急性冠脉综合症幻灯

急性冠脉综合症幻灯第1页/共26页21定义3分类一、定义与分类：急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括ST段抬高急性心肌梗塞与非ST段抬高急性心肌梗塞（ acutemyocardialinfarction,AMI,Q波与非Q波）以及不稳定型心绞痛（unstableangina,UA）。第2页/共26页33分层二、ACS危险分层和治疗策略选择㈠早期危险分层1.低危病人：①以前无心绞痛发作,入院后心绞痛自动消失；②未用过或很少用抗缺血治疗；③心电图正常；④心肌酶正常；⑤小于40岁的年轻病人。2.中危病人：①新出现并进行性加重的心绞痛；②静息状态下出现的心绞痛或持续超过20分钟的心绞痛；第3页/共26页4❤小贴士(心肌酶）CK(正常值242mmol/L)。

CKMB(正常值13mmol/L)

CtnI(正常值＜0.1ng/ml

临床意义

1CK—MB（CKMB是肌酸激酶同工酶之一。CK由Ｍ及Ｂ两种亚基组成，有MM、MB、BB三种同工酶。是检测心肌梗塞急性期的重要指标，出现心肌梗塞时阳性率很高。）升高常被当作心肌损害的特异性指标，对急性心肌梗塞早期诊断很有价值，CK—MB大幅度增加往往提示心肌梗塞面积大，顶后较差。

2脑外伤、脑血管意外、脑手术后均可出现CK-BB增高。

3肌肉损伤及肌肉注射时CK同工酶CK—MM增高，故血清CK—MM是骨骼肌损伤的特异性指标。第4页/共26页5③心电图无ST段改变；④无心肌酶的改变。3.高危病人：①静息性、持续超过２０分钟的心绞痛；②心梗后出现的心绞痛；③以前应用过积极的抗缺血治疗；④高龄病人；⑤缺血性ST段改变；⑥CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnT)升高,(心肌钙蛋白T、I的快速检测：阳性：在试验区和对照区均有色带出现。阴性：仅在对照区有色带出现。无效：试验区和对照区都没有色带出现。(2)心肌钙蛋白T的ELISA法测定：<0.1μg/L。)⑦血液动力学不稳定。

第5页/共26页6❤首选抗缺血，抗血小板和抗凝治疗㈡急性期的治疗根据病人的临床情况进行综合分析,合理应用抗血小板药物、抗凝药、β阻滞剂、硝酸酯类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂及积极的介入治疗。首先应抗缺血、抗血小板和抗凝治疗。

⑴静息性胸痛正在发作的患者，应进行床旁心电图监测，以发现缺血和心律失常。第6页/共26页7⑵含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及其相关症状。⑶对有紫绀或呼吸困难的患者，应给予吸氧。⑷对硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，注射硫酸吗啡。⑸抗血小板治疗应迅速及时。首选阿司匹林。⑹对过敏或不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷。对不接受早期介入治疗的住院患者，入院时，除了使用阿司匹林外，还应当尽可能用氯吡格雷，用药时间为1〜9个月。

第7页/共26页8⑺除使用阿司匹林或氯吡格雷外，还应当静脉滴注普通肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。⑻血小板糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂。如阿昔单抗、埃替非巴肽、拉米非班和替罗非班。

⑼早期介入治疗

危险分层病人的治疗：1.高危病人:联合应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗；皮下注射低分子量肝素或静滴普通肝素；第8页/共26页9静脉应用血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂；及早介入干预。2.中危病人:应联合应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗至少１个月。皮下注射低分子肝素或静滴普通肝素；同时使用β阻滞剂和静脉给硝酸酯类药物，必要时可加用非二氢吡啶类钙拮抗剂(如异搏定、恬尔心），密切监测病情变化。

3.低危病人：应口服阿司匹林，并定期随访。第9页/共26页104.尽早介入治疗的指征是：①在药物治疗的情况下，出现反复发作的静息性心绞痛或低活动量下的心绞痛。②CK－MB和（或）TnT升高；③新出现的ST段压低；④复发性心绞痛伴心功能不全（射血分数＜40%）或低血压（＜90／60mmHg）；第10页/共26页11⑤低运动量下的运动试验阳性；⑥持续性室速；⑦６个月前接受过PCI或CABG治疗。(❤PCI，全称PercutaneousCoronaryIntervention，经皮冠状动脉介入治疗。一般包括PTCA-经皮冠状动脉腔内成形术和支架植入术。❤CABG：体外循环冠状动脉搭桥术）㈢长期治疗

