DB3206T 1018-2021医疗保险 医疗服务大数据智慧结算系统管理规范

ICS3.060CCSA11南DB3206通市地方标准DB06/T1018—2021MedicalinsuranceMedicalservicebigdatawisdomsettlementsystemmanagementnorms南通市市场监督管理局发布前言请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。起草。医疗保险医疗服务大数据智慧结算系统管理规范证。本文件适用于南通市医疗保险医疗服务大数据智慧结算系统(以下简称结算系统)的运行管理。范性引用文件GBT28827.1信息技术服务运行维护通用要求GB/T31596.1社会保险术语第1部分通用GBT31596.4社会保险术语第4部分医疗保险GBT2421软件工程软件评审与审核GBT37973信息安全技术大数据安全管理指南定义GBTGBT4界定的以及下列术语和定义适用于本文件。medicalinsuranceadministration诊疗享有基本医疗服务的一项社会保险制度。alinsuranceadministration组织(以下简称“经办机构”)。药机构contractedmedicalinstitutionsandpharmacy零售药店。护机构contractedcareservices务的照护机构。clearingfees参加南通职工医疗保险、居民基本医疗保险、离休统筹(二乙)、生育保险、照护保险等的参保人构发生的符合规定的医疗费用。thesettlementisplanted疗保险、离休统筹(二乙)、生育保险、照护保险等。settlementsystem险经互、智能结算服务等服务功能。igitalcertificate全通信提供的电子认证。的可4基本要求4.3应实施信息保护及监理备用设施，以防止软件或设备出现错误或发生故障等。靠。结算系统要求5.1系统选用务合同的合作方统一安装和维护。5.1.2结算系统应包含系统软件、网络环境及硬件设备三大部分，实现基本医疗保险经办业务系统各5.1.4结算系统应提供安全、稳定、可靠的运营环境，为数据信息提供统一、通用、规范的技术支撑5.1.5结算系统应满足对医疗保险医疗服务数据信息传输、认证等各环节监管的工作要求，确保医疗含医疗保险经办机构和定点医药机构两层应用逻辑架构。5.2安装部署5.2.1服务器集成，支持管理节点主备部署方式；.2.2终端访问下条件：a环境：应支持接入医保专网；b)配置要求：应支持windows操作系统，支持IE浏览器(至少IE8)访问，安装flash。5.3系统安全保证重要数据在传输过程中的完整性。据加密传输功能。的本地数据备份与恢复功能。5.4系统运行和维护规则的制定，应遵循科学、合理、公开、透明、有效管理的原则。5.4.5应定期组织培训，使用户熟练掌握大数据智慧结算系统的使用规则。5.5功能要求.5.1医疗保险经办机构5.5.1.1公共服务输。5.5.1.2医疗结算5.5.1.3医疗管理交互。5.5.1.4医疗稽核5.5.1.5医疗服务实现医疗保险经办机构对定点医药机构“特殊病、门诊放化疗、家庭病床、康复医疗、居民两病”线上备案的审核业务。.5.2定点医药机构5.5.2.1公共服务输。5.5.2.2医疗结算5.5.2.3医疗管理。5.5.2.4医疗稽核与确认。5.5.2.5医疗服务要求人员管理.1.2应设置专人专岗操作，操作人员应熟悉相关法律、法规和各项管理制度，熟悉工作流程，具备相关标准化基础知识，有一定的财务统计学、计算机专业相关知识和组织协调能力。6.1.4定点医药机构操作人员根据岗位职责，执行数字证书和电子签章的管理要求，严禁冒名使用、按相关要求及时办理变更人员信息。信息管理.2.2应从基础设施安全、数据安全、身份鉴定、权限管理、访问控制以及安全管理等角度进行安全安全管理.3.1应定期对安全管理制度的合理性和适用性进行论证和审定，对存在不足或需要改进的安全管理.3.2应定期进行常规安全检查，检查内容包括系统日常运行、系统漏洞和数据备份等情况。.3应根据保护对象的安全保护等级进行安全方案设计。6.3.4应对涉及的数据、文件等信息资料交互操作的保密性、完整性和可用性等明确安全要求。保存数据的安全风险，承担数据的存储管理责任。权限管理.4.2信息管理员对于业务角色信息的授权，应选中管理角色列表中的角色后，通过对功能菜单的勾行授权，点击保存后完成授权信息的保存。法登陆系统，无权进行任何操作。录密码，确保登录用户账户的安全性。息。医疗管理系统管理职责医疗保险经办机构、处理及对定点医药机构备案类业务审核等。6.5.1.2与定点医药机构之间结算费用的数据传输、信息认证应按自然月度为周期定期开展。定点医药机构工作开展的，应及时反馈用户使用建议。及要求医疗保险经办机构公共服务送邮件，查询被发布对象是否收阅及收阅时间等信息。医疗结算在医疗机构管理-信息推送业务模块下进行操作。经办机构单位的电子签章。明细报表。报表应有医疗保险经办机构经办人、复核人、单位的电子签章。构经办人、复核人、负责人、子签章。险经办机构单位的电子签章。知定点医药机构及定点照护机构及时修改并重新认证。操作员在医疗机构管理-医疗管理信息发布业务模块下，实时查询定点医药机构及定点照护机构上医疗稽核在医疗机构管理-医疗稽核告知管理业务模块下进行操作。7.1.4.2操作员根据稽核部门提供的稽核结果，批量上传定点医药机构及定点照护机构医疗保险稽核信息。医疗服务定点医药机构及定点照护机构公共服务重医疗结算.2.2.1医疗结算由定点医药机构或定点照护机构的操作员按用户角色登陆结算系统，在医疗机构管、法医疗管理医保医师申请及单位信息变更申请等相关材料。医疗稽核.2.4.1医疗稽核由定点医药机构或定点照护机构的操作员按用户角色登陆结算系统，在医疗机构管.2.4.2操作员实时查询医疗保险经办机构上传的医疗保险稽核情况告知书，对无意见的告知书完成明细医疗服务评价与改进.1评价内容