冠心病外科治疗顾承雄

冠心病外科治疗顾承雄

内容提要一、冠心病的基本概念、冠心病定义、成因和供需氧平衡、冠心病的流行病学和预后、冠心病症状和诊断、冠心病的治疗方法二、冠心病的外科治疗方法、手术适应证和禁忌症、冠状动脉旁路移植术、心肌梗塞并发症的治疗、手术中特殊技术的应用、手术后重点检查和处理2定义

缺血性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉供血不足所致的心脏病简称广义的冠心病所包括的病因除了冠状动脉粥样硬化外，还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因比较少见(<)

狭义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病，即常说的

“冠心病”冠心病3成因

在危险因素作用下，内皮细胞受损，脂质可直接浸，也可以因血小板局部聚集、导致动脉平滑肌细胞增殖和结缔组织合成增加，导致动脉粥样斑块形成。4动脉粥样硬化形成示意图

动脉内皮细胞损伤血小板吸附脂质浸润生长因子大量释放转移到血管内膜并在此增值泡沫细胞形成结缔组织合成危险因素包括：高血压、高血脂、高血糖、高度肥胖、吸烟、遗传因素、精神因素等

危险因素动脉粥样硬化形成5心肌耗氧与供氧失衡

当心肌需氧量突然增加时，如心率增快、心脏负荷增大，正常冠脉可通过扩张来维持心肌供需氧平衡。当粥样斑块造成冠脉狭窄,冠脉血流调节受限，则心肌发生明显缺氧而产生心绞痛，甚至心梗。

当安静休息后，心肌需氧量下降，需氧与供氧再次取得平衡，则疼痛缓解。6

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冠心病的流行病学、冠心病已成为西方发达国家致死的首位病因。如美国有约万例冠心病患者。、我国冠心病的发病率呈增高趋势，冠心病致死率已位居第三位（肿瘤、脑血管意外后）。

、冠心病的自然转归为心肌梗塞或猝死。8

内容提要一、冠心病的基本概念、冠心病定义、成因和供需氧平衡、冠心病的流行病学和预后、冠心病症状和诊断、冠心病的治疗方法二、冠心病的外科治疗方法、手术适应证和禁忌症、冠状动脉旁路移植术、心肌梗塞并发症的治疗、手术中特殊技术的应用、手术后重点检查和处理9冠心病症状

是指发作性的、位于胸骨后或在左前胸比较固定部位的缩窄性痛或明显压迫感。可放射到左肩、左臂、上腹部等处，多发生于体力活动、情绪激动、饱餐、受寒之时。偶可在安静时发生。休息或含服硝酸甘油在～分钟内可以缓解者而言。类似的但不完全符合于此种性质的胸部疼痛，又无其它原因（如植物神经功能失调，胸部病变，纵隔、食管、胃、胸椎和颈椎病变）可解释者，为可疑心绞痛。

典型心绞痛10心绞痛类型

劳力性心绞痛自发性心绞痛混合型心绞痛11劳力性心绞痛

劳力性心绞痛：最初被称为经典心绞痛。其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含化硝酸甘油后迅速缓解。包括以下三种类型：

、稳定型心绞痛：是临床上最常见的一种类型。指劳累性心绞痛发作的性质在～个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的部位和性质无改变，疼痛持续时间相仿(～分钟)，经休息或含化硝酸甘油后，也在相同的时间内发生疗效。、初发型心绞痛：过去未发生过心绞痛或心肌梗塞，初次发生劳累性心绞痛病程在个月内。或有过稳定型心绞痛的病人已数月未发，现再次发生时间未到一个月，也可列入本型。与稳定型心绞痛相比，此型心绞痛患者年龄相对较轻，其临床表现差异较大。心绞痛可在较重体力、较轻体力和休息时发作。并且同一患者，其心绞痛可在不同劳力强度下发作，反映了心绞痛阈值幅度较大，提示动力性阻塞在其发病中的重要作用。头一个月内有～的急性心肌梗塞的发病率，其后多数转变为稳定劳累性心绞痛，部分患者心绞痛可消失。

12劳力性心绞痛

、恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛的病人，在个月内疼痛的频率、程度、时间、诱发因素经常变动，进行性恶化，硝酸甘油用量明显增加。发作时常出现段明显压低，发作缓解后有时可见波倒置，但无血清酶的升高。经内科积极治疗约的患者病情可逐步稳定，其中一部分患者病情稳定后的活动耐量大致可恢复到原劳力水平，部分患者病情稳定后的活动耐量较前下降。约～的患者于不稳定期发生急性心肌梗塞。13自发性心绞痛

自发性心绞痛：其特点为疼痛发生与心肌耗氧量的增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解，包括以下种类型：