①阿司匹林（75〜325)mg∕d；②如果存在阿司匹林禁忌证，应用氯吡格雷75mg／d；第11页/共26页12③对于高危UA及NSTEMI病人，联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗9个月；④使用β阻滞剂；⑤降脂治疗，使LDL降至100mg／dl以下（❤一般情况下，成人的总胆固醇正常值为2.86-5.98nmol/L，儿童的总胆固醇的正常值为3.12-5.20nmol/L）⑥对于射血分数下降的病人，应该使用ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂。)㈣控制危险因素

①戒烟；②控制体重至理想体重；③坚持每天锻炼；④进食低脂饮食；

第12页/共26页13⑤控制血压，使之低于130／85mmHg;⑥糖尿病病人严格控制甘油三酯水平；⑦控制胆固醇，使LDL＜100mg／dl,HDL＞40mg／dl。血脂高密度脂蛋白（HDL）正常参考值：1.16--1.55μmmol/L

第13页/共26页14输液反应的防治一、定义：指输液引起的或输液相关的不良反应的总称。二、原因及分类⒈输液反应的原因：有药物质量、用药不当、操作、病人等方面的原因,每例输液反应可能是一种或多种原因引起。第14页/共26页15⑴药物方面：一般具有发生面积大、范围较广、规律性强、重现性好、改变药物方案输液反应就消失的特点。在贮存、搬运、使用中发生破裂,出现细小裂纹或瓶盖松动、漏气等均可导致微生物污染引起输液反应发生。添加药物不合格、剂量过大、添加中草药注射液引发输液反应、添加药物后的理化变化、药物性致热、输液品种选择不当、热原累加。

第15页/共26页16⑵输液器质量：一次性医用材料如输液器,注射器若内毒素检测不合格,破裂等均可导致输液反应。⑶输液速度：静注含K+、Ca2+、Mg2+等离子液体时,速度过快,可引发患者不适或病情恶化,且滴速过快也可引发内毒素阀值低的敏感患者发生输液反应。⑷其他因素：输液环境；患者因素:疾病、年龄、个体差异等。第16页/共26页17⒉输液反应分类：按引起反应的原因可分为四类。⑴热原反应：热原是细菌内毒素,大多数细菌都能产生,致热能力最强的是革兰氏阴性菌,霉菌甚至病毒也能产生热原。其化学成份是由磷脂、蛋白质和脂多糖所组成的复合物,其中脂多糖致热性最强。

⑵热原样反应：是由液体中不溶性微粒增多引起的一种类似热原反应的反应。第17页/共26页18⑶过敏药物添加引起的输液反应：某些含有蛋白质、氨基酸、肽类、右旋糖酐等成份的药物与输液配伍后所产生。⑷细菌污染引起的输液反应由多种原因导致输液被细菌或真菌污染,输入人体后,引起严重的急性细菌性反应。第18页/共26页19三、临床表现

引起皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一般过敏反应,临床上还常见有类似热原反应的严重过敏反应,主要表现为头痛、呼吸急促、心率加快、发热等,甚至发寒颤、恶心呕吐；严重的表现为紫疳、瞳孔散大、血压快速升高或四肢冰凉、白细胞下降、出现昏迷甚至导致休克死亡。第19页/共26页20四、输液反应的处理⒈输液反应发生后,应立即停止输液,根据患者的体征,及时对症处理。⒉糖皮质激素：常用的是静推地塞米松或甲基强的松龙,抑制抗原抗体反应,减少内毒素对机体的损伤,解除血管痉挛,改善微循环,达到抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克的作用。也可肌肉注射异丙嗪。第20页/共26页21五、输液反应的5个预防⒊使用山莨菪碱（654-2),可解除输液反应所致的微循环痉挛,改善微循环灌注,升高体表温度,抑制皮肤冷感受器,抑制寒战反应,中止发热过程。⒋其他如安定，安络血等⒈严把药品质量关：使用前要认真查看标签是否清晰,是否过期。第21页/共26页22检查瓶盖有无松动及缺损,瓶身、瓶底及瓶签处有无裂纹,药液有无变色、沉淀、杂质。输液前认真检查输液器具包装袋是否破损、是否漏气和是否超过使用期。⒉防止加药过程中造成的污染:对配液室的空气净化,在条件许可的情况下使用层流罩或超净工作台进行配药。配液室定期进行紫外线消毒。配药及输液操作过程中,减少室内人员流动,以减少空气污染。第22页/共26页23⒊合理用药,注意配伍。液体中应严格控制加药种类与数量。多种药物配伍,要观察药液是否变色、沉淀、混浊。配