《癌痛规范化治疗》

1癌痛的规范化治疗

.内容2.癌痛的流行病学在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬WHO——全世界每年新发癌症患者1000多万，癌症疼痛人数达500多万,癌痛发生率约50%EPIC——31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正处于疼痛中，>=每日一次1我国——每年新发癌症患者180多万，癌症疼痛人数100多万。卫生部1997年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为61.6%21.EPICSurvey2.ChinMedSci,2001,16(3):175-178.

EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究3食欲不振，营养不良，睡眠障碍

消瘦工作能力下降或丧失活动能力下降免疫力低下，易感疾病进展药物的依赖感，对家人过度依赖丧失尊严疼痛导致焦虑等负性情绪痛域下降疼痛常导致对肿瘤的过度医疗浪费医疗资源向亲友、环境“辐射”痛苦。。。以上又加重了患者的疼痛感受——恶性循环！癌痛对患者的影响是恶性循环4身心患者的困惑和医生的误区

共同导致了癌痛的控制不佳EPIC调查结果(n=573)413337715153020406080家庭自杀难耐不关注疼痛的治疗逃避考虑疼痛不愿花钱治疗疼痛癌痛患者%6EPICSurveyEPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究“春天行动”调查结果患者的困惑医生的误区内容7.癌痛治疗：阿片类药物使用的几大误区8非阿片类比阿片类药物安全疼痛难忍才治疗阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛肺癌疼痛病人不能使用阿片类药物患者要求增加阿片剂量即表明其产生耐受性或成瘾长期使用阿片类镇痛药易产生成瘾性使用阿片类药止痛治疗就是给予“判死刑“止痛治疗能使疼痛减轻即可只有晚期癌症患者才能用最大耐受剂量阿片类镇痛药一种阿片类止痛效果不好，首先考虑换药.我国癌痛规范化治疗工作

——癌痛规范化示范治疗病房(GPM)10主办：卫生部医政司承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)协办：萌蒂(中国)制药有限公司

卫生部办公厅文件.卫办医政发[2011]161号.9卫生部办公厅文件.卫办医政发[2011]161号癌痛规范化示范病房的标准.内容12.正确认识阿片类药物的使用，规范化治疗癌痛13有效控制癌痛，合理选择药物是关键！.14最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病美国常用阿片类药物

阿片类药物转换： 镇痛和副作用之间更好的平衡

不推荐用于癌症的药物若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足

吗啡羟考酮氢吗啡酮芬太尼

丙氧氨酚哌替啶混合激动-拮抗剂部分激动剂安慰剂NCCN指南：合理选择阿片类药物.

GPM——阿片类镇痛药物的使用方法15目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药卫生部办公厅文件.卫办医政发[2011]161号.2000年到2003年，美国的毒品控制中心收到了250,000个电话，都是关于对乙酰氨基酚中毒的事件2003年，780,324例药物相关中毒事件发生在19岁以下的未成年人中其中66,224例（8.5%）是由对乙酰氨基酚引起的为什么NCCN不推荐对乙酰氨基酚？16在我国，对乙酰氨基酚做为非处方药也几近“滥用”状况BanIsAdvisedon2TopPillsforPainReliefADELPHI,Md.—AfederaladvisorypanelvotednarrowlyonTuesdaytorecommendabanonPercocetandVicodin,twoofthemostpopularprescriptionpainkillersintheworld,becauseoftheireffectsontheliver.官方会议提出：泰勒宁（羟考酮+对乙酰氨基酚）和维柯丁（氢可酮+乙酰氨基酚），这两种常用的止痛药，由于他们对肝脏的损害，建议禁用ByGARDINERHARRISPublished:June30,2009对乙酰氨基酚可以导致肝损害，

