急性肺栓塞的诊治误区结合

急性肺栓塞的诊治误区结合第1页/共59页肺栓塞(PE)

:是指肺动脉分支完全性或部分性堵塞引起肺循环障碍的一组临床及病理生理综合征。静脉血栓栓塞(VTE)肺栓塞(PE)深静脉血栓(DVT)WaltherA,BottigerBW:Lungenembolie.WienMedWochenschr2008;158:610-4概

述第2页/共59页常见诊治误区不能正确理解各检查手段临床意义未能识别相关危险因素/临床表现缺乏诊断意识，认为PE是少见病不规范抗凝治疗引致不良临床后果没有进行危险分层评估以指导治疗第3页/共59页流行病学据国外统计PE发病率约0.6‰至2.8‰不等美国每年约有60万人新发PE美国住院患者中PE患病率为0.4%法国每年发病率为6.0/10000人我国具体发病率目前不清并非少见病，需引起重视！第4页/共59页急性肺栓塞急性冠脉综合征主动脉夹层三大致死性心血管疾病第5页/共59页特点---“三高一有效”★误诊漏诊率高：可达80%以上，仅7%可及时诊治★再栓塞发生率高：约1/3患者可发生★死亡率高:未治疗的死亡率达25%-30%★但治疗有效：治疗后为2%-8%SteinPD,KayaliF,OlsonRE.Estimatedcasefatalityrateofpulmonaryembollism.AmJCardial2004;93:1197-1199.特点需提高诊断意识！第6页/共59页常见诊治误区不能正确理解各检查手段临床意义未能识别相关危险因素/临床表现缺乏诊断意识，认为PE是少见病不规范抗凝治疗引致不良临床后果没有进行危险分层评估以指导治疗第7页/共59页危险因素抗磷脂抗体综合征LeidenⅤ因子导致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突变抗凝血酶Ⅲ缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏血纤维蛋白原异常ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.2008一、遗传性危险因素第8页/共59页危险因素脊髓损伤较大创伤及外科手术髋或膝关节置换下肢骨折高危低危高龄、肥胖、抽烟卧床>3天或久坐（如乘车或飞机长期旅行）静脉曲张、腹腔镜手术中危膝关节镜手术起搏器、ICD植入及中心静脉置管慢性心脏或呼吸衰竭血栓形成倾向恶性肿瘤及化疗、激素替代治疗妊娠及口服避孕药VTE病史及家族史二、获得性危险因素ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.2008第9页/共59页肺栓塞呼吸困难胸痛咳嗽,咳痰咯血晕厥症状临床表现第10页/共59页症状舒张性心衰非劳力性劳力性呼吸困难可平卧不能平卧非器质性器质性瓣膜性LVEF肺源性心源性收缩性心衰≥45%<45%通气功能不全换气功能不全弥散功能不全精神心理性复合性第11页/共59页症状胸痛心绞痛样疼痛胸膜炎样痛与呼吸和体位有关心绞痛典型疼痛特点第12页/共59页症状咯血咳嗽、咳痰晕厥晕厥可为肺栓塞患者的首发症状，应注意与其他引起晕厥的病因进行鉴别咯血应注意鉴别肺梗死，以及其他相关潜在疾病肺栓塞患者多为干咳；出现咳嗽、咳痰症状的患者应充分评估其潜在心肺疾病，避免肺栓塞的过度诊断第13页/共59页心率增加(>100次/分)呼吸加快(>20次/分)发热常见体征发绀右心衰体征VTE体征体征第14页/共59页可能性评估因此，针对疑诊PE患者的临床可能性评估必不可少；最常用且被充分验证的临床可能性评估工具是Wells评分及Geneva评分；为方便临床工作证的实际应用，2014ESC指南给出了简化版的Wells评分和修订的Geneva评分，且证实具有较高准确性。多中心、前瞻性队列研究，在荷兰7家医院连续纳入807例可疑急性PE患者，根据3个月随访期间经CT确诊的PE发生率，直接比较4种临床可能性评估方法(Wells评分及其简化版，修订Geneva评分及其简化版)及联合D-二聚体检测排除PE的可行性DoumaRA,etal.AnnInternMed2011;154(11):709-718.变量Wells评分修订的Geneva评分原始版%（95%CI）简化版%（95%CI）原始版%（95%CI）简化版%（95%CI）PE可能性低的患者比例72(69-76)62(59-65)69(65-72)71(68-75)PE发生率PE可能性低15(13-18)13(10-16)16(13-19)17(14-20)PE可能性高43(36-49)39(34-44)38(32-44)39(32-45)PE可能性低、D-二聚体正常0.5(0.0-3.0)0.6(0.0-3.1)0.5(0.0-3.0)0.5(0.0-2.9)第15页/共59页Wells评分KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]Wells评分原始版简化版PE或DVT病史1.51心率≥100次/分1.514周内制动或手术1.51咯血11活动性癌症11DVT的症状与体征31肺栓塞较其他的诊断更可能31临床可能性三级评分低0-1N/A中2-6N/A高≥7N/A两级评分PE可能性低0-40-1PE可能性高≥5≥2新增第16页/共59页Geneva评分KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]修订的Geneva评分原始版简化版DVT或PE病史31心率75-94次/分≥95次/分35121个月内手术或骨折21咯血21活动性癌症21单侧下肢疼痛31下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿41年龄>65岁11临床可能性三级评分低0-30-1中4-102-4高≥11≥5两级评分PE可能性低0-50-2PE可能性高≥6≥3新增第17页/共59页常见诊治误区不能正确理解各检查手段临床意义未能识别相关危险因素/临床表现缺乏诊断意识，认为PE是少见病不规范抗凝治疗引致不良临床后果没有进行危险分层评估以指导治疗第18页/共59页辅助检查胸片心电图血气分析D-二聚体CTPA超声心动图肺动脉造影肺通气灌注扫描第19页/共59页PEACS心电图第20页/共59页心电图心电图动态改变心电图肺性P波电轴右偏S1Q3T3顺钟向转位右束支传导阻滞结合临床双刃剑第21页/共59页胸片肺血管减少，肺血分布不均肺动脉高压，右室功能不全征象对全面评价心肺状况和鉴别诊断有重要价值超声直接征象：肺动脉或右室内存在血栓间接征象：右心增大、右室壁局部运动减低、三尖瓣返流增快、室间隔运动异常。高危PE患者,对除外其他心血管疾病（急性心包填塞、急性瓣膜机能障碍、急性心肌梗死等）有重要价值。胸片/超声评价右室功能：RV/LV>0.9或右室收缩功能（TAPSE,RMPI,FAC）2010ASE指南第22页/共59页D-二聚体全血凝集法（SimpliRED检测法）定量酶联免疫吸附法（VidasD-二聚体测定）中度敏感测定法高度敏感测定法D-二聚体测定方法定量乳胶凝集法（Tinaquant检测法）第23页/共59页Guidelinesonthediagnosisandmanagementof

