深圳市卫生许可证申请表

受理类别：□公共场所口供水单位受理编号：接收人：收到申请日期：年月日（此方框内容由卫生行政机构填写）深圳市卫生许可证申报单位（签章） 深圳市卫生和人口计划生育委员会制填表说明.本申请表及企业提交的申报资料均需一式一份。.申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。3、经济类型可填写国有、集体、个体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、中外合作、外商独资等。4、许可项目根据下表填写：受理类别许可项目公共场所宾馆旅店招待所咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店（不含医学美容）影剧院录像厅录像室游艺厅游艺室舞厅歌舞厅卡拉OK音乐厅游泳馆游泳场游泳池（室内）游泳池（室外）展览馆博物馆美术馆图书馆书店商场商店医院候诊室候车室候机室候船室供水单位集中式供水管道分质直饮水5、所附资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印（图纸除外），并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或负责人必须签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。6、提供的申报资料中，如相关资料在申请建设项目卫生审查中已提交，则不需要重复提交。

申请单位经济类型单位地址法定代表人（或负责人）固定电话联系人及联系电话手机号码营业面积（平方米）职工总数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数原卫生许可证号申请许可类别口新办 口延续口复核 口变更申请许可项目：提供的申报资料（请在所提供资料前的口内打J）□具备相应资质的技术专业机构出具的公共场所卫生检测报告（含评价）；□公共场所卫生管理制度（原件1份，加盖申请人签章）；□使用集中空调通风系统的，还应提交由具备相应资质的技术专业机构出具的两年内的集中空调通风系统卫生检测报告（含评价）（复印件1份，加盖申请人签章，验原件）；□公共场所《卫生许可证》（原件）；口申请单位经办人应提交企业授权委托书（原件1份）、经办人身份证和法定代表人或负责人身份证（复印件各1份，验原件）；□变更单位名称的，还应提交营业执照注册号；口变更法定代表人或负责人的，还应提交变更后的有效证明材料（企业任命文件、工商部门出具的变更通知书等）及变更后的法定代表人或负责人身份证（复印件各1份，验原件）。口营业执照注册号或事业单位法人证书和法定代表人或负责人身份证（复印件各1份，验原件，加盖申请人签章）；口申请单位经办人应提交企业授权委托书（原件1份）、经办人身份证（复印件1份，验原件）；口注销申请（原件1份，加盖申请人签章）；口其他（请列明）：

卫生设施：（请根据实际情况在“口”填写“J"，可多选）、以下内容由公共场所卫生许可申请人填写:温度调控通风换气洗消保洁其他设施口集中式空调□回风管道□清洗消毒专间口窗式空调口排气扇口消毒柜口分体式空调 口吊顶式空调口送风系统温度调控通风换气洗消保洁其他设施口集中式空调□回风管道□清洗消毒专间口窗式空调口排气扇口消毒柜口分体式空调 口吊顶式空调口送风系统口烫、染工作间口浸脚消毒池（区）口淋浴室口更衣室、更衣柜口干净布草储藏间，储藏间内设置数量足够的物品存放柜或货架□专业工具消毒箱口公共卫生间□专业工具消毒箱□张贴禁烟标志其他（请列明）：二、以下内容由供水单位卫生许可申请人填写：检验室：口有口无水源水类型地表水：口江河口湖泊口水库口窖水口其他水源水类型地下水：口浅层口深层口泉水口其他消毒方式：口氯化消毒口二氧化氯消毒加药方式：口部分机械加药口机械加药制水工艺：口混凝沉淀口膜处理口特殊处理其他（请列明）：□过滤口消毒消毒方式：口氯化消毒口二氧化氯消毒加药方式：口部分机械加药口机械加药制水工艺：口混凝沉淀口膜处理口特殊处理其他（请列明）：□过滤口消毒□除臭口除氟口其他□臭氧消毒□紫外线消毒口其他口人工加药□深度处理口预氧化口活性炭□除砷口除铁口除锰申请单位保证书