支持治疗。现在是8页\一共有23页\编辑于星期四患者入院后体温波动于36.8℃－40℃之间，肝功能检查出现波动，10月3日肝功能结果见表1。凝血酶原时间正常。现在是9页\一共有23页\编辑于星期四TBCBAGALTASTALPγ-CT

(μmol/L)(μmol/L)(g/L)(g/L)(u/L)(u/L)(u/L)(u/L)入院时26.620.425292443283024767410月3日844.72.3301776693938730411月1日18.48.9332715951252394

注：TB：总胆红素；CB：结合胆红素；A：白蛋白；G：球蛋白；ALT:丙氨酸氨基转移酶；AST：天冬氨酸基转移酶表住院期间肝功能检查结果现在是10页\一共有23页\编辑于星期四初步诊治10月5日，行B超引导下肝组织穿刺。病理结果显示，送检肝组织镜下可见4个肝小叶范围，其间3个汇管区均水肿，较多中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，肝小叶内肝细胞较多点灶性坏死及胆汁淤积，肝窦内亦可见淋巴细胞及中性粒细胞浸润，枯否细胞增生，未见肿瘤性病变及肝淀粉样变（见图1、图2）.因此，考虑诊断药物性肝炎。现在是11页\一共有23页\编辑于星期四图1、图2为患者肝脏病理表现（图2中黄箭头所指为嗜酸性粒细胞）现在是12页\一共有23页\编辑于星期四现在是13页\一共有23页\编辑于星期四现在是14页\一共有23页\编辑于星期四进一步诊治10月6日开始予静脉注射甲泼尼龙40mg，每天两次，10月16日改为早晨40mg、下午20mg，静脉注射。10月18日改为甲泼尼龙片口服治疗后，患者体温正常，肝功能明显好转。11月1提肝功能结果见表，患者于11月4日出院。现在是15页\一共有23页\编辑于星期四三、病例点评现在是16页\一共有23页\编辑于星期四迄今为止,至少有800多种药物可引起不同程度的肝损害,包括抗菌药物、抗结核药、抗肿瘤药物、非类固醇类抗炎药和中药等。其表现与人类各种肝病的表现相同,可表现为肝细胞坏死、胆汁淤积、细胞内微脂滴沉积或慢性肝炎、肝硬化等。

现在是17页\一共有23页\编辑于星期四药物性肝病初发症状可表现为发热、皮疹、瘙痒等肝外表现,作为临床医师要给予足够重视,此时用药要更谨慎,并密切监测肝肾功能。尤其是某些抗生素或中草药很可能引起药肝，须由医生决定是否使用或者如何使用。现在是18页\一共有23页\编辑于星期四发病初期,药物性肝病患者外周血嗜酸性粒细胞增多或白细胞增多。现在是19页\一共有23页\编辑于星期四药肝的诊断可根据服药史、临床症状、血象、肝功能、肝活检以及停药后的效应做出综合诊断。诊断前应了解：①用药史：任何1例肝病患者均须询问发病前3个月服用的药物，剂量、用药途径、持续时间；②原来有无肝病，有无病毒性肝炎和其他肝病的证据；③原发病是否累及肝脏；④以往有无药物过敏或过敏性疾病，发现任何有关的过敏反应如皮疹和嗜酸性细胞增多对诊断十分重要。现在是20页\一共有23页\编辑于星期四鉴别诊断：病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、全身性细菌感染、术后肝内胆汁淤积、胆管炎症/损害、淤血性肝病、慢性肝病肝功能恶化。现在是21页\一共有23页\编辑于星期四对于不明原因的肝功能受损,在没有经皮肝穿刺活检禁忌证如凝血机制障碍、大量腹水、胆管扩张等的情况下,可行肝穿刺肝组织活检。在怀疑此患者药物性肝病时,可结合肝组织学检查明确诊断和判断肝损害程度。