创伤骨科围术期血液管理

创伤骨科围术期血液管理2023/4/3第1页，共22页，2023年，2月20日，星期三目录国内外指南、共识推荐EPO用于围术期治疗贫血贫血概况EPO改善贫血的疗效与安全性第2页，共22页，2023年，2月20日，星期三贫血分级我国标准Hb（g/L）WHO标准Hb（g/L）0级（正常）正常值*＞1101级（轻度贫血）91~正常值*95~1092级（中度贫血）61~9080~943级（重度贫血）31~6065~794级（极重度贫血）＜30＜65贫血诊断标准我国标准1WHO标准2成年男性Hb＜120g/LHb＜130g/L成年女性Hb＜110g/LHb＜120g/L正常值*：男性>120g/L，女性>110g/L推荐采用WHO贫血诊断标准和分级，同时参考中国标准

1.人民卫生出版社,2013,2308-2312.2.WHO/NHD/01.3Distribution围术期贫血的诊断标准3第3页，共22页，2023年，2月20日，星期三骨科手术围术期贫血发生率高

异体输血需求大Anesthesiology2010;113:482–95欧洲，纳入了19项前瞻性或回顾性的骨科THA/TKA和髋关节骨折手术临床研究。

择期THA/TKA(13项研究,29068例患者）髋关节骨折手术(6项研究,6366例患者）术前贫血发生率24±9%44±9%术后贫血发生率51%87±10%术前血红蛋白13.6±0.4g/dl12.5±0.2g/dl术后血红蛋白10.6±0.8g/dl8.2±2.1g/dl平均异体输血率45±25%（10-69%）44±15%（34-69%）第4页，共22页，2023年，2月20日，星期三关节置换术后贫血恢复缓慢上海长征医院关节外科发现＞60岁（平均69岁）的单侧TKA/THA患者，Hb值在术后第4天下降达最低值，平均下降40g/L，术后3周Hb仍比术前低20g/L，直至术后6周才基本恢复。术后第4天ChineseMedicalJournal2015;128(1):75-8.5第5页，共22页，2023年，2月20日，星期三隐性失血导致术后Hb显著下降JBoneJointSurgBr.

2006Aug;88(8):1053-9.第6页，共22页，2023年，2月20日，星期三骨科围术期贫血的危害①增加术后感染发生风险1②延长患者住院时间2③导致术后死亡率增加3、4④影响患者术后活动和功能恢复5⑤术后Hb水平与患者生活质量呈正相关67第7页，共22页，2023年，2月20日，星期三目录国内外指南、共识推荐EPO用于围术期治疗贫血贫血概况

EPO联合铁改善贫血的疗效与安全性第8页，共22页，2023年，2月20日，星期三促红细胞生成素（EPO）是一种作用于骨髓造血细胞，促进红系祖细胞增生、分化，最终成熟的内分泌激素。

9网织红细胞红细胞注：爆式红细胞集落形成细胞（BFU-E）红细胞系集落形成细胞（CFU-E）凋亡无EPOBFU-ECFU-EEPO前成红细胞成红血细胞BoogaertsM,etal.Oncology.2005;69Suppl222-30.红细胞生成全过程铁铁是Hb的组成成分，是红细胞生成不可缺少的元素，铁缺乏会导致红细胞生成受抑和贫血。9第9页，共22页，2023年，2月20日，星期三119例股骨粗隆间骨折老年患者（平均年龄71岁）rHuEPO10000Uqod+口服铁200mgtidN=52口服铁200mgtidN=67输血指征：Hb＜70g/L;Hb＜80g/L(心肺功能代偿不良者);

ChinaJOrthopTrauma.2015,28(7):633-637.EPO组对照组两组术后血栓事件、术后感染发生率及住院时间比较差异无统计学意义。10第10页，共22页，2023年，2月20日，星期三EPO有效降低老年股骨粗隆间骨折

围手术输血率、提高Hb水平P＜0.05*术后1周、术后30天两组Hb有统计学差异（P＜0.05）；且EPO组术后30天Hb比术前提高20g/L（P＜0.05）。

ChinaJOrthopTrauma.2015,28(7):633-637.第11页，共22页，2023年，2月20日，星期三EPO+Fe住院连用10天较单用铁剂

Hb升高1g/dlHb（g/dl）10.19.28.58.810.08.68.79.610.19.19.19.08.58.78.58.710.2JournalofCriticalCare(2010)25,348–353共用药10天EPO+Fe组铁剂组FE第12页，共22页，2023年，2月20日，星期三EPO、静脉铁剂围术期应用