、变异型心绞痛：变异型心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加无关，主要是由于冠状动脉暂时性痉挛和收缩造成一过性心肌缺血所致。发作时示有关导联的段抬高，与之相应的导联则段可压低。病人迟早会发生心肌梗塞。、卧位型心绞痛：是指安静平卧位时发生的心绞痛，发作时需立即坐起或站立方可缓解。或发生于夜间熟睡时，也可发生在午休或白天平卧时。可能与夜梦、夜间血压降低、或发生未被觉察的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足，或平卧时静脉回流增加，心肌耗氧量增加有关。可发展为心肌梗塞或猝死。、中间综合症：亦称冠状动脉功能不全。疼痛在休息或睡眠时发生，历时较长，可达分钟或小时以上，但无心肌梗塞的客观证据，常为心肌梗塞的前奏。、梗塞后心绞痛：是急性心肌梗塞发生后一个月内又出现的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗塞，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗塞的可能。14混合型心绞痛

混合性心绞痛：其特点是病人既在心肌需氧量增加时发生心绞痛，也在心肌需氧量无明显增加而冠状动脉供血减少时发生心绞痛。它是由不同程度的固定性和动力性狭窄共同作用的结果。

其它分型：

不稳定型心绞痛：初发型心绞痛、恶化型心绞痛、各型自发性心绞痛的统称梗塞前心绞痛：恶化型心绞痛和各型自发性心绞痛的统称15

不稳定性心绞痛临床危险度分层不稳定性心绞痛临床危险度分层组别心绞痛类型发作时心电图肌钙蛋白低危险组初发、恶化劳力型、无静息时发作段低≤，持续时间<分阴性中危险组①个月内出现的静息心绞痛，但内未再发作者（多数由劳力型心绞痛进展而来）段>，持续时间<分阴性或弱阳②梗塞后心绞痛高危险组①内反复发作静息心绞痛段低>，持续时间>分常呈阳性②梗塞后心绞痛16冠心病的诊断

主要是指心绞痛或心肌梗塞的诊断心肌梗塞的诊断要区分急性或陈旧性

陈旧性心肌梗塞：陈旧性心肌梗塞常根据肯定性心电图改变，没有急性心肌梗塞病史与酶变化而作出诊断。选择性冠状动脉造影是诊断冠心病的,可用作筛选或复查病史：典型的病史是出现严重而持久的胸痛血清酶肯定性改变包括浓度的序列变化、或开始升高和继后降低心电图出现异常、持久的或波以与持续一天以上的演进性损伤电流金标准急性心肌梗塞的诊断17冠心病的诊断

、确定冠脉有无病变与其性质（狭窄、夹层、痉挛、血流缓慢、钙化）、病变程度(狭窄程度及狭窄长度)

、病变范围(单支.多支或弥漫性)

、有无介入治疗指征、为冠状动脉旁路移植术提供冠脉病变详细情况（直径、是否弥漫性病变）、冠脉有无畸形及变异、病变冠脉侧支循环或异常交通、左心室大小、舒缩功能及二尖瓣功能选择性冠状动脉造影观察项目：18

内容提要一、冠心病的基本概念、冠心病定义、成因和供需氧平衡、冠心病的流行病学和预后、冠心病症状和诊断、冠心病的治疗方法二、冠心病的外科治疗方法、手术适应证和禁忌症、冠状动脉旁路移植术、心肌梗塞并发症的治疗、手术中特殊技术的应用、手术后重点检查和处理19冠心病的治疗方法内科药物治疗，包括中药辅助冠状动脉旁路移植术激光心肌打孔？基因治疗达到分子搭桥？20

慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则、对单支血管病变者优于药物治疗、对一支或两支病变（不含近端病变）伴有大面积存活心肌者可行或、对严重左主干病变或三支病变者首选、对两支或三支病变（包括近端严重病变）者如果正常、病变解剖又适合者可行；若伴糖尿病者应首选、对两支或三支病变（包括近端严重病变）伴有下降者应选用21

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、左主干狭窄面积大于或其残留通畅部份直径小于毫米左主干狭窄面积大于者，应急诊手术左前降支近端狭窄面积大于同时又有另一支冠脉有大于狭窄者三支冠脉狭窄面积均超过、心绞痛症状经正规内科药物治疗仍不能控制,而冠脉造影证实有至少一支以上主要冠脉严重狭窄、不稳定心绞痛频繁发作近期可能发生心梗者,更应积极手术、出现心肌梗塞并发症如左室室壁瘤形成、左室内附壁血栓形成、严重二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔，并因此影响到心脏功能或导致心律失常、在过程中冠脉受损，出现难以缓解的心绞痛症状，而且心电图有明确的缺血性改变。、介入治疗（如、冠脉内支架置入或冠脉内激光旋切）后冠脉再狭窄；或外科冠脉搭桥术后桥堵塞或冠脉出现新的狭窄性病变并导致心绞痛症状再发或心肌梗塞23

