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文档简介

嘉善县医疗保障定点零售药店

服务协议签约申请表申请单位（印章）:申请日期:填写说明一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容真实。二、零售药店提交本申请书时，要附加以下材料（加盖单位公章）：.零售药店《药品经营许可证》和《营业执照》原件及正、副本复印件；连锁药店需提供总公司营业执照复印件、连锁协议等。.法定代表人、主要负责人身份证及复印件；.工作人员花名册、劳动合同、社会保险参保证明（已退休人员需备注原退休单位及身份证号）原件及复印件；.执业（中）药师、从业（中）药师资格证、其他专业技术人员及营业人员资格证（上岗证）原件及复印件；.营业用房产权、零售药店营业用房产权证明或租赁合同、平面图（注明功能区及面积）原件及复印件、房屋租赁备案登记证明；.药品、医疗器械、其他用品等所有经营品种目录及价格清单.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度；近6个月财务报表原件及复印件、主营业务开展情况表等；.信息系统开发商名称、使用时间、接口类型、服务协议等内容资料及书面的管理岗位设置材料；.纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告；.经办机构所需的其他材料。三、栏目如填写不下，请另附页。药店名称药店地址统一社会信用代码药品经营许可证号职工人数参加社会保险人数法定代表人身份证号码药店负责人联系电话营业面积2m正式开业时间药品和医疗器械m2其他用品面积m2是否连锁是否是否独立法人是否开户银行及帐号医保管理人员姓名身份证号码联系电话岗位专职兼职专职兼职工作人员构成类别总人数姓名资格证书号执业（中西）药师从业（中西）药师其他人员药店类别医保品规数非医保品规数品规数合计处方药经营品种情况非处方药中药饮片医疗器械保健品其他合计上两年度销售情况项目名称20年20年1.业务收入（万元）其中：药品收入医疗器械收入其它用品收入2.购药总人次3.药品次均费用（元）计算机设备服务器PC机型号数量型号数量网络路由器刷卡器型号数量型号数量打印机其他设备型号数量型号数量申请法定代表人签字（章）:内容申

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