系统回顾分析研究共纳入24项RCTs研究和15项非随机研究，纳入研究的观察人群主要为骨科全膝/髋关节置换术（TKA/THA）、脊柱、创伤手术患者，此外还包含个别妇科手术、心外、胃肠外领域研究。TransfusMedRev2013;27:221-34.13第13页，共22页，2023年，2月20日，星期三EPO±Fe降低围手术期输血率单独EPO效果EPO+铁剂效果TransfusMedRev2013;27:221-34.14第14页，共22页，2023年，2月20日，星期三目录国内外指南、共识推荐EPO用于围术期治疗贫血贫血概况EPO改善贫血的疗效与安全性15第15页，共22页，2023年，2月20日，星期三指南建议2011年NATA指南1（骨科）2015年ASA指南2（外科）治疗初始值术前Hb男＜130g/L、女＜120g/L（WHO标准）术前Hb男＜130g/L、女＜120g/L（WHO标准）指南建议①建议术前纠正Hb到正常（WHO标准）：男≥130g/L、女≥120g/L（2C）*②建议术前进一步判断贫血原因如营养缺乏、慢性肾功能不全、慢性炎性疾病贫血等（1C）*③纠正营养缺乏性贫血（1C）*④在排除营养缺乏或以纠正的患者推荐应用EPO类药物治疗贫血（2A）*①建议术前纠正贫血，可以应用EPO和/或铁剂提高术前Hb水平。安慰剂对照RCTs研究Meta分析显示EPO±铁剂可有效减少异体输血需求及异体血用量（CategoryA1-Bevidence）**②建议术前停用抗凝及抗血小板类药物③建议术前预存自体血1.BrJAnaesth.2011Jan;106(1):13-22.2.Anesthesiology.2015Feb;122(2):241-75.

国外围手术期贫血推南推荐16第16页，共22页，2023年，2月20日，星期三中国髋、膝关节置换术加速康复

——围术期贫血诊治专家共识2016.3.11在北京国家会议中心召开《共识》新闻发布会终稿发表于2016年第1期《中华骨与关节外科杂志》第17页，共22页，2023年，2月20日，星期三①术前贫血EPO治疗EPO应用指征围术期诊断为贫血的患者(WHO标准)男＜130g/L女＜120g/L门诊治疗1、2：术前21、14、7d以及手术当日EPO40000IU/次，皮下注射或静脉注射住院治疗3、4：术前5~7d至术后3~5dEPO10000IU/d，连用8~12d，皮下注射或静脉注射1.JournalofAnaesthesiology2005;22:249–2572.Anesthesiology2014;120:839-51.13.European3.Journalofcriticalcare.2010,25(2):348-53.4.TheAmericanJournalofSurgery2004187:261-267第18页，共22页，2023年，2月20日，星期三②

术后贫血EPO治疗EPO应用指征建议术后Hb＜95g/L启动治疗(WHO标准中重度贫血)于术后第1天开始应用EPO10000IU/d，连用5~7d，皮下注射或静脉注射1、2，同时联合铁剂。1.JCritCare.2010,25(2):348-53.2.中华医学杂志,2001,81(5):303-305.第19页，共22页，2023年，2月20日，星期三缺铁性贫血（IDA）的诊断流程图a血常规红细胞平均体积MCV<80fl平均红细胞血红蛋白量MCH低b铁检查血清铁Fe总铁结合力TIBC血清铁蛋白SF转铁蛋白饱和度TSAT(TSAT=Fe/TIBC*100%)绝对性铁缺乏铁蛋白≤30ng/ml且/或TSAT<20%功能性缺铁铁蛋白30-100ng/ml且/或TSAT<20%非缺铁SF>100ng/ml且/或TSAT≥20%BrJAnaesth.2011Jan;106(1):13-22.

第20页，共22页，2023年，2月20日，星期三益比奥用法建议：住院患者：益比奥10000U/次/天，皮下注射，入院开始，连用8天[1][2]；门诊患者：择期手术者，益比奥40000U/次/周（左右臂各2ml），术前1-3周起至手术日，共用药1-4次[3][4]。合并用药建议：用药期间注意按需补充造血原料，如铁、叶酸等；对血栓高危因素者注意术后抗凝。

益比奥在骨科围手术期用法推荐适应症:1.术前Hb10-13g/dl且预计术中失血量＞300ml2.围手术期间Hb＜9.5g/dl（WHO中度贫血上限）[1]QvistNetal.WorldJSurg199923:30-5.[2]TheAmericanJournalofSurgery2004187:261-267[3]Anesthesiology2014;120:839-51.[4]EuropeanJournalofAnaesthesiology2005;22:249–25721第21页，共22页，2023年，2月20日，星期三三生蔗糖铁注射液的用法注：生理盐水可以保证蔗糖铁注射液的稳定性常用剂量：成年人和老年人:每次5~10ml(100~200mg铁)/次，2-3次/周儿童：0.15ml/kg/次，2-3次/周输液时：如果临床需要，给药单剂量可增加到0.35ml/kg（=7mg