急性冠脉综合征介入治疗进展及争议

急性冠脉综合征介入治疗进展及争议第1页/共37页急性冠脉综合征危险分层及介入治疗

进展及争议第2页/共37页单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP动脉粥样硬化的发展进程斑块不稳定和血栓形成氧化内皮功能受损炎症第3页/共37页不稳定性心绞痛心肌梗死猝死稳定性(劳力性)心绞痛不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄斑块的进展和转归第4页/共37页急性冠脉综合征(ACS)的分类ST段抬高ACS(STEMI)非ST段抬高ACS不稳定性心绞痛(UA)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)第5页/共37页危险分层方法TIMI危险积分GRACE预测积分ESC推荐积分第6页/共37页TIMI积分(每项1分)年龄>65岁存在3项以上冠心病危险因素(高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、冠心病家族史)既往冠心病史7天内已服阿司匹林24小时内发作2次以上心绞痛心电图ST段变化心肌标志物升高(CK-MB、TnT或TnI)第7页/共37页TIMI积分标准低危：0－2分中危：3－4分高危：5－7分第8页/共37页GRACE危险评分系统第9页/共37页GRACE评分标准低危：0－133分中危：133－200分高危：>200分第10页/共37页ESC指南有关ACS分类极高危高危非高危第11页/共37页极高危(符合1项或多项)严重胸痛持续时间长、无明显间歇或>30分钟，濒临心肌梗死表现心肌标志物显著升高和/或心电图ST段显著压低≥2mm持续不恢复或范围扩大有明显的血液动力学变化，有严重低血压、心力衰竭或心源性休克表现严重的恶性心律失常：室速、室颤第12页/共37页高危(符合1项或多项)心肌标志物升高心电图ST段压低＜2mm经强化抗缺血治疗24小时内仍有胸痛反复发作有心肌梗死病史第13页/共37页高危(符合1项或多项)PCI术后或CABG术后LVEF＜40％造影显示冠状动脉严重狭窄病变糖尿病肾功能不全(GFR＜60ml/min)第14页/共37页非高危无反复发作胸痛无心功能不全表现无明确心肌缺血的心电图改变无肌钙蛋白升高第15页/共37页目前共识TIMI评分相对比较简便，但对患者远期预后的预测较差GRACE评分的参数包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、Killip分级、ST段压低、心肌标志物升高及心脏骤停等，并进行细分，相对较复杂，但是可靠性较好第16页/共37页目前共识由ESC指南推荐首选、ACC/AHA指南推荐使用的GRACE评分，经多项大型临床试验验证，是较为可靠的危险分层工具，应该广泛采用。我国指南建议ACS患者至少在入院和出院时分别评估一次。第17页/共37页2010年ACC/AHA推荐策略对高危患者采取早期有创治疗，对非高危人群采取早期保守治疗或有创治疗，对病情较稳定者可采取择期有创治疗。现有的一些短期（≤1年）转归研究显示，常规早期有创治疗可使患者净获益，但对长期转归的影响尚存争议，尤其是对低危患者是否积极性早期介入治疗。第18页/共37页STEMI-PCI的几个问题急诊PCI流程优化管理:区域和院内支架选择:DESvsBMS血栓抽吸:YesorNo远端保护:YesorNo抗栓药物:取舍之道第19页/共37页急诊PCI流程优化管理-区域Timeismyocardium,timeislife!对患者宣教，对急诊医生继续教育！TRANSFER-AMI,CARESS-AMI:转运优于保守！第20页/共37页急诊PCI流程优化管理-区域政府行政部门统领，行业协调，跨部门联动区域绿色通道的通畅运行对STEMI的救治甚为重要，在某种程度上，超过了某项技术或某种药物的进步!区域性胸痛中心!---信息、诊断、交通、急救方按第一时间实施第21页/共37页急诊PCI流程优化管理-院内胸痛诊治团队各种相关检查及时到位，第一时间确诊DtoB每延误30分钟，死亡率升高7.5%急诊-导管室流程管理(急诊-心内科-导管室协调)PCI团队(如何启动并迅速到位)第22页/共37页DESvsBMS–最新证据PASSION研究5年随访结果:一级复合终点发生率没有统计学差异支架血栓发生率没有差异5年结果与其1年、2年结果一致ACC2010第23页/共37页DESvsBMS–ACC/AHA指南2009HORIZONS-AMIMassachusetts注册研究急诊PCI，DES作为BMS的替代方案是合理的与BMS相比，DES未增加支架内血栓风险和心血管事件5年随访两组终点事件相似但医疗经济效价比，BMS较高ⅠⅡaⅡbⅢB第24页/共37页DESvsBMS–---个人经验急诊PCI，BMS并未完全被替代，更没有被淘汰：迄今为止没有证据表明DES优于BMSBMS的应用率50%应该是合理的：既往裸支架on-label应用再狭窄仅30%，off-label应用30-50%第25页/共37页血栓抽吸:YesorNo–最新证据血栓抽吸:Yes支架植入前进行血栓抽吸，可改善灌注，减少MACE抽吸技术和装置不同，结局不同？---自动不及手动ACC2010第26页/共37页血栓抽吸–ACC/AHA指南2009TAPASStudyEXPIRAStudyATTEMPMetaINFUSEStudy急诊PCI，血栓抽吸是合理的血栓负荷重、梗死面积大的患者将从血栓抽吸中获益ⅠⅡaⅡbⅢB第27页/共37页血栓抽吸–ACC/AHA指南2009EXPIRAStudyINFUSEStudy图释：吸栓联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂的死亡率，用Fisher检验分析四亚组结果第28页/共37页血栓抽吸–——个人体会纤维蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核胶原Gpla/lla粘附vonWillebrandvonWillebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羟色胺血栓素A21324血小板4因子CD40配体

