内分泌临床路径草案谭惠文

目录垂体泌乳素瘤肢端肥大症库欣病尿崩症现在是1页\一共有67页\编辑于星期三1.垂体泌乳素瘤临床路径草稿现在是2页\一共有67页\编辑于星期三1.垂体泌乳素瘤（一）适用对象：第一诊断为垂体泌乳素瘤的患者疾病编码ICD–10：D35.2M82710/0

现在是3页\一共有67页\编辑于星期三诊断依据：（二）诊断依据1.性腺功能减退和泌乳：女性表现为月经紊乱或闭经，男性表现为性功能低减。部分患者可合并泌乳或触发泌乳。2.垂体腺瘤压迫周围组织的临床表现：如头疼、视野缺损；部分患者合并其他垂体功能减低的临床表现。3.血清学测定催乳素水平显著升高。4.鞍区MRI提示垂体有占位性病变。5.除外其他垂体疾病以及原发性甲状腺功能减退症、生理性、药理性催乳素水平的升高。现在是4页\一共有67页\编辑于星期三垂体泌乳素瘤（三）诊断和治疗方案的依据。《内分泌病诊疗手册》

梁荩忠李秀钧主编人民卫生出版社2000年第一版《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第一版）《WilliamsTextbookofEndocrinology》（ShlomoMelmed等主编，ElsevierPublishersLimited，2011年，第12版）

现在是5页\一共有67页\编辑于星期三治疗选择1.药物治疗2.手术治疗3.放射治疗现在是6页\一共有67页\编辑于星期三垂体泌乳素瘤——治疗方式1.药物治疗：溴隐亭为首选药物。溴隐亭治疗适用于：对溴隐亭敏感、无不可耐受及不良反应的患者。对溴隐亭不耐受或治疗效果不佳者可选用其他多巴胺受体激动剂。不适用药物治疗情况：肝肾功能异常、对药物治疗不敏感或不能耐受。现在是7页\一共有67页\编辑于星期三垂体泌乳素瘤——治疗方式2.手术治疗:大腺瘤及出现肿瘤压迫症状、各种原因不能坚持药物治疗以及药物治疗效果不佳者。3.放疗或伽马刀治疗：

不作为一线治疗。适用于不能耐受药物及手术治疗或手术后辅助治疗患者。现在是8页\一共有67页\编辑于星期三垂体泌乳素瘤——住院时间（四）标准住院日：

10–14天现在是9页\一共有67页\编辑于星期三垂体泌乳素瘤——临床路径标准（五）临床路径进入标准。1.第一诊断必须符合ICD–10：D35.2M82710/0垂体泌乳素瘤疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。现在是10页\一共有67页\编辑于星期三垂体泌乳素瘤必须筛查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）生化：包括肝肾功能、血糖、血脂和电解质