不适用于癌症患者常因化疗、放疗造成药物性或放射性肝损伤；肝脏血流丰富，是不少肿瘤(如结直肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)转移灶的寄居地，尤应警惕虽无影像学证据但肝脏可能存在隐形癌细胞微小转移灶；肝癌患者50%～80%在癌变前即有慢性肝炎或肝硬化病史，多数患者长期肝功能不正常；有肝脏手术切除史者，可能因功能正常肝细胞数量明显减少而导致肝功能储备力下降；肝脏本身没有器质性改变者如由于心、肾、胆管、血管等器官的病变造成肝血流量的下降或肝血流淤滞，间接造成肝功能损伤。×癌症患者的肝功能损害情况17为什么不提倡使用哌替啶？16镇痛作用仅为吗啡的1/10半衰期长：体内代谢半衰期13～18小时作用时间短：2.5—3.5小时。易产生“飘”的感觉，易产生依赖性。盐酸哌替啶代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约13-18小时，其毒性反应为：轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐重者：癫痫大发作正性频率：心率加快负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应！！！长期使用对人危害严重不符合三阶梯止痛原则政府明令限制其生产、使用不符合全球麻醉药品消耗潮流，是落伍的产品管理严格，严防流弊.为什么避免首选芬太尼贴剂？贴剂所受影响因素较多，医生不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，使得剂量不易掌控，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放，应尽量避免使用不是口服首选起效慢不易调整剂量贴剂的弊端安全性差只能用于阿片耐受患者19芬太尼贴剂的弊端出汗—芬太尼贴剂脱落洗浴—需要特别小心皮肤过敏—红、肿、痒贴片上需要标记时间才记住的烦恼.为什么不使用即释吗啡？18NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“三三标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量配角抢戏变主角.为什么奥施康定

被NCCN指南推荐为中重度癌痛的一线药物？19口服快速起效，持续强效易于滴定覆盖2、3阶梯长期使用的安全性耐受性良好.AcroContin®缓释技术——药物双相释放22约38%的药物快速释放，快速起效约62%的药物缓慢释放，持久镇痛盐酸羟考酮AcroContin®技术奥施康定®片MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.奥施康定血药浓度更平稳23MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56即释型药物普通控释型药物奥施康定®

(采用AcroContin®技术)血药浓度.HongmingPan,etal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-67.起效时间完成剂量滴定(稳定的剂量水平)时间30.132.928.78.30153045<30min30-45min45-60min>60min44.937.58.88.802040601天2天3天其它91.7%的患者服用奥施康定片，在60分钟内起效82.4%的患者在2天内完成剂量滴定前瞻性、开放式、多中心临床研究：216例中重度癌痛患者注：服用剂量为130-2320mg；89%的患者日服用量为10-30mg患者比例%患者比例%91.7%82.4%奥施康定起效快、滴定快22.NCCN指南：合理选择阿片类药物29最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病美国常用阿片类药物

