住院医师培训-呼吸系统-15

是以影像方式显示人体内部形态与功能信息，利用影像表现的特点进行临床诊断和治疗疾病的一门临床科学。医学影像学*

第一页，共108页。检查方法第二页，共108页。患侧靠片，确定病变在肺或纵隔内的位置

第三页，共108页。如何阅读胸片？第四页，共108页。影像学诊断的原则影像诊断：寻找活体内病理改变的蛛丝马迹（形态、功能），综合分析，努力作出诊断；目标：定位、定性、定量、定期；第五页，共108页。（一）、影像诊断原则细致观察辨清正异结合临床作出诊断第六页，共108页。（二）、读片的步骤步骤一：分析影像学检查的技术条件。了解图像与照片的质量，能否达到诊断的要求；步骤二：按步就班，系统观察，不遗漏，不受引诱第七页，共108页。胸部阅片的内容和顺序胸廓、支气管、纵隔、肺、胸膜与膈肌第八页，共108页。正常表现融合肋叉状肋胸大肌影颈肋肩胛线肋软骨钙化乳头影乳房影锁骨上皮肤皱褶第九页，共108页。一、正常X线表现（一）、胸廓：

1、软组织：

第十页，共108页。正常男性胸片第十一页，共108页。第十二页，共108页。第十三页，共108页。正常女性胸片第十四页，共108页。第十五页，共108页。乳腺影乳头影第十六页，共108页。胸廓骨骼胸廓由胸骨，12对肋骨，12个胸椎借关节和韧带连结而成。胸骨：柄，体，剑突肋骨：12对第十七页，共108页。2、骨骼第十八页，共108页。正常胸片肋骨从后上向前下数，第一肋与锁骨围成一个类圆形的透亮区，这一部分也是肺尖所在的区域第十九页，共108页。

颈肋第二十页，共108页。第二十一页，共108页。第二十二页，共108页。第二十三页，共108页。上野中野下野内带中带外带（三）、肺肺野含气的肺组织上、中、下野

第2、4前肋下缘

内、中、外带第二十四页，共108页。判断肺纹理是否正常

正常情况下肺内中带有肺纹理，外带无，如果外带出现了肺纹理则有肺纹理的增多，反之内中带透亮度增加则肺纹理减少。对气胸时肺压缩的判断

一般来说肺内中外带占肺的量分别为60％、30％、10％。

第二十五页，共108页。第二十六页，共108页。肺尖第一肋骨下缘以上的肺野锁骨下区锁骨以下至第二肋骨外缘以内的部分。第二十七页，共108页。第二十八页，共108页。60-85第二十九页，共108页。（一）支气管阻塞性表现：

1.肺过度充气与肺气肿

肺过渡充气：指肺泡过渡膨胀的状态，严重时可有肺泡壁破坏。

①

局限性阻塞性肺过度充气

②

代偿性肺过度充气

③

弥漫性阻塞性肺气肿

胸部病变的基本X线表现第三十页，共108页。弥漫性阻塞性肺气肿（obstructiveemphysema）：

系肺组织过度充气而膨胀的一种状态。由支气管的部分性阻塞产生活瓣作用,即空气能吸入而不能完全呼出。X线表现：两肺透亮度增加；

肺纹理变细、稀疏；

胸廓呈桶状，肋间隙增宽，膈肌低平。第三十一页，共108页。图片弥漫性阻塞性肺气肿第三十二页，共108页。阻塞性肺不张（obstructiveatelectasis）：

系多种原因所致肺内气体减少和体积缩小的改变。原因：支气管阻塞、肺外压迫、肺内瘢

痕牵拉。第三十三页，共108页。X线表现

①

一侧肺不张：患侧肺野密度均匀增高，肋间

隙变窄。膈肌升高，纵隔向患侧移位。健侧

代偿性过度充气。

②肺叶不张：肺叶密度均匀增高，体积缩小，叶

间裂向心性移位，邻近代偿性过度充气。

③肺段不张：三角形致密影，基底向外，尖端指

向肺门，肺段缩小。

④

小叶不张：小斑片状高密度影，与炎症不易

区分。第三十四页，共108页。第三十五页，共108页。右肺中叶不张第三十六页，共108页。第三十七页，共108页。阻塞性肺不张一侧肺不张右下叶肺不张第三十八页，共108页。正位侧位右中叶肺不张第三十九页，共108页。第四十页，共108页。（二）肺泡充填性病变

灶性、肺段、大叶或一侧肺。

肺泡内的气体被渗出物代替而形成肺实变。

多见于急性炎症、肺TB、肺出血、肺水肿。

X线表现：片状淡薄的阴影，边缘模糊；

与肺叶或肺段形态一致的中等密度

影，边界清楚,可见支气管气像。

支气管气像（airbronchogram）

在实变的高密度影像中可见到含气的支气

管分支影，称支气管气像或空气支气管征。第四十一页，共108页。根据病变密度不同可分为肺实变影像磨玻璃密度影像第四十二页，共108页。磨玻璃密度影像第四十三页，共108页。肺实变第四十四页，共108页。图片右中叶实变（肺炎）第四十五页，共108页。CT：支气管气像第四十六页，共108页。（三）增殖性病变病理基础：慢性炎性肉芽肿（TB的增殖灶）、

第四十七页，共108页。增殖性结核第四十八页，共108页。（四）肿块阴影(massshadow)

