急性冠脉综合征危险分层方法临床应用

急性冠脉综合征危险分层方法临床应用第1页/共37页急性冠脉综合征

SAPUAPNSTEMISTEMI

血小板

凝血死亡率NSTE-ACS：250万；住院期和发病后1月死亡和再梗死率分别5-10%；远期预后较STEMI差第2页/共37页ACS发病机理

斑块破裂

血栓形成冠脉不完全阻塞冠状动脉痉挛血小板聚集凝血因子激活第3页/共37页血栓形成的病理生理

动脉粥样硬化内皮功能障碍组织因子表达局部血管壁损伤

血小板黏附vWF、GPIba受体

激活GPIIb/IIIa受体凝血酶

血小板聚集（纤维蛋白原、vWF）FXa第4页/共37页ACS斑块破裂的有关因素动脉内皮功能异常斑块脂质含量增多局部炎症不规则斑块处冠脉张力增高局部剪切力（shearstress)增高血小板功能亢进潜在促凝状态第5页/共37页ACS危险分层的重要性检出高危患者强化内科药物治疗抗心绞痛抗血小板和抗凝他汀类冠脉介入治疗

FRISCIITACTIC-TIMI18第6页/共37页ACS危险分层高龄（>70岁）休息时心绞痛时间长、ST段压低>0.1mV、低血压、心力衰竭、TnT或I（TIMI8）或CK-MB增高C反应蛋白增高（TIMI11A）左室功能减低(EF<0.40)、血液动力学不稳定严重心律失常（持续室速、室颤）严重冠脉病变心肌梗塞后早期不稳定心绞痛第7页/共37页年龄和ACS死亡危险性的关系406050708030年龄（岁）死亡率/MI危险性

(JanuzziJL:AmJCardiol2003;91:457)OR0.45OR0.61OR1.60肝素肝素+Tirofiban第8页/共37页Killip分级和死亡率的关系(KhotUN:JAMA2003;290:2174)

第9页/共37页Killip分级和死亡率的关系(KhotUN:JAMA2003;290:2174)第10页/共37页FRISCII研究NormalCA;SVD;DVD;TVD分布情况第11页/共37页死亡再梗死第12页/共37页ST段压低，CRP、TnT与2年心源性死亡（FRISC试验）Lindohl:NEJM2000;342:1129第13页/共37页ACS冠脉病变及形态学冠脉病变：无严重狭窄10%-20%

单支病变30%-35%

多支病变40%-50%

左主干病变4%-10%形态学：以偏心性病变为主严重、不完全阻塞局部存在血栓形成

(TIMIIIIB+FRISCII)第14页/共37页男性，80岁，不稳定心绞痛第15页/共37页不稳定型心绞痛IVUS特征

女，38岁，不稳定形心绞痛第16页/共37页A:黄斑块伴撕裂；B:黄斑块伴白血栓；C:红白混合血栓；D:红血栓(OkamatsuK:Circulation2004;109:465)第17页/共37页TnT与冠脉血栓的关系

TnT+TnT-

例数2235CK140±10895±610.049CK-MB12±59±50.059TIMI<27(32)3(9)0.035第18页/共37页TnT与冠脉血栓的关系

TnT(+)TnT(-)P值血栓19(86)12(34)0.001白色9(41)6(17)0.61混合6(27)5(14)NS红色4(18)1(3)NS黄斑块17(77)29(83)0.73复杂斑块14(64)24(68)0.77第19页/共37页冠脉内存在血栓病例数%与TnT含量的关系第20页/共37页ACC/AHA2002分级低危临床：新发生心绞痛或二周内心绞痛加重CCSIII-IV+中/高度CAD可能心电图：正常/无变化

TnT:正常第21页/共37页ACC/AHA2002分级中危临床：休息心绞痛>20min可控制或服用硝酸脂类药物，心绞痛<20min可缓解+中/高度CAD>70岁；既往有心梗、卒中、CABG；以往应用ASA

心电图：T波倒置>0.2mV/病理性Q波

TnT:>0.01<0.1ng/ml第22页/共37页ACC/AHA2002分级高危临床：休息心绞痛>20min，进行性；

48h内症状加重、肺水肿、杂音、啰音，低血压

>75岁心电图：ST压低>0.05mV/新BBB/持续性VTTnT:>0.1ng/ml第23页/共37页ACS的TIMI危险记分年龄>=65岁3个或以上冠心病易患因素严重心绞痛(24h内二次以上）冠状动脉狭窄>50%ST段压低或抬高心肌酶增高7天内应用Aspirin

0-2分：低危；3-4分：中危；5-7分：高危Morrowetal:EurHeartJ2003第24页/共37页第25页/共37页第26页/共37页GrangerCB:ArchInternMed2003;163:2345第27页/共37页NT-proBNP对ACS预后价值1756例（615例ST抬高；1138例非ST抬高）NT-proBNP测定：症状后3小时观察终点：30天死亡率次级终点：复发性缺血事件严重心力衰竭GalvaniM(Italy):Circulation2004;110:128第28页/共37页NT-proBNP对ACS预后价值NT-proBNP<107ng/L441例NT-proBNP108-353ng/L437例NT-proBNP<354-1357ng/L439例NT-proBNP>1358ng/L439例第29页/共37页第30页/共37页KillipI级总组第31页/共37页第32页/共37页

30天死亡率的多个预测因素第33页/共37页NT-proBNP794ng/L敏感性77%;特异性62%（非ST抬高ACS）NT-proBNP437ng/L敏感性71%；特异性69%（