thrombospondin组织生长因子β急诊PCI，合理血栓抽吸是可行的抽吸前后加强抗栓有时可以避免过多的支架植入第29页/共37页血栓抽吸–

病例1血栓抽吸后犯罪斑块单纯血栓抽吸，没有植入支架（IR1.5；DiverCE）

第30页/共37页血栓抽吸–NOWaiting病例2血栓急诊造影显示前降支近段血栓，但TIMI血流3级，吸栓加强抗栓等治疗5日后造影：血栓基本消失，狭窄20%第31页/共37页远端保护:YesorNo不同血栓辅助治疗装置的死亡率

PCI加辅助装置单纯PCI

P值吸栓导管a2.7%4.4%0.018机械吸栓装置b5.3%

2.8%

0.050血栓保护装置c3.1%3.4%NSa平均随访

6.2

月，b平均随访

4.6

月，c平均随访3.7

月30个研究，6415例，辅助装置组和单纯PCI组5个月的死亡率无统计学差异（3.2%vs3.7%，P=0.29）；亚组分析，手动吸栓导管降低死亡率，机械血栓切吸装置增加死亡率血栓保护装置无效

第32页/共37页远端保护:YesorNo–ESC2008Distalembolicprotectionofsaphenousveingrafts:YesOthers:NOⅠⅡaⅡbⅢACSAFERStudyFIREStudyPREMIARStudy第33页/共37页抗栓药物:急诊PCI时取舍之道PCI后患者没有特殊情况可以在术后停用LWMH比伐卢定可能较LWMH更有效和安全磺达肝癸钠急诊PCI不提倡应用，注意术中应用普通肝素预防导管相关血栓氯吡格雷首剂倾向于更大剂量（600mg）长期应用双联抗血小板药，应注意出血事件，低剂量氯吡格雷是应该值得考虑的问题。一句话：更好的抗栓效果，最小的出血风险第34页/共37页STEMI-PCI:几点小技巧能不预扩