手术禁忌症

、冠状动脉造影显示为弥漫性病变且管腔<

、长期慢性心衰，左心室扩张且心功能差，＜％、病变弥漫又合并不能治疗的其它疾病者。24冠脉搭桥术的危险因素

、急诊、低值（如＜％）＞、肾功能损害、二次手术、合并肺部疾患（氧分压）、女性：冠状细小，吻合困难，畅通率低。、左主干狭窄＞％、年龄＞岁，>岁、外周血管病变、合并高血压和／或糖尿病

25冠脉搭桥术的危险因素

、合并瓣膜疾病、脑血管病变、肥胖、不稳定性心绞痛、充血性心力衰竭、左室室壁瘤、后急症手术或心肌梗塞后天内手术

改进的（）评价法，加分越多越危险26

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、左冠状动脉主干之后分为左前降支和回旋支左前降支供血给左心室前壁中下部、心室间隔的前与二尖瓣前外乳头肌和左心；回旋支供血给左心房、左心室前壁上部、左心室外侧壁及心脏膈面的左半部或全部及二尖瓣后内乳头肌。右冠状动脉供血给右心室、心室间隔的后和心脏膈面的右侧或全部、冠状动脉旁路移植术可以实施的解剖学依据（图）：左前降支远段表浅对角支表浅右冠后降支及锐缘支均表浅回旋支的钝缘支和左室支都表浅28冠状动脉应用解剖29原始方法

早年外科曾用切除交感神经节、甲状腺来缓解心绞痛，由于效果不满意而放弃。随后，从冠心病心肌缺血的实质出发，开展了大网膜包心，心包人工粘连，双侧乳内动脉结扎、冠状静脉窦动脉化，以与著名的手术，游离左乳内动脉，在其分支开放情况下种入左室壁缺血区心肌内。后来证实以上各种手术对增加心肌血运无效或不足，临床上停止了应用。

30冠状动脉旁路移植术的发展史

、国外

年用犬做动物实验，行主动脉与左冠状动脉吻合年在非体外循环下实施右冠状动脉内膜剥脱年首先修补心肌梗塞后的室间隔穿孔年首先修补心肌梗塞后的室壁瘤年用静脉补片作冠状动脉成形年等在非体外循环下将乳内动脉与冠状动脉吻合年和将大隐静脉连接升主动脉和右冠状动脉。年用桡动脉作为搭桥血管，但通畅性差年日本等首先使用胃网膜右动脉年首先使用了更加生理性的室壁瘤内补片修补法年首先使用腹壁下动脉年再次使用桡动脉并获得良好疗效年报道大组非体外循环下冠状动脉搭桥术年首先使用机器人搭桥，但此项技术发展缓慢目前冠状动脉搭桥已成为欧美国家最常见的心脏手术，其中美国每年完成约万。31冠状动脉旁路移植术的发展史

、国内

年阜外医院年第一例体外循环下冠状动脉搭桥术成功

年北京安贞医院用自制心脏表面固定器完成国内首例非体外循环下冠状动脉搭桥术，总数已超过一万例

全国每年开展冠状动脉旁路移植术近万例32冠状动脉旁路移植术的发展史

、近年北京安贞医院冠脉搭桥相关技术演变与创新

、年开展首例（顾承雄）、年开展首例全动脉化搭桥（包括胃网膜右动脉）（黄方炯）、年开展首例微创小切口搭桥（孟旭）、年开展首例结合激光心肌打孔（屈正黄方炯）、年开展非体外循环下室壁瘤成形（顾承雄）、年大规模开展,至今约占、年开展双“”型序贯搭桥（顾承雄）、年发明动静脉序贯搭桥（顾承雄）、年研究化学改性同种异体移植血管（顾承雄）、年临床使用桥血流量测定（顾承雄）、年发明无钳近端口吻合技术（顾承雄）、年临床使用“”（顾承雄）、年发明水囊封堵近端口吻合技术（顾承雄）、年发明双“”型动静脉序贯搭桥（顾承雄）、年开展心脏不停跳单瓣置换或成形加搭桥（顾承雄）、年开展心脏不停跳双瓣置换加搭桥（顾承雄）、年开展非体外循环下清除左室室壁瘤内附壁血栓（顾承雄）、年开展非体外循环下左室对扣二尖瓣成形术（顾承雄）、年开展非体外循环下心外膜射频消融室壁瘤电隔离术（顾承雄）、年开展硬膜外麻醉非体外循环冠脉搭桥术（顾承雄）33冠状动脉血运重建术式与分类

、冠状动脉内膜剥脱与成形：适合于冠状动脉本身较粗，但管腔严重长段变窄甚至闭塞、冠状动脉旁路移植术可分为借助体外循环心脏停跳下冠脉搭桥非体外循环下心脏不停跳冠脉搭桥机器手微创冠脉搭桥（如混合术式（体外循环下心脏不停跳、各种小切口等）、冠状动脉旁路移植术的桥材料选择乳内动脉桡动脉大（小）隐静脉胃网膜动脉34

个体化手术决策患者评价冠脉血管条件良好心功能良好常规冠脉血管条件差心功能尚可冠状静脉动脉化、内膜剥脱

冠脉血管条件良好心功能差纠治心功能、围术期放置等冠脉血管条件差心功能差药物治疗或心脏移植35体外循环心脏停跳冠脉搭桥术、胸骨正中切口，准备乳内动脉与大隐静脉、建立体外循环，注意插管位置，横窦套带、倂行循环下标记靶血管、阻断升主动脉，加压给予心脏停跳液，然后升主动脉根部负压吸引、先做大隐静脉同靶血管的远端口吻合，再做乳内动脉与左前降支的吻合，最后做大隐静脉同升主动脉的近端口吻合、开放升主动脉阻断钳，注意“桥”血管排气、缓慢给予鱼精蛋白，除了注意过敏反应，还应注意桥内血栓形成36

术物品准备

冠状动脉搭桥器械包心脏表面固定器冠状动脉阻断带冠状动脉分流栓二氧化碳吹气管心尖吸引固定器近端口吻合辅助装置（、等)

血管流量测定仪37

流程概况下大隐静脉序贯搭桥下行乳内动脉左前降支搭桥采取血管：乳内动脉和大隐静脉全麻，胸骨正中入路38技术要点

室温度，开启变温毯，

维持患者体温在度以上

维持在秒以上

维持在以上

维持在

配合手术调整手术床

先完成左前降支搭桥

再完成静脉桥近端口吻合

最后完成其它远端口吻合

测定移植桥每个吻合口的流量39常见操作失误结扎大隐静脉属支过于靠近主干乳内动脉受外力过大致夹层改变鉴别不清冠状动静脉游离冠状动脉两侧过度刺破冠状动脉后壁剪开冠状动脉呈锯齿样缝合组织过多（桥与冠脉）及走针不齐拉线用力过大切割组织选择端侧口的靶血管过细（建议>）桥血管过短、过长或扭曲40

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心室室壁瘤的治疗

、心肌梗塞后局部心肌变薄所致多发生在左心室前壁靠近心尖部少数发生在左心室下壁，偶见于侧壁极少数发生在右心室、会导致左心室功能不全严重室性心律失常全身栓塞、手术方法体外循环下左心室切开线性缝合体外循环下左心室切开内补片修补非体外循环下线性折叠缝合42心室室壁瘤的治疗

同时清除左室内血栓43缺血性二尖瓣关闭不全的治疗

、心肌梗塞后二尖瓣乳头肌缺血坏死而无力收缩也可因为心肌梗塞后左心室扩张乳头肌角度发生改变导致二尖瓣脱垂、关闭不全、程度有轻、中、重之分可引起心力衰竭、肺水肿、手术方法体外循环下二尖瓣成形体外循环下二尖瓣置换非体外循环下心室重塑成形（)44室间隔穿孔的治疗

、多数发生在左心室前壁透壁性心肌梗塞后多见于首次心肌梗塞，年龄岁左右多有溶栓治疗史多数位于前间隔并常合并前壁室壁瘤，少数位于后间隔、心肌梗塞后心脏出现新杂音左心室功能急剧恶化预后较差、手术方法最好先使用辅助治疗两周用毡片间断褥式缝合修补穿孔右半补片的缝针从右心室前壁穿出并压毡条打结45

内容提要一、冠心病的基本概念、冠心病定义、成因和供需氧平衡、冠心病的流行病学、冠心病症状和诊断、冠心病预后、冠心病的治疗方法二、冠心病的外科治疗方法、手术适应证和禁忌症、冠状动脉旁路移植术、心肌梗塞并发症的治疗、手术中特殊技术的应用、手术后的观察和处理46冠状动脉靶血管细小

、序贯桥最末端吻合口的冠状动脉腔径

<

内膜剥脱技术无法解决邻近无较粗冠状动脉靶血管右冠状动脉主干严重钙化或内有支架、解决方法双乳内动脉“”型冠状动静脉序贯搭桥靶静脉的回心端务必缝扎解决方法大隐静脉冠状动静脉序贯搭桥大隐静脉桥的腔径需缩小到靶静脉的回心端务必缝扎术后测定流量以左右为妥

47升主动脉多处钙化