急性肺栓塞心电图

急性肺栓塞心电图第1页/共24页前言肺栓塞发病率高肺栓塞病死率高肺栓塞漏诊、误诊率高（多发而少见）肺栓塞医疗纠纷多肺栓塞涉及的学科多肺栓塞防治研究进展快肺栓塞是可以治疗第2页/共24页肺栓塞的主要辅助诊断手段临床诊断（病史、查体）心电图，胸片传统检查：肺核素显像、血管造影新的检测手段：超声检查、肺血管CT、D二聚体、心脏超声、核磁共振血管造影（MRA）只要想到，容易诊断第3页/共24页心电图变化对肺栓塞的诊断价值单独心电图检查对肺栓塞的确诊价值不大，典型表现可以帮助诊断正确掌握肺栓塞常见的心电图变化可以减少误诊、漏诊不典型或轻微的改变，甚至心电图报告“正常”或者“大致正常”（35.3%），也应该仔细观察，结合临床表现做出判断第4页/共24页肺栓塞心电图变化基础急性肺栓塞心电图改变基础是急性右室扩张和右心功能不全、心肌缺血慢性肺栓塞心电图改变是基于右室肥厚亚急性肺栓塞可能兼有右心室扩张和肥厚第5页/共24页肺栓塞心电图变化特点表现多样且特异性不强肺栓塞病理生理改变取决于栓塞的肺动脉大小、受累的横断面积、栓塞速度、原心肺功能、体液反应和血管内皮纤溶功能状态等临床表现各异，相应的心电图也多种多样特异性不强，易和其它心血管疾病混淆，尤其是易误诊为冠心病是一把双刃剑第6页/共24页肺栓塞心电图变化QRS电轴急性肺栓塞QRS电轴可右偏，也可左偏（可能与共存的其它心肺疾病有关）第7页/共24页肺栓塞心电图变化P波振幅增加当PⅡ>0.25mv时，即所谓“肺型P波”，可见于肺栓塞（2%-30%），其发生源于右心房肥厚或右房扩大溶栓前溶栓后第8页/共24页肺栓塞心电图变化典型SIQⅢTⅢⅠ导联出现S波或S波变深、Ⅲ导联出现Q波和T波倒置。可合并下壁ST段轻度抬高，反映急性右室扩张是常见而重要的心电图改变，但不是确诊性图形发生率15%-25%诊断的敏感性约50%第9页/共24页肺栓塞心电图变化ST段抬高第10页/共24页肺栓塞心电图变化ST段压低第11页/共24页肺栓塞心电图变化S波改变：反映QRS终末向量改变的S波异常有单纯SⅠ加深、粗钝、小挫折，文献报道达0.15mv具有诊断意义SV1-V3R-V5R切迹、挫折、粗钝、变宽（50%）结合病情动态观察有助于诊断第12页/共24页肺栓塞心电图变化右束支传导阻滞完全性或不完全性发生率6%-67%常为一过性，也可持续非特异性、非诊断性的第13页/共24页第14页/共24页肺栓塞心电图变化特点一过性和时序性随着肺栓塞引起的血流动力学变化以及病程的进展、治疗的变化，心电图表现出动态变化。就诊时心电图可有一项或多项改变，不能求全注意心电图微小变化和残留变化注意合并情况的心电图反映多次做图，动态观察第15页/共24页肺栓塞心电图变化（发病前心电图）第16页/共24页发病后心电图第17页/共24页溶栓后心电图第18页/共24页心电图的时序性变化①入院前②发病4小时②发病4小时③发病8小时第19页/共24页心电图的时序性变化④病后2天-Ⅰ⑤病后2天-Ⅱ⑥病后4天第20页/共24页心电图的时序性变化⑦病后10天⑧病后19天⑨病后29天第21页/共24页心电图在诊断肺栓塞的局限性Prasad等认为心电图仅是反映了急性肺栓塞患者心电状况Brown等汇总资料分析：虽然心电图改变在肺栓塞中是常见的表现,但单独的心电图对于病情的诊断或排除并无充分的敏感性与特异性《欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和治疗指南》中指出,心室负荷过重的心电图表现可能有助于肺栓塞的诊断；但这种改变通常与严重的肺栓塞相关联,