阿片类药物转换： 镇痛和副作用之间更好的平衡

不推荐用于癌症的药物若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足

吗啡羟考酮氢吗啡酮芬太尼

丙氧氨酚哌替啶混合激动-拮抗剂部分激动剂安慰剂.把握癌痛治疗时机，早期治疗多获益！有效控制癌痛，合理选择药物是关键！正确认识阿片类药物的使用，规范化治疗癌痛30.疼痛是一个延续的过程，急性疼痛可以发展为慢性疼痛31急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“超前镇痛”，防止神经敏化慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛疼痛是一个延续的过程<1月≥1月<3月≥3月损伤刺激修复急性疼痛亚急性疼痛慢性疼痛.NCCN早期姑息治疗指南34阶段作用及内涵I、抗癌治疗与姑息治疗(对症支持)相结合II、姑息治疗为主,减轻痛苦,提高生活质量III、终末期治疗及善终服务NCCN：一旦确诊癌症，应在患者心中尽早建立姑息治疗概念癌痛控制是姑息治疗的重要组成部分贯穿癌症治疗全程.早期应用阿片药物控制癌痛，VAS评分下降更显著MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage.2004;27(5):409-1636100例晚期癌症(轻中度癌痛)患者，随机分为WHO阶段法治疗组和强效阿片类药物治疗组。强阿片治疗组平均VAS评分降低2.61分，显著优于WHO阶段法治疗组的1.92分。早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳早期应用奥施康定，患者3天内疼痛得到控制2006年中国一项入选1824例中至重度癌痛患者的大型临床研究应用奥施康定治疗，91.7%的患者在3天内疼痛得到满意控制于世英.肿瘤时讯.2008年2月.P3内37正确认识阿片类药物的使用，规范化治疗癌痛39有效控制癌痛，合理选择药物是关键！把握癌痛治疗时机，早期治疗多获益！阿片类药物维持治疗，有效不换药!.NCCN指南：阿片类药物的维持治疗原则41持续性疼痛止痛剂量稳定时最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛短效更换为长效以控制慢性持续性疼痛给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗可增加缓释阿片类药物的剂量持续使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛缓释阿片类药物无法缓解的疼痛.增加按时及按需给药的剂量(爆发痛的剂量)，必要时停用复合剂型使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用药物的总剂量计算增量药物转换的原则：止痛效果差；不能耐受的副作用患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑减量25%，再评估止痛效果5个半衰期内达到稳态123456NCCN指南：阿片类药物用药的一般原则40.正确认识阿片类药物的使用，规范化治疗癌痛42足量用药有效控制癌痛，患者生活质量更高！有效控制癌痛，合理选择药物是关键！把握癌痛治疗时机，早期治疗多获益！阿片类药物维持治疗，有效不换药.羟考酮已经成为最为重要的镇痛药物之一331989-2008年奥施康定®全球生产、消耗及库存量情况AnnualreportsofInternationalNarcoticsControlBoard，2009库存生产消耗年吨.足量应用奥施康定，患者的生活质量更高卡氏评分(Karnofsky,KPS)：是一种体力状况评分标准，依据病人能否正常活动、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康状况视为总分100分，10分一个等级。得分越高，健康状况越好。许德凤.中国肿瘤.2001;10(7):389-92.46为期2年的回顾性、平行组研究，97例晚期癌症患者中高剂量组中60~80%患者生活质量得到明显改善足量应用奥施康定，患者的安全性良好BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.足量应用奥施康定，60.36%的患者未发生不良反应，其他患者在一周内即可耐受47意大利开放性、多中心研究n=227

(癌痛占91.19%)正确认识阿片类药物的使用，规范化治疗癌痛48有效控制癌痛，合理选择药物是关键！足量用药有效控制癌痛，患者生活质量更高！把握癌痛治疗时机，早期治疗多获益！阿片类药物维持治疗，有效不换药!奥施康定可以用于包括神经病理痛在内的各种癌痛!.

与炎症有关的疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素

不伴有肿瘤急症的骨痛

神经压迫或炎症考虑NSAIDs或放疗等试用糖皮质激素

预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变试用放疗、激素或化疗

神经病理性疼痛

阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁/惊厥药和局部药物合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊

/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师羟考酮对神经病理性疼痛具有独特的镇痛作用NCCN：羟考酮对神经病理痛有独特的镇痛作用51.奥施康定有效缓解中重度癌性神经病理痛52AntonioGatti,etal.EurNeurol2009;61:129-37.奥施康定联合普瑞巴林治疗中重度癌性神经病理痛疗效显著，平均NRS值比治疗前降低了80%，且两药的平均剂量分别减少22%和51%奥施康定组普瑞巴林组治疗后NRS值变化研究结束时各组药物剂量变化普瑞巴林组联合治疗组NRS平均值奥施康定组p<0.003p<0.001010020030022%51%联合治疗组平均剂量mg/天治疗时间天0714212835567590100意大利11所疼痛治疗病房409例中重度神经病理痛癌症患者(≥6个月)疗效和安全性研究.正确认识阿片类药物的使用，规范化治疗癌痛53疼痛是成瘾的天然拮抗剂1有效控制癌痛，合理选择药物是关键！足量用药有效控制癌痛，患者生活质量更高！奥施康定可以用于包括神经病理痛在内的各种癌痛!1./zhongl-/atzxl/atzl/20030903101713.htm把握癌痛治疗时机，早期治疗多获益！阿片类药物维持治疗，有效不换药!.成瘾的定义54药物依赖性是药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态。它表现出一种强迫性连续定期用该药的行为和其他反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适。成瘾的核心特征是患者明确知道自己的行为有害但却无法自控.用强阿片治疗癌痛不易成瘾561.循证医学的实证；2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非为享受“欣快感”；(疼痛是成瘾的“天然拮抗剂”)3.口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰的形成；4.医学监护的保障。.慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨导致患者自杀的重要原因之一加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛对癌症患者的影响