（3）X线胸片、心电图、腹部超声乳腺及妇科超声（女性）；（4）视力、视野检测；（5）鞍区MRI：平扫+增强（6）PRL（静息状态下）至少两次。若PRL水平明显升高，行溴隐亭敏感试验，以选择确定药物治疗的有效性（7）垂体前叶功能检查：甲状腺功能、性腺功能、肾上腺皮质功能等，必要时行相关的兴奋或抑制试验现在是11页\一共有67页\编辑于星期三垂体泌乳素瘤根据患者病情可选择的检查项目：（1）有多饮和多尿的症状时行垂体后叶功能检查；（2）女性患者监测基础体温。（3）合并糖尿病、肢端肥大症患者注意测定血糖、胰岛素、HbA1c，必要时行葡萄糖耐量试验。现在是12页\一共有67页\编辑于星期三垂体泌乳素瘤——治疗目标和治疗选择治疗目标：控制高催乳素血症，恢复女性的正常月经周期和排卵功能或恢复男性的性功能，减缓泌乳及其带来的其他影响生活质量的症状(如头痛或视神经受压带来的视功能障碍等)。现在是13页\一共有67页\编辑于星期三垂体泌乳素瘤——治疗目标和治疗选择药物治疗：1.多巴胺激动剂：溴隐亭等。2.垂体前叶功能低减者补充相应激素。3.垂体后叶素：根据是否存在中枢性尿崩症合理用药，如醋酸去氨加压素或鞣酸加压素等。手术治疗：随着神经外科微创技术的日新月异的发展，手术疗效明显提高，尤其是垂体微腺瘤。对于部分微腺瘤的患者可首选有经验的神经外科医师行微创手术。对于药物疗效欠佳，不能耐受药物不良反应或拒绝药物治疗的患者也应选择手术治疗。放射治疗：作为备选方案可用于某些手术失败，或浸润性或恶性催乳素瘤患者。现在是14页\一共有67页\编辑于星期三垂体泌乳素瘤——出院标准（八）出院标准。1.一般情况良好。2.采用药物治疗者可服药后门诊治疗。3.采用手术治疗转相关科室手术。4.采用放疗或伽玛刀辅助治疗的患者转放疗科。现在是15页\一共有67页\编辑于星期三垂体泌乳素瘤——变异及原因分析变异及原因分析。垂体生长激素/催乳素混合瘤、多发内分泌腺瘤病（MEN）和McCune–Albright综合征患者不适用该路径。现在是16页\一共有67页\编辑于星期三Step1.初诊对于有以下症状的患者提示高泌乳素血症，怀疑垂体泌乳素瘤男性：勃起功能障碍、性欲减退、第二性征减退、不育2女性：月经紊乱、不孕、溢乳头痛、视野缺损或视力减退（怀疑垂体占位压迫）Step2.拟诊：是否为高泌乳素血症：查PRL水平否是PRL>3倍正常值上限其他诊断Step3.病因诊断：确定导致泌乳素水平增高的原因：生理性HPRL：运动、低血糖、妊娠、精神创伤等药源性HPRL：仔细搜寻用药历史病理性HPRL：下丘脑-垂体病变，原发性甲减，肝肾疾病，妇产科手术、PCOS，异位PRL分泌综合征如支气管肺癌或肾上腺肿瘤所致Step4.实验室/激素检查妊娠试验垂体激素甲状腺功能肝肾功能胰岛素抵抗生理性HPRL：运动、低血糖、妊娠、精神创伤等Step5.

影像学检查：鞍区MRI或CT药源性HPRL：酌情调整药物治疗方案病理性HPRL：针对不同病因予以相应治疗血清泌乳素≥4.55nmol/L安排影像学检查：鞍区MRI平扫无异常发现：密切随访动态增强MRI除外微腺瘤可疑征象：动态增强MRI除外微腺瘤异常征象常规增强MRI除外微腺瘤发现微腺瘤病理性HPRL：针对不同病因予以相应治疗泌乳素腺瘤：微腺瘤Ø<10mm大腺瘤:Ø>10mm特发性HPRL：临床和影像学检查未能找到确切病因：下丘脑-垂体功能紊乱现在是17页\一共有67页\编辑于星期三垂体泌乳素瘤——临床路径表单（一）现在是18页\一共有67页\编辑于星期三垂体泌乳素瘤——临床路径表单（二）现在是19页\一共有67页\编辑于星期三2.肢端肥大症临床路径草稿现在是20页\一共有67页\编辑于星期三肢端肥大症——适用对象（一）适用对象：第一诊断为肢端肥大症的患者疾病编码ICD-10：E22.0现在是21页\一共有67页\编辑于星期三肢端肥大症——诊断依据（二）诊断依据。1.临床表现：特殊面容和体态：全身皮肤粗厚、颜面部突出，嘴唇肥厚，下颌突出，齿间距增大，手足宽大等；内分泌代谢紊乱表现：女性月经紊乱、闭经，男性性功能减退，可伴有糖尿病或糖耐量异常，少数患者合并甲状腺功能亢进。2.生长激素和IGF-1水平增高；3.影像学检查提示。现在是22页\一共有67页\编辑于星期三肢端肥大症——临床治疗1.手术治疗:

目前手术切除垂体GH瘤仍为首选方法，治疗迅速，效果明显。治疗效果与肿瘤大小、部位、侵袭程度以及手术医师技术和患者自身情况有关。目前多采用经蝶显微外科手术方式切除垂体GH瘤。2.放疗或伽玛刀治疗：不作为一线治疗。适用于不能耐受药物及手术治疗或手术后辅助治疗患者。垂体GH瘤向鞍上扩展一般不用此疗法。3.

药物治疗：主要用于术前或术后及放疗及不能或不愿手术或放疗患者。现在是23页\一共有67页\编辑于星期三肢端肥大症——手术治疗术前准备注意事项：对于有临床糖尿病患者，术前应给予积极治疗，一般围手术期采用胰岛素控制血糖，并注意监测血糖。严防低血糖。应常规检查甲状腺功能，如有甲亢宜给予抗甲状腺药物治疗，使甲功基本恢复正常后再行手术，避免甲亢危象发生。应常规检查腺垂体功能，特别是注意有无垂体-肾上腺轴功能不足，如有垂体前叶功能不足，应及时予以补偿糖皮质激素（强的松），甲状腺功能减退患者应补充甲状腺素钠片。现在是24页\一共有67页\编辑于星期三肢端肥大症——住院时间（四）标准住院日21–28天现在是25页\一共有67页\编辑于星期三肢端肥大症——临床路径进入标准1.第一诊断必须符合ICD-10：E22.0肢端肥大症疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入临床路径。现在是26页\一共有67页\编辑于星期三肢端肥大症——检验项目首先应该做定性诊断(血生长激素随机值测定,葡萄糖生长激素抑制试验,GH谷值和IGF-1),同时应做定位诊断(鞍区MRI或CT)。另外对垂体功能进行全面评估(FSH、LH、E2、T、血ACTH、F、TSH、T3、T4、PRL等),同时进行并发症评估。常规筛查项目定性检查项目定位检查项目现在是27页\一共有67页\编辑于星期三肢端肥大症——常规检查项目A．常规的检查项目：1.血、尿、大便常规；2.肝肾功能/电解质/血脂、凝血功能、肿瘤指标3.糖耐量检查和骨代谢4.胸片、心电图、腹部超声、超声心动图，头颅X线平片/CT、骨骼X线平片现在是28页\一共有67页\编辑于星期三肢端肥大症——定性检查项目B．定性检查项目：1.生长激素检查2.IGF-1（如有开展，作为筛查指标和疗效评估指标）3.葡萄糖生长激素抑制试验4.垂体-甲状腺轴、垂体-肾上腺轴及垂体-性腺轴的全面评估，激素检测包括FSH、LH、E2、T、血ACTH、PTC、TSH、FT3、FT4、PRL等；现在是29页\一共有67页\编辑于星期三肢端肥大症——定位检查项目C.定位检查：鞍区MRI（薄层+动态增强）现在是30页\一共有67页\编辑于星期三肢端肥大症——治疗目标和治疗方式（七）治疗目标和治疗方式选择。治疗目标：解除垂体GH瘤占位，减缓垂体分泌生长激素瘤体占位及其带来的其他影响生活质量的症状(如头痛或视神经受压带来的视功能障碍等)；降低GH至正常水平或接近正常水平，尽可能保留腺垂体功能。治疗方法：目前治疗措施有三种：手术治疗、放射治疗和药物治疗。宜综合评判采取个体化的治疗方案。现在是31页\一共有67页\编辑于星期三肢端肥大症——内科药物治疗药物治疗——用于治疗肢端肥大症的药物如下：多巴胺激动剂（DA）溴隐亭&卡麦角林生长抑素受体配基（SRL）奥曲肽LAR

兰瑞肽AugogelGH受体拮抗剂（GHRA）现在是32页\一共有67页\编辑于星期三肢端肥大症——手术治疗和放射治疗手术治疗:

目前手术切除垂体GH瘤仍为首选方法，目前多采用经蝶显微外科手术方式切除垂体GH瘤。放射治疗：

通常放射治疗保留位三线治疗方案，偶可做二线，但极少用作一线治疗。用于对手术（例如无法完全切除的肿瘤做部分切除）及（或）药物未能控制的肿瘤生长或未能使激素水平恢复正常的患者可考虑进行放射治疗。现在是33页\一共有67页\编辑于星期三肢端肥大症——出院标准（八）出院/转科标准1.一般情况良好。2.采用药物治疗者可服药后门诊随访。3.采用手术治疗转相关科室手术。4.采用放疗或伽玛刀辅助治疗的患者转放疗科。治愈：（1）症状消失，视力、视野稳定或好转，骨及软骨组织停止增长。（2）因GH升高所致的葡萄糖耐量减低恢复正常；（3）血清GH水平正常.好转：（1）症状缓解，视力、视野稳定或好转，骨及软骨组织增长变缓。（2）因GH升高所致的葡萄糖耐量减低有所恢复；（3）血清GH水平接近正常.现在是34页\一共有67页\编辑于星期三肢端肥大症——随访原则治疗后,每3-6个月应定期随诊,重新评价垂体功能;必要时做鞍区影像学检查。若病情控制良好,仍应终身随诊。推荐常规每年检查一次,适时调整治疗方案及相关并发症的处理。现在是35页\一共有67页\编辑于星期三肢端肥大症——变异和原因分析（九）变异及原因分析皮肤骨膜增厚症，Marfan综合征以及无睾巨人症的患者不适用该路径。现在是36页\一共有67页\编辑于星期三肢端肥大症——临床路径表单（一）现在是37页\一共有67页\编辑于星期三肢端肥大症——临床路径表单（二）现在是38页\一共有67页\编辑于星期三3.库欣病临床路径草稿现在是39页\一共有67页\编辑于星期三库欣病——临床路径适用对象（一）适用对象：第一诊断为库欣病的患者疾病编码ICD-10：E24.0现在是40页\一共有67页\编辑于星期三库欣病——诊断依据（二）诊断依据：1.临床表现：向心性肥胖、满月脸、性功能减退等；2.血浆和尿皮质激素水平增高；3.影像学检查提示/支持。现在是41页\一共有67页\编辑于星期三库欣病——治疗方案选择（三）选择治疗方案1.经蝶垂体探查手术：适用于临床疑诊库欣病的患者2.肾上腺全切术：适用于临床诊断Cushing病（ACTH依赖性库欣综合症且无法明确病因）但无法行垂体瘤切除的患者，切除肾上腺可缓解患者的临床症状，为继续随诊寻找病灶争取宝贵时间。3.药物治疗：适用于临床诊断Cushing病（ACTH依赖性库欣综合症且无法明确病因）但无法行垂体瘤切除的患者，可缓解患者的临床症状，改善过多皮质醇带来的骨质疏松或其他问题。现在是42页\一共有67页\编辑于星期三库欣病——住院时间（四）临床路径标准住院日：30-40天现在是43页\一共有67页\编辑于星期三库欣病——临床路径进入标准(五).纳入路径标准：1.第一诊断必须符合库欣病ICD-10：24.0疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。现在是44页\一共有67页\编辑于星期三库欣病——临床检查项目（1）（六）临床检查项目必须的检查项目：1.血常规、尿常规、大便常规；2.肝肾功能、电解质、血脂、凝血功能、肿瘤指标、糖耐量检查（血糖×5，血胰岛素或C肽×5）；3.胸片、心电图、腹部超声、超声心动图。现在是45页\一共有67页\编辑于星期三库欣病——临床检查项目（2）根据患者病情选择：1.血气分析、肺功能（视情况而定）；2.血ACTH（2-3次）；联合小剂量及大剂量地塞米松抑制试验；血皮质醇昼夜节律测定、24小时尿游离皮质醇测定及过夜地塞米松抑制试验（视情况而定）；3.定位检查：鞍区MRI（薄层+动态增强）、双肾上腺CT（平扫+增强+三维重建）、胸部或其他部位CT检查（必要时）；4.若病因仍不明确：岩下静脉取血、奥曲肽扫描、PET-CT现在是46页\一共有67页\编辑于星期三库欣病——临床检查项目（3）5.必要时进行有关并发症的检查：骨密度测定；6.除外MEN的检查：甲状旁腺激素（PTH）、降钙素、胃泌素及垂体其它相关激素的检查；7.垂体-肾上腺轴其他激素的术前评估：生长激素、甲状腺功能、性激素，醛固酮、肾素、儿茶酚胺类激素（必要时）。现在是47页\一共有67页\编辑于星期三库欣病——临床治疗（七）临床治疗术前（第1-20天）手术治疗（第20-30天）术后恢复（第30-40天）根据患者的个体情况予以降压、控制血糖、补钾、控制感染、营养支持等治疗。

1．麻醉方式：全麻或局麻。2．术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。3．输血：视术中情况而定。4．病理：冰冻加石蜡切片。1.ACTH，24小时尿游离皮质醇，血浆总皮质醇，电解质；2.若进行垂体手术必要时复查垂体相关激素。现在是48页\一共有67页\编辑于星期三库欣病——术后用药（八）术后用药：1.若出现肾上腺皮质功能减退，应用糖皮质激素（静脉应用氢化可的松及口服强的松或氢化可的松类药物），用药时间直至出院，出院后继续用药并逐渐减量；2.垂体探查术后若出现尿崩症，可能需要短期使用去氨加压素、卡马西平等药物，用药时间根据患者恢复情况而定。现在是49页\一共有67页\编辑于星期三库欣病——出院标准(九).出院标准：1.伤口愈合好：引流管拔除、伤口无感染；2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。现在是50页\一共有67页\编辑于星期三库欣病——临床变异及原因分析（十）有无变异及原因分析：1.有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长；2.不能耐受手术的患者，可能需要病灶的放疗甚至进行化疗者；3.若出现化验结果和临床情况不符合时，需要重复检查，相应地延长住院时间；4.若合并MEN，则根据受累腺体的情况决定手术治疗的先后顺序，相应地延长住院时间。现在是51页\一共有67页\编辑于星期三库欣病——临床路径表单（1）现在是52页\一共有67页\编辑于星期三库欣病——临床路径表单（2）现在是53页\一共有67页\编辑于星期三4.尿崩症临床路径草稿现在是54页\一共有67页\编辑于星期三尿崩症——临床路径适用对象（一）适用对象。第一诊断为中枢性尿崩症或肾性尿崩症的患者疾病编码：中枢性尿崩症ICD-10：E23.2肾性尿崩症ICD-10：N25.1现在是55页\一共有67页\编辑于星期三尿崩症——诊断依据（二）诊断依据。1.临床表现：多尿、烦渴、多饮等症状。2.24小时尿量增加（>3500ml/d)，尿比重和渗透压降低，血渗透压可增高3.禁水加压素试验提示尿崩症改变。现在是56页\一共有67页\编辑于星期三尿崩症——治疗方案的选择（三）治疗方案的选择1.中枢性尿崩症：药物以ADH类似物替代治疗为首选。之后是病因的治疗，根据不同病因选择相应治疗。2.肾性尿崩症:可以选择噻嗪类利尿剂,吲哚美辛等。现在是57页\一共有67页