急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断

急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断第1页/共44页概述急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症首位。它可发生在任何年龄，以青少年多见，20－30岁年龄组为高峰，约占总数的40％。性别方面，一般男性发病较女性高，男：女＝2：1～3：1。第2页/共44页临床表现70％－80％急性阑尾炎的腹痛表现为早期位置不固定的脐周和上腹部阵发性疼痛，数小时后出现转移性右下腹痛，疼痛呈持续性加重；不同位置及不同病理类型阑尾炎的腹痛亦有差异。第3页/共44页体格检查典型体征：右下腹麦氏点的固定压痛，当阑尾炎加重时可出现腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失。第4页/共44页实验室检查大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中性粒细胞比例增高。约20%-30%的急性阑尾炎缺乏典型的临床表现、体征或实验室检查第5页/共44页解剖成人阑尾是一管状器官，远端为盲管，近端与盲肠交通，一般长5－10CM，起源于盲肠后内侧壁，于回盲瓣下方约3CM。阑尾可位于盲肠后、盲肠下、回肠后、回肠前或盆腔内。这种位置的差异，可以影响阑尾炎病人的临床表现。阑尾壁厚度小于1－2MM，阑尾周围脂肪应表现为均匀。第6页/共44页第7页/共44页第8页/共44页病理基础阑尾的组织结构：粘膜层、粘膜下层、环肌层、纵肌层、浆膜下层和浆膜层。粘膜与粘膜下层含有丰富的淋巴组织，这是阑尾感染常延粘膜下层扩散的原因。阑尾的血供：由阑尾动脉供给。阑尾动脉是一个无侧支的终末动脉，当血运发生障碍时，容易导致阑尾坏死。第9页/共44页病理类型急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿第10页/共44页腹部平片表现阑尾粪石可邦助确诊.盲肠及升结肠扩张积气积液,回盲部周围小肠积气液.结肠旁沟液性密度加宽等可高度提示诊断.右侧腹膜刺激征：右胁高度变短,右腹脂线模糊,脊柱右侧弯,右侧腰大肌模糊第11页/共44页结肠充气,回盲部较明显伴小液平,回肠末端胀气.肋腹高度一致,脊柱不弯,双侧腹脂线显示不佳.应进一步待排阑尾炎可能,一天后手术证实为阑尾炎

第12页/共44页CT表现

直接征象：阑尾增粗（直径》6mm），壁增厚，结石，脓肿或肿块

间接征象：周围脂肪组织内密度增高，条索影，周围间隙内渗液及游离气体第13页/共44页诊断穿孔性阑尾炎的特异性征象：脓肿蜂窝织炎腔外气体粪石增强阑尾壁局部缺损

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病例第15页/共44页第16页/共44页急性阑尾炎第17页/共44页急性化脓性阑尾炎伴周围炎第18页/共44页急性化脓性阑尾炎第19页/共44页急性化脓性阑尾炎伴穿孔第20页/共44页单纯性阑尾炎第21页/共44页鉴别诊断第22页/共44页1.胃十二指肠溃疡穿孔

穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，很似急性阑尾炎的疼痛。病人既往有消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状较明显。CT：膈下游离气体，阑尾未见异常。第23页/共44页ID：8064683，男，70岁，突发中上腹部疼痛5小时，持续性锐痛，后快速扩散至全腹，PE：腹肌紧张，板状腹，全腹压痛及反跳痛明显。手术：回肠距离回盲部30cm处见大小约1X1cm穿孔。第24页/共44页2.妇产科疾病

在育龄期妇女中应特别注意。

宫外孕破裂:临床一般有阴道出血、停经史、腹痛；HCG(+),较正常孕周的值低。阴道后穹窿穿刺出不凝血。CT典型表现：完整孕囊，附件区不规则，并显著强化。第25页/共44页女，34，id：6606769，停经39天，下腹痛伴肛门坠胀20+小时。尿HCG阳性。阴道后穹窿穿刺穿出不凝血。第26页/共44页

卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与宫外孕相似，但病情较轻，卵巢囊肿蒂扭转有明显腹痛和腹部肿块，HCG(-),CT表现为囊性密度影，囊壁轻度强化，囊液不强化第27页/共44页id：8700488，女，20岁，持续性下腹痛1+天，HCG(-),手术+病检：右卵巢黄体囊肿伴出血。第28页/共44页急性输卵管炎和急性盆腔炎，常有脓性白带和盆腔的对称性压痛，阴道后穹窿穿刺可获脓液，涂片检查可见革兰氏阴性双球菌。

右侧输卵管囊肿，双侧输卵管积脓，慢性盆腔炎，盆腔粘连第29页/共44页3.输尿管结石主要症状为突发协腹部绞痛并向会阴部放射，可伴血尿继发感染时白细胞可增高，但会出现膀胱刺激症状，第30页/共44页第31页/共44页第32页/共44页4.结肠肿瘤：一般病史较长，临床有腹部肿块、便血、腹泻或顽固性便秘，也可以有脓血便与黏液样便。CT表现为肠腔内不规则软组织肿块影，显著强化，周围脂肪间隙存在。第33页/共44页（回盲部）溃疡型中分化管状腺癌，浸润浆膜外第34页/共44页（回盲部）弥漫性大B细胞淋巴瘤，浸润浆膜外第35页/共44页5.急性肠系膜淋巴结炎

儿童急性阑尾炎常需与之鉴别，病儿多有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定，并可随体位变更。

第36页/共44页6.其他

右侧肺炎、胸膜炎急性胃肠炎胆道系统感染性疾病回盲部结核和慢性炎性肠病，美克耳（Meckel）憩室炎等第37页/共44页图1：升结肠及回肠末段肠壁明显增厚、分层（白箭），升结肠肠壁强化呈“双晕征”图2回肠末段肠壁增厚，肠壁强化分为3层（白箭），近段肠管内积液图3多段回肠肠壁增厚、强化（白箭）图4回肠末段肠壁增厚，以系膜侧肠壁增厚明显（白箭）图5回肠末段及盲肠肠壁增厚（白箭），病变呈跳跃性图6回肠肠壁增厚，系膜血管明显增多，呈“梳状”（白箭），系膜区多发肿大淋巴结（白箭头）第38页/共44页女，42岁，恶心呕吐腹胀月余伴消瘦；系统性红斑狼疮所致缺血性肠炎：肠壁的环形均匀性增厚第39页/共44页肠壁增厚，结肠袋襞显影不良，以及结肠周围脂肪束条状改变第40页/共44页慢性溃疡性结肠炎：左图，增厚的直肠壁表现为脂肪晕征，可见明显的直肠周围脂肪；右图，内环为粘膜层，外环为固有肌层，中间层为水肿的粘膜下层第41页/共44页id：8224161，女，20岁，腹痛、大便带血2月。升结肠、横结肠肝曲管壁明显不均匀增厚，管腔狭窄，增强扫描明