实性或囊性团块。

X线表现：类园形高密度影，单发或多发。

良性：边缘锐利、光滑。

恶性：边缘不锐利、分叶状、短毛刺、胸

膜凹陷。

第四十九页，共108页。肿块第五十页，共108页。5、空洞与空腔空洞：为肺内病变组织发生坏死后,经引流支气管排出而形成，如肺脓肿，肺结核。虫蚀样空洞:位于坏死组织内,无壁薄壁空洞：洞壁厚度<3mm厚壁空洞：洞壁厚度>=3mm第五十一页，共108页。厚壁空洞第五十二页，共108页。第五十三页，共108页。第五十四页，共108页。空腔：为肺内生理腔隙的病理性扩大如肺大泡，支气管扩张。第五十五页，共108页。纤维索状影钙化影第五十六页，共108页。一般说肋膈角变钝：积液300ml；肋膈角闭锁：500ml第五十七页，共108页。第五十八页，共108页。第五十九页，共108页。胸腔积液第六十页，共108页。第六十一页，共108页。第六十二页，共108页。包裹性积液叶间积液第六十三页，共108页。第六十四页，共108页。支气管扩张的类型（重点）第六十五页，共108页。分类（1998-8中华结核病学会）:原发型肺结核(Ⅰ型)血行播散型肺结核(Ⅱ型)继发性肺结核(Ⅲ型)结核性胸膜炎(Ⅳ型)其他肺外结核(Ⅴ型)第六十六页，共108页。第六十七页，共108页。第六十八页，共108页。第六十九页，共108页。浸润型肺结核好发部位上叶的尖后段和下叶的背段。肺尖、锁骨下区。多型性改变不同病理时相的病灶重叠在一起浸润、增殖、空洞、纤维化斑片、结节、空洞、索条机体产生特异性免疫力----结核杆菌不再向淋巴路径蔓第七十页，共108页。第七十一页，共108页。第七十二页，共108页。第七十三页，共108页。第七十四页，共108页。第七十五页，共108页。第七十六页，共108页。第七十七页，共108页。外围型肺癌第七十八页，共108页。第七十九页，共108页。第八十页，共108页。第八十一页，共108页。提问时间？第八十二页，共108页。（一）外伤性支气管断裂好发部位：以主支气管裂伤多见。多发生于隆突下1～2cm处，右侧多见。致病因素：通常发生于汽车事故中胸壁的闭合性损伤。成人常伴有第1~3肋骨和胸骨的骨折。第八十三页，共108页。

X线表现：1、裂伤程度不同其表现亦不相同，轻度裂伤可无异常；部分在质量良好的X线片上亦可以显示支气管壁外围有透亮的气体影。

2、严重裂伤时可有纵隔气肿、皮下气肿和气胸。

3、完全断离则引起一侧肺不张，不张的肺下坠于胸腔下部。

4、如断端有移位，可表现透亮的支气管腔有成角变形，甚至中断。第八十四页，共108页。第八十五页，共108页。第八十六页，共108页。第八十七页，共108页。第八十八页，共108页。

气管和支气管裂伤的如X线表现直接征象非常细微，而易漏诊；以下表现具有提示价值：

1、第1~3前肋或胸骨骨折；

2、纵隔及皮下气肿明显而无胸腔积液；

3、张力性气胸或气胸经闭式引流术治疗后仍不能复张。

4、CT、MRI、支气管镜能够进一步诊断第八十九页，共108页。（二）肺部外伤第九十页，共108页。1、肺挫伤常为胸部直接撞击或高压气浪伤引起；

病理改变主要为肺间质和肺实质内的液体渗出及出血；

影像学表现：

肺纹理边缘模糊，肺内不同范围的不规则斑片状高密度，较淡，边缘不清；吸收快。

受伤后48小时阴影继续扩大，应疑有继发感染。第九十一页，共108页。第九十二页，共108页。第九十三页，共108页。散弹枪伤，创伤性湿肺，颈部皮下气肿第九十四页，共108页。肺挫伤鉴别诊断

肺挫伤影像学表现为片状阴影，应与肺炎、炎症型细支气管肺泡癌、肺水肿、肺梗死等病变相鉴别。

外伤史；

病变不按肺段或肺叶的范围分布，病灶出现快(6h左右)、吸收快（24~48h）开始)，通常3~4日完全吸收。

咯血，无发热，无心、肾疾病等为肺挫伤要点。

第九十五页，共108页。2、肺撕裂伤和肺血肿多为严重的胸部钝伤及震荡伤。肺组织撕裂后，在弹力的作用下，边缘组织回缩，形成肺囊肿或气瘤。血液部分充盈时形成气液囊腔，完全充盈时为血肿。

CT：外伤性肺囊肿表现为薄壁含气空腔，可有液平；肺血肿大小2~5cm，圆形或椭圆形，边缘光滑，密度均匀。第九十六页，共108页。第九十七页，共108页。第九十八页，共108页。第九十九页，共108页。第一百页，共108页。第一百零一页，共108页。11天后第一百零二页，共108页。

患者男，37岁，外伤后右侧胸痛1天（被挤压伤）。患者除胸痛外，无咳嗽、咯血。患者否认“既往肺部疾病史”。第一百零三页，共108页。

影像所见结合病史诊断右肺撕裂伤及肺血肿（肺气囊形成），右胸壁皮下气肿。第一百零四页，共108页。第一百零五页，共108页。部分肺气囊为什么6小时左右能消失？查阅郭启勇主编《实用放射学》肺气囊最快6小时左右能消失。

按组织损伤后修复的理论，肺撕裂伤后不可能6小时左右痊愈使肺气囊肿消失。

如何解释部分病例肺气囊肿6小时左右影像学会消失呢？

个人观点：气囊腔的改变，取决于囊内压与周围组织的压力平衡。

在囊腔形成后，如果周围肺组织继续渗出或出血，则周围组织的压力加大，当大于囊内压时，则囊腔变小，甚至消失，但撕裂伤不会消失；反之，如果周围肺组织渗出或出血吸收减少，使周围组织的压力减小，如果小于囊内压，则囊