癌痛全程管理是必要的.如何做好癌痛全程管理

.癌痛的良好控制（GPM）有赖于三方合力卫生行政机关:保障药物的可获得性患者：观念更新，依从性增加GPM医护工作者：癌痛全程管理.培训常态化、制度标准化、临床路径精细化重视疼痛筛查、常规量化全面动态评估、早期疼痛干预、合理选择药物、全程充分镇痛预防与积极处理不良反应GPM创建中癌痛全程管理的主要环节.癌痛规范化治疗培训—与化疗、放疗、介入等常态化培训同等重要疼痛全程管理的主要环节—培训常态化.癌痛规范化治疗培训—与化疗、放疗、介入等常态化培训同等重要疼痛全程管理的主要环节—培训常态化.疼痛全程管理的主要环节2—制度标准化建立健全癌痛规范化治疗相关制度制定相关临床路径及操作流程疼痛筛查综合评估疼痛诊断规范化处理动态评估副反应处理综合治疗患者自我管理随访记录.骨折、脑转移、硬膜外转移、软脑膜转移、感染相关、急腹症针对病因治疗+同时给予止痛治疗（按下述流程执行）入院第二天1-3分4-6分7-10分原量给药*增加50%-100%*增加25%-50%如有爆发痛给予即释吗啡片处理，剂量是前24小时OXY的总量25%有效维持治疗无效重新评估诊断，重新评估阿片类药物滴定，考虑有无特殊疼痛综合症，考虑多学科会诊，如有指征考虑辅助用药疼痛评分1-3分非甾体类抗炎药或OXY10mgQ12h疼痛评分4-6分疼痛评分7-10分即释吗啡5mgQ4h或OXY10mgQ12h即释吗啡10mgQ4h或OXY20mgQ12h如有爆发痛给予5mg即释吗啡片如有爆发痛给予10mg即释吗啡片阿片类药物未耐受患者阿片类药物耐受患者如阿片类药物耐受的患者，则计算前24小时所有阿片类药物的总量换算为OXY，再取1/2作为OXYQ12h首次剂量；如有爆发痛给予前24小时OXY剂量总量的10%-20％癌痛全面评估（入院后8h内）与肿瘤急症相关癌痛与肿瘤急症无关癌痛*增加幅度是在前24小时OXY和处理爆发痛总量注：OXY为奥施康定的简写；FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时间每日口服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物疼痛全程管理的主要环节3—临床路径精细化.美国国家综合癌症网络（NCCN）—癌症疼痛管理指南2013流程图NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology–AdultCancerPain.2013疼痛全程管理的主要环节4---重视疼痛筛查.疼痛筛查

强度静息时/运动时位置病理生理学躯体性/内脏性/神经病理性时间因素持续性/间断性/爆发的疼痛史病因病史社会心理因素治疗不充分的危险因素

患者目标/期望：舒适度/功能需求确定疼痛强度和性质要求患者描述疼痛性质(例如，钝痛、烧灼样痛等)见疼痛强度评分疼痛评分＞0疼痛评分=0每次后续随访时重新筛查充分筛查准确评估与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏穿孔(急腹症)未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物的患者见未控疼痛的治疗疼痛评分7-10或疼痛评分4-6根据上述步骤进行止痛+如有临床指征进行肿瘤急症的针对性治疗(例如：手术、激素、放疗、抗生素)疼痛全程管理的主要环节4---筛查与评估NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology–AdultCancerPain.2013.癌痛规范化治疗相关要求1门诊癌痛评估率≥95%入院8h内评估动态评估率≥90%患者知情同意治疗有效率≥75%规范化诊疗率≥80%相关科室会诊制度随访率≥70%要求疼痛全程管理的主要环节4—筛查与评估1.《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》，国家卫生计生委员会.ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes