一例脑膜炎患者用药分析

病史特点

患者，男性，37岁，急性起病；突发头痛伴恶心呕吐6天入院；6天前突发头痛，主要为后枕部持续性胀痛，时感发热畏寒，伴恶心呕吐，非喷射状，非咖啡色，伴腹痛腹泻及头晕，无视物旋转，当地医院治疗，予“脱水降颅压、镇静止晕”治疗后症状改善不明显；第一页，共27页。查体T:37.3℃P:80次/分R:20次/分BP:139/80mmHg，神清，精神软；双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏。双眼未引出眼震；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次/分，律齐；四肢肌力、肌张力正常，膝腱反射正常，病理征未引出，克尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。第二页，共27页。辅助检查：（本院，2015-05-10）头颅MRI：左侧额叶长T2条索影，腔隙考虑。颅脑MRA显示脑动脉未见异常。颈椎MRI示：颈4/5、5/6椎间盘轻度膨隆；颈椎轻度骨质增生。第三页，共27页。鉴别诊断：脑出血

CT排除TIA

神经系统症状时间短排除痛性眼肌麻痹综合征眼肌麻痹排除低颅压性头痛体位相关排除颅内感染？第四页，共27页。5月10日（入院当天）腰锥穿刺术（16:10）腰穿结果：透明澄清脑脊液颅内压力大于400mmH2O脑脊液检查常规：白细胞36010^6/L；中性细胞68%；淋巴细胞30%；单核细胞2%；红细胞1510^6/L总蛋白测定1.32g/L；葡萄糖测定2.42mmol/L；氯测定118.9mmol/L；特定免疫球蛋白G0.123g/L第五页，共27页。检查单第六页，共27页。检查单第七页，共27页。化脑病脑结脑病史、起病急急缓、TB中毒症状TB感染证据脑脊液常规外观混浊无色透明毛玻璃状放12-24h沉淀无色透明其上蜘蛛膜WBC总数几百~几千几十~几百＜500分类N↑L↑L↑1/3N↑生化糖↓正常同时↓氯化物正常/↓正常蛋白↑正常/轻↑↑↑病原菌涂片、培养病毒分离涂片、培养、TB抗体第八页，共27页。细菌性脑膜炎考虑诊断治疗甘露醇针150mlq8h静滴头孢曲松钠针（罗氏芬）2gqd静滴

5月11日调整为2gbid静滴

5月12日，抗生素使用第三天，患者症状稍有缓解，继续使用第九页，共27页。5月15日，调整甘露醇用量为125mlq12h。5月18日患者头痛好转，体温仍有反复，波动在37.6-37.9摄氏度之间，择期复查腰椎穿刺；肝功能异常（ALT↑、GGT↑）；5月20日复查腰穿；第十页，共27页。5月20日腰穿结果：透明澄清脑脊液颅内压力220mmH2O脑脊液检查常规：白细胞9010^6/L；中性细胞13%；淋巴细胞83%；单核细胞4%；红细胞2310^6/L；特定免疫球蛋白G0.203g/L；总蛋白测定0.87g/L；第十一页，共27页。第十二页，共27页。第十三页，共27页。考虑病毒性感染可能故加予更昔洛韦针150mg，qd5月26日，患者无明显头晕头痛较前好转明显，无恶寒发热，改甘露醇用量为125mlqd5月29日，患者无头痛，无发热畏寒，出院第十四页，共27页。用药过程罗氏芬2g，ivgtt，bid（）甘露醇针125ml（，q8h→q12h→qd）更昔洛韦针150mg，ivgtt，qd（）天麻素针20mg，ivgtt，qd（）其他（长春西汀，Vc，B6等）自服他汀类药物降脂第十五页，共27页。细菌性脑膜炎治疗原则：《细菌性脑膜炎治疗指南》指出：一旦怀疑或确诊为细菌性脑膜炎，应尽可能快的给予抗菌治疗。

及早使用，杀菌药、易过BBB、足剂量、足疗程、静脉给药。美国感染性疾病协会细菌性脑膜炎治疗指南2004版第十六页，共27页。

流程图第十七页，共27页。抗菌药物的选择

未确定病原菌：三代头孢（头孢曲松或头孢噻肟）常作为首选用药。对脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的脑膜炎疗效较肯定。确定病原菌：

贾建平神经病学第六版：P240第十八页，共27页。

流感嗜血杆菌：氨苄青霉素or头孢三代or氯霉素or头孢呋辛钠,不少于2~3周；肺炎链球菌:大剂量青霉素30~60万U/kg/d,耐药者，考虑头孢曲松，必要时联用万古霉素，2~3周为一疗程

脑膜炎双球菌：青霉素7天or氯霉素、头孢曲松；革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌感染者可用头孢他啶，其他革兰氏阴性杆菌，头孢曲松、头孢噻肟钠、头孢他啶等，疗程一般为3周；

......贾建平神经病学第六版：P240第十九页，共27页。

不同年龄段常见致病菌及其推荐药物美国感染性疾病协会细菌性脑膜炎治疗指南2004版第二十页，共27页。

细菌性脑膜炎患者抗菌治疗推荐剂量美国感染性疾病协会细菌性脑膜炎治疗指南2004版第二十一页，共27页。

不同致病菌抗菌治疗的疗程美国感染性疾病协会细菌性脑膜炎治疗指南2004版主要按经验来定，而非临床试验结果。推荐方法非标准方法，应根据临床效果而定。

第二十二页，共27页。地塞米松治疗

有试验表明某些怀疑或证实细菌性脑膜炎的患者，应考虑辅以地塞米松治疗。作用：可有效改善细菌性脑膜炎患者病理生理学改变，如通过炎症细胞因子介导的脑水肿、颅内压升高、脑血流减少、脑血管炎以及神经损害等。尚有争议！指南列出了各方面的研究结果。未给出准确说明。本案例未使用。

第二十三页，共27页。治疗过程肝功能异常的处理

可能为他汀类药物引起

中国成人血脂异常防治指南2007第二十四页，共27页。其他类型颅内感染的治疗细菌性脑炎治疗基本同细菌性脑膜炎，但预后一般较差，加强对症治疗。病毒性脑膜炎（脑炎）：抗病毒治疗（更昔洛韦）+免疫治疗（干扰素）+对症治疗结核性脑膜炎（脑炎）：抗结核治疗（异烟肼、利福平等）+皮质类固醇+降颅压；尽早治