acutepulmonaryembolis.EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315.D-二聚体高度敏感法★敏感性>95%★特异性约40%★可排除低度中度PE诊断中度敏感法★灵敏度85%-90%★低度患病概率可排除★对Wells二分法不太可能者可做排除诊断第24页/共59页D-二聚体(ELISA法)中低度可疑PE患者阴性（<500ug/L）具有排除意义高度可疑或高危患者不主张做此检查，结果如何均无排除意义假阴性：血栓负荷少、形成时间长及CTEPH等假阳性：高龄，肿瘤，感染，炎症，组织坏死等D-二聚体第25页/共59页D-二聚体2014ESC指南提出依据年龄修订D-二聚体的诊断界值（年龄x10ug/L），以提高其对老年患者（>50岁）的诊断特异性KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]D-二聚体诊断可疑PE的特异度随着年龄增加，而逐渐下降，在>80岁的患者中下降至10%左右。近期证据表明在老年人群中采用年龄调整的界值，可改善D-二聚体诊断的准确性。第26页/共59页SchoutenHJ,etal.BMJ.2013;346:f2492.汇总特异度(%)P=0.005P<0.001P<0.001P<0.001对于非临床高可能性、年龄>50岁的患者随着年龄的增加，常规D-二聚体界值(500ug/L)的特异度逐渐下降在不同年龄范围，年龄调整的D-二聚体界值均较常规界值显著增加特异度D-二聚体第27页/共59页特征卧位、停氧、首次动脉血气低氧血症、低碳酸血症、呼碱。

20%患者血气可正常

血气分析20世纪70年代初认为PE肯定有低氧血症，PaO2正常可以排除PEHoellerich研究10％~26％的PEPaO2正常，因此PaO2正常不能除外PECvitanic等:低氧血症敏感性76％，加低碳酸血症则敏感性为93％P(A-a)O2增加敏感性为95％，加上低碳酸血症则敏感性为98％Stein等认为，当单项或联合检测动脉血气分析指标正常，都不能除外PE影响因素血栓大小梗阻程度及时间潜在心肺疾病认识过程第28页/共59页核素扫描/CT/肺动脉造影放射性核素肺通气灌注扫描阴性结果具有排除意义对段以下血栓诊断有意义CTA目前无创诊断PE的首选方法肺动脉内部分或完全充盈缺损。中心肺动脉扩张，远端血管减少或消失。中低度怀疑PE患者阴性可作为排除标准对段以下血栓诊断意义差肺动脉造影术诊断PE金标准(敏感性98%、特异性95%)其他检查难以确诊PE时，及时行肺动脉造影术获得血流动力学资料可同时行局部溶栓治疗第29页/共59页常见诊治误区不能正确理解各检查手段临床意义未能识别相关危险因素/临床表现缺乏诊断意识，认为PE是少见病不规范抗凝治疗引致不良临床后果没有进行危险分层评估以指导治疗第30页/共59页可疑急性PE休克或低血压？是否高危*非高危*低血压：收缩压<90mmHg或15分钟内血压下降≥40mmHg(如非因新发心律不齐、低容量血症或败血症所致)可疑急性PE患者中占5%*基于评估的PE相关院内或30天内死亡率KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]诊疗流程第31页/共59页诊疗流程高危患者第32页/共59页诊疗流程非高危患者第33页/共59页诊治策略危险分层2008ESCGuidelines第34页/共59页根据既往指南，休克和低血压作为判断患者是否高危（基于死亡率）的标准，并以此决定患者的治疗策略。但对于中危患者是否需要溶栓，或是否存在部分中危患者采取溶栓治疗可获得更佳预后并未给出建议。最新2014ESC指南对此则进行细化，以便更好选择治疗方案。肺栓塞严重指数(PESI)和简化的PESI(sPESI)参数PESI(分)sPESI(分)年龄分/岁1(若年龄>80岁)男性10-癌症301慢性心衰101慢性肺病10脉搏≥110次/min201收缩压<100mmHg301呼吸>30次/min20-体温<36℃20-精神状态改变60-动脉血氧饱和度<90%201危险分层Ⅰ级：≤65分30天死亡风险极低(0-1.6%)Ⅱ级：66-85分低死亡风险(1.7%-3.5%)Ⅲ级：86-105分中等死亡风险(3.2%-7.1%)Ⅳ级：106-125分高死亡风险(4.0%-11.4%)Ⅴ级：>125分极高死亡风险(10%-24.5%)0分：30天死亡风险1.0%(95%CI0%-2.1%)≥1分：30天死亡风险10.9%(95%Ci8.5%-13.2%)KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]新增第35页/共59页PESI和sPESI均可有效预测PE患者预后对西班牙门诊患者的衍生队列进行回顾性分析，评估PESI和sPESI对30天死亡率的预测价值。结果显示，PESI和sPESI的敏感度分别为88.5%和96.1%，特异度38.4%和32.9%，阳性预测值10.9%和10.9%，阴性预测值97.5%和99.0%30天死亡率(%)30天死亡率(%)PESI衍生队列(n=10354)sPESI衍生队列(n=995)JiménezD,etal.ArchInternMed.2010;170(15):1383-9.第36页/共59页联合sPESI和生物学检查更有效预测PE患者预后LankeitM,etal.Circulation2011;124(24):2716–2724.在欧洲3个国家12个研究中心，前瞻性连续纳入526例血压正常的急性PE患者，评估高敏肌钙蛋白T(hsTnT)和sPESI对PE患者不良预后的预测价值。主要终点为30天不良事件，包括全因死亡或至少以下一种并发症：(1)需静脉注射儿茶酚胺(除外多巴胺输注≤5ug/kg/min)以维持充分的组织灌注，并预防或治疗心源性休克；(2)气管内插管；(3)心肺复苏。结果显示：“hsTnT≥14pg/ml和sPESI≥1分”敏感度100%，特异度26%，阳性预测值8%，阴性预测值100%第37页/共59页联合影像学检查和生物学检查预测PE患者预后*P=0.107；☆P=0.055；＃P=0.004；※主要终点为死亡或至少有以下一项：a.后续(急诊)溶栓治疗；b.需儿茶酚胺支持血压(除外多巴胺输注≤5ug/kg/min)以维持充分的组织灌注，并预防或治疗心源性休克；c.气管内插管；或d.心肺复苏超声(-)或(+)：分别表示不存在或存在右心室功能障碍；TnT(-)或(+)分别表示肌钙蛋白T<0.04或≥0.04ng/ml连续入选124例确诊PE患者，评估肌钙蛋白T及超声心动图对PE患者院内并发症(主要终点)的影响主要终点※OR(95%CI)BinderL,etal.Circulation.2005;112(11):1573-9.第38页/共59页联合影像学检查和生物学检查预测PE患者预后意大利肺栓塞注册研究是一项前瞻性的研究，纳入1515例血流动力学稳定的PE患者，其中869例同时进行超声心动图和肌钙蛋白检测，评估两种检查对患者预后的影响BecattiniC,etal.Chest2013;144(5):1539-1545.院内死亡或血液动力学临床恶化发生率(%)HR=7.995%CI1.1-59.9p<0.05右心室功能障碍(+)或肌钙蛋白(+)右心室功能障碍(-)同时肌钙蛋白(-)右心室功能障碍(+)合并肌钙蛋白(+)HR=14.295%CI1.9-104.2p<0.01第39页/共59页诊治策略危险分层2014ESCGuidelines早期死亡风险危险参数和评分休克或低血压PESIⅢ-Ⅴ级或sPESI>1分a影像检查显示右心室功能障碍b心脏实验室生物学检查c高危+(+)d+(+)d中危中高危-+均阳性中低危-+1个阳性或均阴性e低危--选择性评估；如评估，均阴性ePESI=肺栓塞严重指数；RV=右心室；sPESI=简化的肺栓塞严重指数aPESIⅢ-Ⅴ级提示30天死亡风险中等至极高；sPESI>1分提示30天死亡风险高b右心室功能障碍的超声心动图标准包括右心室扩张和/或右心室-左心室舒张末期直径比值(大多数研究中报告的界值为0.9或1.0)；右心室壁运动功能减弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上几种。CT造影定义的右心室功能障碍为右心室-左心室舒张末期直径比值(界值0.9或1.0)c心肌损伤标志物(肌钙蛋白Ⅰ或T浓度增加)，或因(右)心室功能障碍导致的心衰(血浆利钠肽浓度增d患者存在低血压或休克时，无需考虑计算PESI(或sPESI)或实验室检查ePESIⅠ-Ⅱ级或sPESI0分的患者，如存在心脏生物学指标升高或影像学检查显示右心室功能障碍，应归为中-低风险。这适用于虽未计算临床严重指数但已经有影像学或生物学结果的情况第40页/共59页PEITHO研究：

评估溶栓治疗在中高危PE患者中的疗效和安全性MeyerG,etal.NEnglJMed.2014;370(15):1402-11.PEITHOsteeringcomittee.AmHeartJ.2012;163(1):33-38.PEITHO研究是一项国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，在13个国家76个中心纳入1005例中高危PE患者，其中506例患者接受替奈普酶+普通肝素治疗，499例患者接受安慰剂+普通肝素治疗，所有患者均随访30天。主要疗效终点：7天内全因死亡或血液动力学失代偿；次要终点：7天内死亡、7天内血液动力学失代偿、7天内复发性症状性PE、30天内死亡和30天内主要不良事件；安全性终点：7天内缺血性或出血性卒中、7天内颅外大出血、30天内严重不良事件。确诊症状性PE无血液动力学异常确诊左心室功能障碍+心肌损伤双盲替奈普酶安慰剂UFH推注UFH输注UFH输注UFH、LMWH或磺达肝癸钠UFH、LMWH或磺达肝癸钠第2天第7天第30天主要终点、次要终点次要终点、严重不良事件第41页/共59页结论1：对于中高危PE患者，溶栓治疗显著降低全因死亡或血液动力学失代偿复合终点。MeyerG,etal.NEnglJMed.2014;370(15):1402-11.结论2：对于中高危PE患者，溶栓治疗显著增加出血和卒中风险。因此，对于血液动力学稳定、合并右心室功能障碍和心脏肌钙蛋白阳性的中高危PE患者，可考虑溶栓治疗，但应格外慎重。第42页/共59页2014年ESCPE指南：合并血液动力学失代偿指征的中高危PE患者应考虑溶栓治疗(Ⅱa,B)KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]推荐类别证据级别无休克或低血糖的PE(中或低危)再灌注治疗中高危PE患者推荐密切监测，以早期发现血液动力学失代偿，及时起始“挽救性”再灌注治疗ⅠB对于合并血液动力学失代偿临床指征的中高危PE患者，应考虑溶栓治疗ⅡaB中高危患者如预期溶栓治疗出血风险高，可考虑肺动脉血栓摘除术*ⅡbC中高危患者如预期溶栓治疗出血风险高，可考虑经皮导管接触性溶栓*ⅡbB急性期治疗推荐*如本院有合适的专业团队及资源第43页/共59页KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]急性PE风险调整的管理策略诊疗流程第44页/共59页常见诊治误区不能正确理解各检查手段临床意义未能识别相关危险因素/临床表现缺乏诊断意识，认为PE是少见病不规范抗凝治疗引致不良临床后果没有进行危险分层评估以指导治疗第45页/共59页抗凝策略抗凝不充分INR调节不合理抗凝时限不足抗凝误区个体化评估出血风险第46页/共59页2014ESC指南推荐新型口服抗凝剂达比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班研究名称RECOVERRECOVERIIEINSTEINDVTEINSTEINPEAMPLIFYHOKUSAIVTE入选人数254425683449483353958230给药方案肝素桥接单药单药肝素桥接长期治疗用药方案一日两次一日一次一日两次一日一次(一次服用两片）EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.AgnelliG,etal.NEnglJMed.2013;369(9):799-808.TheHokusai-VTEInvestigators.NEnglJMed.2013Aug31.[Epubaheadofprint]SchulmanS,etal.NEnglJMed.2009Dec10;361(24):2342-52.FiessingerJN,etal.JAMA.2005;293(6):681-9.第47页/共59页2014ESC指南推荐新型口服抗凝剂SchulmanS,etal.NEnglJMed.2009;361(24):2342-52.SchulmanS,etal.PresentedatAmericanSocietyofHematologyConference;2011.Abstract205.SchulmanS,etal.NEnglJMed2013;368:709-18.EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.EINSTEIN-PEInvestigators.NEnglJMed2012;366:1287-97.AgnelliG,etal.NEnglJMed.2013;368(8):699-708.AgnelliG,etal.NEnglJMed2013;369:799-808.Hokusai-VTEInvestigators.NEnglJMed.2013;369(15):1406-15达比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班研究主要疗效终点(vs

VKA)研究主要疗效终点(vsLMWH/VKA)研究主要疗效终点(vsLMWH/VKA)研究主要疗效终点(vs

VKA)III期RE-COVER非劣效P<0.001EINSTEINDVT非劣效P<0.001AMPLIFY非劣效P<0.001HOKUSAI-VTE非劣效P<0.001RE-COVERⅡ非劣效P<0.0001EINSTEINPE非劣效P=0.003EINSTEINDVT/PE汇总分析非劣效P<0.0001新型口服抗凝药物疗效不劣于传统治疗第48页/共59页2014ESC指南推荐新型口服抗凝剂SchulmanS,etal.NEnglJMed.2009;361(24):2342-52.SchulmanS,etal.PresentedatAmericanSocietyofHematologyConference;2011.Abstract205.SchulmanS,etal.NEnglJMed2013;368:709-18.EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.EINSTEIN-PEInvestigators.NEnglJMed2012;366:1287-97.AgnelliG,etal.NEnglJMed.2013;368(8):699-708.AgnelliG,etal.NEnglJMed2013;369:799-808.Hokusai-VTEInvestigators.NEnglJMed.2013;369(15):1406-15达比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班研究大出血(vs

VKA)研究大出血(vsLMWH/VKA)研究大出血(vsLMWH/VKA)研究大出血(vs

VKA)III期RE-COVER相当HR=0.82(0.45,1.48)EINSTEINDVT相当HR=0.65(0.33,1.30)AMPLIFY显著降低HR=0.31(0.17,0.55)HOKUSAI-VTE相当HR=0.84(0.59,1.21)RE-COVERⅡ相当HR=0.69(0.36,1.32)EINSTEINPE显著降低HR=0.49(0.31,0.79)EINSTEINDVT/PE汇总分析显著降低HR=0.54(0.37,0.79)NOACs:新型口服抗凝药新型口服抗凝药物出血风险与传统治疗相当或显著降低第49页/共59页2014ESC指南推荐新型口服抗凝剂荟萃分析：新型口服抗凝药物

疗效与传统治疗相似，显著降低大出血风险荟萃分析：纳入5项新型口服抗凝药物治疗急性PE的Ⅲ期研究，包括AMPLIFY、EINSTEINPE、HOKUSAI、RECOVERⅠ&II研究，共11539例患者。主要疗效终点为致死或非致死复发性VTE，主要安全性终点为临床相关出血(大出血或临床相关非大出血)新型口服抗凝药物%(n/N)传统治疗%(n/N)OR(95%CI)VTE复发2.4%(136/5764)2.6%(153/5775)0.89(0.70-1.12)临床相关出血*10.2%(415/4062)11.3(461/4064)0.89(0.77-1.03)大出血**0.9%(30/3340)2.3%(77/3307)0.30(0.10-0.95)*包括EINSTEINPE和HOKUSAI研究；**包括EINSTEINPE和AMPLIFY研究第50页/共59页2014ESC指南推荐新型口服抗凝剂延长治疗：新型口服抗凝药物

均较安慰剂显著降低VTE复发风险>80%药物研究VTE复发率(%)HR(95%CI)研究药物安慰剂华法林(目标INR2.5)ACCP9荟萃分析3.6%17%0.12(0.09-0.38)利伐沙班(20mg

qd)EINSTEIN-EXT1.3%7.1%0.18(0.09-0.39)阿哌沙班(5mgbid)AMPLIFY-EXT1.7%8.8%0.20(0.11-0.34)达比加群(150mgbid)RE-SONATE0.4%5.6%0.08(0.02-0.25)KearonC,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e419S-94S.EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.AgnelliG,etal.NEnglJMed2013;368:699-708.SchulmanS,etal.NEnglJMed2013;368:709-18.第51页/共59页2014ESC指南推荐新型口服抗凝剂延长治疗：新型口服抗凝药物

大出血发生率均与安慰剂无显著性差异药物研究大出血发生率(%)研究药物安慰剂结论华法林(目标INR2.5)ACCP9荟萃分析3.6%1.2%显著增加出血利伐沙班(20mg

qd)EINSTEIN-EXT0.7%0均无统计学差异阿哌沙班(5mgbid)AMPLIFY-EXT0.1%0.5%达比加群(150mgbid)RE-SONATE0.3%0KearonC,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e419S-94S.EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.AgnelliG,etal.NEnglJMed2013;368:699-708.SchulmanS,etal.NEnglJMed2013;368:709-18.第52页/共59页2014年ESCPE指南：

新增NOACs用于PE急性期治疗的推荐(Ⅰ,B)KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]推荐类别证据级别无休克或低血糖的PE(中或低危)抗凝：新型口服抗凝药物作为注射抗凝与VKA联合治疗的替代选择，推荐利伐沙班(前3周15mgbid，3周之后20mgqd)抗凝治疗ⅠB作为注射抗凝与VKA联合